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病历书写规范武安市一人民医院武安市一人民医院 医务科医务科 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院v什么是病历？什么是病历？v病历重要，重要在哪？病历重要，重要在哪？v详解病历书写规范详解病历书写规范 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历病历是指医务人员在诊疗工作中形是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。院病历。（卫生部颁布新的卫生部颁布新的病历书病历书写基本规范写基本规范第一条第一条 ）释义：释义：该条款为病历的定义，明确界定该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、前提及哪些资料了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。属于病历的范畴。医疗机构管理条医疗机构管理条例实施细则例实施细则第五十三条明确指出：第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。于三十年。释义：释义：解读这些条款，隐含的意义是：解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中形成的文医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。期可长达三十年之久。换言之，医务换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。年之久的法律文书。病历病历既是医院管理、医疗质量和业务水既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。医疗保险赔付参考的主要依据。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历书写的重要性 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题特别重视相关的法律问题。病历书写的重要性 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历要病历要落实书写者的责任、反映患者落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。近几年，我连续性、相关证据的收集等等。近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。料。典型案例：典型案例：医院涂改病历被判赔医院涂改病历被判赔247247万万20082008年年0909月月0303日日 北京晚报北京晚报 彤彤因彤彤因“先心、法络氏四联症先心、法络氏四联症”，于，于20012001年年5 5月入住宝鸡市中心医院，月入住宝鸡市中心医院，行行“体外体外循环下法四矫治术循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出半个月后，彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。法院认为，由于医院违反规定涂改、增法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病历，提供的部分病历材料不是原件，双添病历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责任，赔偿彤彤能的败诉责任，赔偿彤彤247247万余元。万余元。典型案例：典型案例：丢失患者病历丢失患者病历 医院被判赔近医院被判赔近1515万元万元20082008年年0303月月2020日日 北京晚报北京晚报 患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于于20052005年年7 7月入住山东省某医院，行主动脉月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。临邑县人民法院认为，医院未能向法庭临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿，赔偿患者家属失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20145216.20元。元。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 注意！注意！患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。录单、病理资料、护理记录等。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。刻苦练习，认真地写好病历。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历究竟该如何书写？病历究竟该如何书写？有何规范要求？有何规范要求？武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院住院病历环节质量与时限基本要求住院病历环节质量与时限基本要求 武安市第一人民医院武安市第一人民医院主要内容：主要内容：1.1.病案首页病案首页2.2.入院记录入院记录3.3.病程记录病程记录4.4.上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录5.5.上级医师日常查房记录要求上级医师日常查房记录要求6.6.手术科室相关记录（含内科介入诊疗）手术科室相关记录（含内科介入诊疗）7.7.辅助检查辅助检查 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 8.8.医嘱单的基本要求医嘱单的基本要求9.9.知情同意书或谈话记录知情同意书或谈话记录10.10.出院记录出院记录11.11.讨论记录讨论记录12.12.住院病历的其它记录应在规定的时间内住院病历的其它记录应在规定的时间内完成完成13.13.麻醉科相关记录麻醉科相关记录 武安市第一人民医院武安市第一人民医院1.病案首病案首页页 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 1.病案首页 武安市第一人民医院武安市第一人民医院1 11 1 准确地填写首页各个项目，对个人信息准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实，不能空项、漏项。要核实，不能空项、漏项。1 12 2 手术手术、操作、操作信息信息应准确、完整应准确、完整填写：指填写：指手术科室，做了手术的病历手术科室，做了手术的病历应应填写手术信息。填写手术信息。各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。1 13 3 应有科主任签字。应有科主任签字。1 14 4抢救：指对具有生命危险（生命体征不抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，平稳）患者的抢救，武安市第一人民医院武安市第一人民医院每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救起始时间和抢救经过）。1 15 5 抢救成功次数：抢救后病情稳定抢救成功次数：抢救后病情稳定2424小小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。患者临终前的救治不作抢救计算。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院入院入院2424小时小时内由住院医师完成入院记录。内由住院医师完成入院记录。如患者入院如患者入院2424小时内转科，由首诊科室小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科室医师应在患者转入室医师应在患者转入2424小时内完成转入记录。小时内完成转入记录。入院记录入院记录 时限要求时限要求 武安市第一人民医院武安市第一人民医院内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯况、民族、籍贯(须写明省、市或县别须写明省、市或县别)、部职、部职别别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址地址(含邮编和电话号码含邮编和电话号码)、入院、入院时间时间、病史采、病史采取取时间时间、病历完成、病历完成时间时间、病史叙述者。对病史、病史叙述者。对病史可靠程度可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。有怀疑时应在现病史中记录原因。入院记录入院记录 一般项目填写齐全一般项目填写齐全 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 主诉是指促使患者就诊的主要症状主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续时间，一般应注明症状出现时的状态及持续时间，一般应注明症状出现时的状态(缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间歇性歇性)。无症状者，应注明入院的主要原因或目的。无症状者，应注明入院的主要原因或目的。通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无确无症状者例外症状者例外)。入院记录入院记录主诉主诉 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗手术、化疗)者者可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。入院记录入院记录主诉主诉 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录主诉主诉主诉语言应简明扼要，一般以不超过主诉语言应简明扼要，一般以不超过2020字为宜。主诉通常应能导出主要诊断字为宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断或第一诊断)。右上颌牙龈包块伴疼痛右上颌牙龈包块伴疼痛8 8天天腹痛待查腹痛待查 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录现病史现病史 现病史是病史主体部分，要围绕现病史是病史主体部分，要围绕主诉进行描写，主要内容包括：主诉进行描写，主要内容包括：起病情况：起病情况：患病时间患病时间(从起病到就诊从起病到就诊或入院时间或入院时间)、发病急缓、前驱症状、发病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因可能的病因和诱因(与本次发病有关的与本次发病有关的病因如：外伤、中毒、感染；诱因如：病因如：外伤、中毒、感染；诱因如：气候变化、环境改变、情绪、起居饮气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等食失调等)武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录现病史现病史主要症状的特点：主要症状的特点：包括主要症状出现包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。解或加剧的因素。病情的发展和演变：病情的发展和演变：患病过程中主要患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。症状的变化或新症状的出现。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史现病史伴随病状：伴随病状：记录伴随症状，描述伴随记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状与主要症状之间的相互关系。鉴别：鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性或记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等阴性资料等 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史现病史诊治经过：诊治经过：一般格式为何时、何地一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前，在院内、外录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号需加引号(“”)以示区别。以示区别。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史现病史一般情况：一般情况：简要记录患者发病后的简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。重等情况。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 既往史既往史指患者过去的健康和疾病情况。内指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。输血史、食物或药物过敏史等。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：记录出生地及长期居留地，个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。放射性物质接触史，有无冶游史。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末、间隔天数、末次月经时间次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、痛经，月经量、痛经及生育等情况。及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 体格检查体格检查 体格检查体格检查是医师运用自已的感官和是医师运用自已的感官和借助于传统或简便的检查工具，对病人借助于传统或简便的检查工具，对病人进行全面、有序、系统、重点、规范和进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查，来客观了解和评估病正确地体格检查，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查，即人身体状况的一系列最基本的检查，即视、触、叩、听。视、触、叩、听。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 专科检查专科检查 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情况在况在“体格检查体格检查”中可略写，但要注明中可略写，但要注明“见见专科情况专科情况”字样字样(如腹部见专科情况如腹部见专科情况)。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 辅助检查辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，包应分类按检查时间顺序记录检查结果，包括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日期，及患者入院后期，及患者入院后2424小时内应完成的检查结小时内应完成的检查结果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室检查检查(如在门诊接诊或急诊已查，须有报告如在门诊接诊或急诊已查，须有报告单单)。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 辅助检查辅助检查如果在其他医疗机构所作的检查，应如果在其他医疗机构所作的检查，应注明该医疗机构名称及检查日期。注明该医疗机构名称及检查日期。入院记录入院记录-初步诊断及医师签名初步诊断及医师签名初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前，对待查病例应列出可能性较大病排列在前，对待查病例应列出可能性较大的诊断。的诊断。武安市第一人民医院武安市第一人民医院入院记录入院记录-初步诊断及医师签名初步诊断及医师签名书写入院记录的医师签名应在初步诊断书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面，应有医师的手写签名；如为实习的下面，应有医师的手写签名；如为实习医师书写的入院记录，应由住院医师审修，医师书写的入院记录，应由住院医师审修，并在实习医师名字左侧斜杠前签名，并在实习医师名字左侧斜杠前签名，武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 再次或多次入院记录再次或多次入院记录 患者因患同一种疾病（旧病复发）再患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时，应书写再次或多次入住同一医疗机构时，应书写再次或多次入院记录。再次或多次入院记录次或多次入院记录。再次或多次入院记录书写格式、内容及要求详见河北省住院书写格式、内容及要求详见河北省住院病历书写规范细则。病历书写规范细则。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 2424小时内入出院记录小时内入出院记录患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签名及主治医师审签等。不再写入院记录。名及主治医师审签等。不再写入院记录。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡，可以写小时死亡，可以写2424小时小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢抢救经过救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，另页记录原始抢救记录及死亡讨论。另页记录原始抢救记录及死亡讨论。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。不再写入院记录。不再写入院记录。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录首次病程记录的本质是首次病程记录的本质是接诊医师接诊医师对患者对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，对患者病情提出的初析、归纳和整理后，对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案。步的、意向性的诊疗方案。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划六部据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划六部分。分。首程应在首程应在8 8小时内小时内书写完毕并打印审签书写完毕并打印审签首程是首程是规范规范的重点内容！的重点内容！武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度慨括，突出重体征及辅助检查结果，应高度慨括，突出重点。点。初步诊断：对上述资料综合分析后提出最初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考虑的疾病诊断。床首先初步考虑的疾病诊断。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录诊断依据及鉴别诊断：对诊断明确的分诊断依据及鉴别诊断：对诊断明确的分别按病史、症状、体征、辅助检查进行别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的证诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的证据；对诊断不明确的要作拟诊讨论，列据；对诊断不明确的要作拟诊讨论，列出拟诊依据及主要的鉴别诊断出拟诊依据及主要的鉴别诊断(应提出应提出3-3-5 5个病种进行鉴别讨论个病种进行鉴别讨论)。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录诊疗计划：根据病人入院时情况所采取诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查；诊疗计划应有具体断所须进行的检查；诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。内容，便于操作执行。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录日常病程是对患者住院期间诊疗全过程日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性、连续性的客观记录，其重点是患经常性、连续性的客观记录，其重点是患者住院期间病情的变化。者住院期间病情的变化。日常病程的质量体现出医疗水平。其内日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真实，记录要及时，要有分析判断。容要真实，记录要及时，要有分析判断。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见本科各级医师的查房意见对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，均应在病程录中记录并充分说明理由。均应在病程录中记录并充分说明理由。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。的效果以及所出现的不良反应。记录各种诊疗操作的详细经过。记录各种诊疗操作的详细经过。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录应及时记录病情变化：记录患者症状，体应及时记录病情变化：记录患者症状，体征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、睡眠、大小便等。睡眠、大小便等。记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由；更及其理由；武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录对各项实验室检查及器件检查结果需加以对各项实验室检查及器件检查结果需加以分析、判断和评价；分析、判断和评价；与患者家属谈话、沟通记录。与患者家属谈话、沟通记录。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录例：例：诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合状况状况饮食好，精神状态好，两便正常饮食好，精神状态好，两便正常大量复制、粘贴大量复制、粘贴 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记书写时限日常病程记书写时限1.1.对病情危重患者每天至少记录一次病程记录，对病情危重患者每天至少记录一次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。2.2.对病重患者且病情稳定者至少对病重患者且病情稳定者至少2 2天记录一次病天记录一次病程记录。程记录。3.3.对普通患者且病情稳定的，至少对普通患者且病情稳定的，至少3 3天记录一天记录一次病程记录。次病程记录。4.4.新入院患者应有连续新入院患者应有连续3 3天的病程记录。天的病程记录。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 上级医师首次查房上级医师首次查房的本质是对患者诊疗的本质是对患者诊疗方案的审核和修订，直接决定患者诊疗方向方案的审核和修订，直接决定患者诊疗方向的正确与否，更是三级检诊和临床教学的重的正确与否，更是三级检诊和临床教学的重要环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接要环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现上级医师的医疗水平。体现上级医师的医疗水平。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 对新入院的危重患者，入院对新入院的危重患者，入院2424小时内应小时内应有上级医师查房记录。有上级医师查房记录。主治医师首次查房记录，应当于患者入主治医师首次查房记录，应当于患者入院院4848小时内完成。如果科室暂时无主治医师时，小时内完成。如果科室暂时无主治医师时，副高以上职称医师应代替主治医师首次查房。副高以上职称医师应代替主治医师首次查房。查房内容包括：查房医师的姓名、专业技术职查房内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、详细记录上级医师补充的病史和体征、诊务、详细记录上级医师补充的病史和体征、诊断名称、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划断名称、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。等。病程记录病程记录 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 科主任或副高以上职称医师首次查科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院房记录，应当于患者入院7272小时内完成。小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。务、对病情的分析和诊疗意见等。武安市第一人民医院武安市第一人民医院病程记录病程记录 上级医师日常查房记录上级医师日常查房记录上级医师日常查房上级医师日常查房目的在于了解患者病目的在于了解患者病情的变化，便于及时采取干预措施，确保情的变化，便于及时采取干预措施，确保患者的诊疗不发生方向性的偏差。患者的诊疗不发生方向性的偏差。武安市第一人民医院武安市第一人民医院病程记录病程记录 上级医师日常查房记录上级医师日常查房记录 病危患者上级医师应每天查房，病重病病危患者上级医师应每天查房，病重病人至少每三天查一次，病情稳定病人至少每人至少每三天查一次，病情稳定病人至少每五天必须有上级医师查房记录。五天必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人人必须有科主任或副主任医师以上人员的查必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。房记录。武安市第一人民医院武安市第一人民医院病程记录病程记录 手术科室相关记录（含内科手术科室相关记录（含内科接入诊疗）接入诊疗）1 1.术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录。录。2.2.术前一天病程记录。术前一天病程记录。3.3.术前小结：病人住院期间在施行手术前，术前小结：病人住院期间在施行手术前，无论手术级别高低，均应作术前小结。无论手术级别高低，均应作术前小结。武安市第一人民医院武安市第一人民医院4 4.术前讨论：二级及二级以上的择期手术术前讨论：二级及二级以上的择期手术均要进行术前讨论，应在手术医嘱下达之均要进行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。前完成。5.5.手术记录：凡病人住院期间施行手术的，手术记录：凡病人住院期间施行手术的，无论手术大小、手术级别高低，均应书写无论手术大小、手术级别高低，均应书写手术记录，并于术后手术记录，并于术后2424小时内完成（危重小时内完成（危重患者即时完成）。患者即时完成）。6.6.术后首次病程记录要在术后即时完成。术后首次病程记录要在术后即时完成。病程记录病程记录 手术科室相关记录（含内科手术科室相关记录（含内科接入诊疗）接入诊疗）武安市第一人民医院武安市第一人民医院7.7.术后连续记录三天病程记录，此三天内要术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或上级医师的查房记录。有手术者或上级医师的查房记录。8.8.术前应完成手术风险评估，并填写手术术前应完成手术风险评估，并填写手术风险评估表。风险评估表。病程记录病程记录 手术科室相关记录（含内科手术科室相关记录（含内科接入诊疗）接入诊疗）武安市第一人民医院武安市第一人民医院辅助检查辅助检查1 1.住院住院48 48 小时以上要有血尿常规化验结小时以上要有血尿常规化验结果。果。2.2.输血前要求有肝功能、丙肝抗体、梅毒输血前要求有肝功能、丙肝抗体、梅毒抗体、抗体、HIVHIV等相关检查。等相关检查。3.3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后收到报告后48 48 小时有分析记录小时有分析记录 武安市第一人民医院武安市第一人民医院辅助检查辅助检查4 4.对属医院规定的检验对属医院规定的检验“危急值报告危急值报告”结结果，收到后有分析记录。果，收到后有分析记录。5.5.应有住院期间对诊断、治疗有重要价值应有住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告并归入病历保存。的辅助检查报告并归入病历保存。武安市第一人民医院武安市第一人民医院医嘱单医嘱单1.1.字迹清晰、无错别字，不允许有任何涂字迹清晰、无错别字，不允许有任何涂改。改。2.2.医嘱执行与停止均须有签名及时间，要医嘱执行与停止均须有签名及时间，要能辨认。能辨认。3.3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。当具体到分钟。武安市第一人民医院武安市第一人民医院知情同意书和谈话记录知情同意书和谈话记录1.1.手术同意书应在手术医嘱下达之日完成手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署。双方签署。2 2.特殊检查、治疗及病情变化知情同意书特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）应有患者或创检查、操作及重大治疗等）应有患者或家属及医师签字。家属及医师签字。武安市第一人民医院武安市第一人民医院知情同意书和谈话记录知情同意书和谈话记录3 3.使用自费或贵重药品、材料（包括医用使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，应有患者签字、医项目时的知情同意书，应有患者签字、医师签字。师签字。4.4.死亡病历中应有家属是否同意尸检的意死亡病历中应有家属是否同意尸检的意见及签字记录。见及签字记录。武安市第一人民医院武安市第一人民医院出院记录出院记录1.1.内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2.2.出院记录应当在患者出院前出院记录应当在患者出院前2424小时内完成，小时内完成，若或因患方原因当日出院、紧急出院时应在出若或因患方原因当日出院、紧急出院时应在出院后院后2424小时内完成，患者死亡的应在死亡后小时内完成，患者死亡的应在死亡后2424小时内完成，包括患者主管医师（主治医师）小时内完成，包括患者主管医师（主治医师）签字。签字。武安市第一人民医院武安市第一人民医院出院记录出院记录出院记录应概括住院期间患者疾病转归出院记录应概括住院期间患者疾病转归经过。经过。在归纳在归纳“诊疗经过诊疗经过”时应概述入院时主时应概述入院时主要情况。要情况。在记录在记录“出院情况出院情况”中应有入院时主要中应有入院时主要症状和体征变化程度的记录。症状和体征变化程度的记录。出院医嘱中主要用药应写明用法。出院医嘱中主要用药应写明用法。武安市第一人民医院武安市第一人民医院出院记录出院记录手术病人出院记录应有手术病人的术后伤口手术病人出院记录应有手术病人的术后伤口情况、有无引流物、拆线与否、术后病理报情况、有无引流物、拆线与否、术后病理报告以及需要向病人家属交待的内容记录。告以及需要向病人家属交待的内容记录。出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断的出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断的选择应遵照选择应遵照“对就诊者健康危害最大、花费对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长医疗精力最多、住院时间最长”的原则。的原则。武安市第一人民医院武安市第一人民医院讨论记录讨论记录疑难病例讨论疑难病例讨论 对确诊困难或疗效不确切的病例应对确诊困难或疗效不确切的病例应进行疑难病例讨论，讨论记录应在讨论进行疑难病例讨论，讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后归入病历。确认后归入病历。武安市第一人民医院武安市第一人民医院讨论记录讨论记录死亡病例讨论死亡病例讨论 所有死亡病例均须进行死亡病例讨所有死亡病例均须进行死亡病例讨论。一般死亡病例，应在患者死亡一周论。一般死亡病例，应在患者死亡一周内进行病例讨论，要有完整的讨论记录，内进行病例讨论，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后归入病历。师签字确认后归入病历。武安市第一人民医院武安市第一人民医院其他记录的书写时限其他记录的书写时限交接班记录交接班记录本科室内本科室内经管医师发生变更经管医师发生变更交接时，应交接时，应在交班前由交班医师完成交班记录，接在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后班记录应由接班医师于接班后2424小时内小时内完成。完成。武安市第一人民医院武安市第一人民医院其他记录的书写时限其他记录的书写时限转科记录转科记录 由转出科室医师在患者转出科室前由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后者转入后2424小时内完成。（转入小时内完成。（转入ICUICU的的患者若仍归原科室医师管理，则不视为患者若仍归原科室医师管理，则不视为转科，无须书写转科记录，应在病程记转科，无须书写转科