胸部创伤专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸部创伤专题知识讲座,胸部创伤专题知识讲座,第1页,概 述,胸部创伤不论平时或战时都有其主要性。胸部所占体积大，目标显著，轻易受伤。更主要是胸内含有呼吸跟循环两大器官脏器，创伤后轻易发生呼吸和循环功效障碍。胸部伤占有特殊主要地位。其比较发生率即使仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位。,胸部创伤专题知识讲座,第2页,常合并颅脑、四肢以及腹部损伤,占总伤员,10%-25%,，发生率为全身损伤第,3,位,是一个严重创伤，常造成呼吸循环障碍,占创伤死亡原因第一位,概述,胸部创伤专题知识讲座,第3页,概述,胸部伤分类,依据损伤是否穿破胸壁全层造成胸膜腔或纵隔与外界相通分为闭合性胸部损伤和开放性胸部损伤两类。,胸部创伤专题知识讲座,第4页,概述,闭合性胸部损伤多因暴力挤压、高速撞击或钝器损伤所致，特点：,和平时代多见,壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通,经常为复合伤,胸部创伤专题知识讲座,第5页,概述,开放性胸部损伤多因锐器或活器等穿破全层胸壁所致，特点：,战争时多见，和平时代多见于打架斗殴,胸膜腔与外界相通,伤势与伤道直接相关,经常引发是开放性血气胸或心脏损伤,胸部创伤专题知识讲座,第6页,概述,胸部损伤不论是否穿破膈肌，都可能同时损伤腹部脏器，咱们把胸部损伤穿破膈肌，造成腹部脏器损伤称为胸腹联合伤；而胸腹部同时受伤，但膈肌完整，这类损伤称为合并伤。,胸部创伤专题知识讲座,第7页,胸部创伤专题知识讲座,第8页,病理生理改变,胸部创伤所引发病理生理改变与以下原因相关,：,一、疼痛：疼痛造成病人呼吸幅度减弱，引发限制性通气功效障碍；疼痛造成病人不能有效咳嗽，引发痰潴留，呼吸道阻塞、肺部感染。,胸部创伤专题知识讲座,第9页,病理生理改变,二、胸壁稳定性破坏：胸壁缺损、肋骨骨折和胸骨骨折等，除引发疼痛限制呼吸动度外，还使胸廓运动对称性和协调性破坏，也造成限制性通气功效障碍。,胸部创伤专题知识讲座,第10页,（,1,）吸气时 （,2,）呼气时,胸 壁 软 化,胸部创伤专题知识讲座,第11页,多根多处肋骨骨折,胸壁软化,连枷胸,反常呼吸,吸气时,呼气时,胸部创伤专题知识讲座,第12页,病理生理改变,三、,失血,：损伤后出血首先可使血容量降低，心排出量降低，严重时造成失血性休克，另首先可引发胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫。,胸部创伤专题知识讲座,第13页,病理生理改变,四、肺与纵隔受压：胸膜腔有积血或积气时造成肺,萎陷,和纵隔向对侧移位，并造成对侧肺亦受压迫，造成限制性通气障碍及通气血流比失调。,胸部创伤专题知识讲座,第14页,病理生理改变,五、纵隔摆动和心脏压塞：纵隔摆动心脏大血管受压和扭曲，回心血量降低。纵隔气肿和出血引发心脏和大血管受压（心包外心脏压塞）；而心包内积血则引发急性心包填塞（心包内心脏压塞），可使心脏舒缩功效受限，回心血量锐减。,胸部创伤专题知识讲座,第15页,病理生理改变,六、,胸腔负压受损：肋骨举落运动和膈肌升降运动使胸腔内负压（同时腹腔内正压）产生周期性增减改变，既是呼吸动力起源（肺脏,“,风箱,”,），又促进静脉回心血流（第二心脏）。所以胸腔负压受损不但造成肺受压萎陷，还造成回心血量降低,。,胸部创伤专题知识讲座,第16页,肺受压,缺 氧,纵隔摆动,回心血流降低,(,严重呼吸循环功效障碍,),胸部创伤专题知识讲座,第17页,反常呼吸运动后果,通气弥散功效障碍,纵隔摆动,回心血流降低,(,呼吸和循环功效紊乱,),胸部创伤专题知识讲座,第18页,病理生理改变,七、,肺损伤,：肺损伤后可引发气胸、血胸和血容量降低，肺毛细血管通透性增高，肺间质水肿及肺泡渗出造成通气和换气功效障碍，通气血流比失调，甚至造成,ARDS,。,胸部创伤专题知识讲座,第19页,病理生理改变,八、,气道阻塞,：创伤后呼吸道和肺出血或有误吸，可致气道阻塞。因为神经反射作用引发支气管痉挛和分泌物增加，以及肺损伤、缺氧所致毛细血管通透性增加，渗出液进入肺泡和间质，加之病人因为疼痛不能有效咳嗽，所以引发下呼吸道梗阻、肺不张、继之发生感染，严重时造成,ARDS,。,胸部创伤专题知识讲座,第20页,病理生理改变,九、,膈肌功效与膈肌破裂,：首先影响呼吸功效，另首先，当膈肌裂口较大时，腹内脏器可疝入胸腔，造成对肺和纵隔压迫，引发呼吸和循环功效障碍。,胸部创伤专题知识讲座,第21页,总而言之，因为肺、心脏和大血管均位于胸膜腔，所以胸部伤病理和病理生理改变特点，主要是呼吸和循环功效紊乱，甚至可造成急性呼吸衰竭和失血性休克而死亡,胸部创伤专题知识讲座,第22页,临床表现,胸痛,呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血,休克,胸部创伤专题知识讲座,第23页,临床体征,看 皮肤青紫、血肿、胸廓变形、反常呼吸,触 皮下气肿、骨摩擦音、胸廓,挤压征阳性、双侧语颤不对称、气管移位,叩 出现鼓音或浊音,听 呼吸音不对称、出现罗音,合并休克时能够休克对应体征,胸部创伤专题知识讲座,第24页,救治标准,胸部伤救治标准在于及早纠正呼吸和循环功效紊乱,：,恢复胸壁完整性和呼吸运动功效,保持呼吸道通畅,补充血容量和止血,预防感染,解除胸膜腔和心包腔内压力,适时进行开胸手术,。,胸部创伤专题知识讲座,第25页,救治标准,有些人归纳为,VIPCO,程序,即,V,（,Ventilation,）指保持呼吸道通畅、通气和给氧,I,（,Infusion,）指输血、补液扩容以防治休克,P,（,Pulsation,）指监护心脏搏动，维护心泵功效以及进行心肺复苏,C,（,Control,）指控制出血,O,（,Operation,）指开胸手术。,胸部创伤专题知识讲座,第26页,救治标准,需紧急开胸手术情况,胸腔进行性出血,心脏大血管损伤,严重肺裂伤、气管损伤,食管损伤,胸腹联合伤,胸壁大块缺损,胸内存有较大异物,胸部创伤专题知识讲座,第27页,救治标准,需要紧急处理而不允许进行更多检验（包含,X,线胸片）伤情包含：,呼吸道阻塞,浮动胸壁反常呼吸运动,开放性气胸,张力性气胸,大出血,急性心包填塞,胸部创伤专题知识讲座,第28页,肋骨骨折,肋骨骨折在胸部伤中约占,61,90,是最为常见胸部损伤。多与外伤性血气胸、肺损伤等其它损伤合并发生，肋骨骨折多发生在,第,4,7,肋,。,胸部创伤专题知识讲座,第29页,胸部闭合伤时骨折类型,1,在着力点处,2,胸腔受前后压力压迫时,3,受到来自侧方力压迫时,4,受左右交织压力压迫时,胸部创伤专题知识讲座,第30页,疼痛,压痛,呼吸和咳嗽反射,肺部合并症,单纯肋骨骨折,胸部创伤专题知识讲座,第31页,肋骨骨折,多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动：吸气时，胸腔负压增加，软化胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化胸壁向外凸出。咱们把这种胸廓称为连枷胸。,胸部创伤专题知识讲座,第32页,多根多处肋骨骨折,胸壁软化,连枷胸,反常呼吸,吸气时,呼气时,胸部创伤专题知识讲座,第33页,（,1,）吸气时 （,2,）呼气时,胸 壁 软 化,胸部创伤专题知识讲座,第34页,肋骨骨折,反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右往返移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环障碍。同时影响肺通气，假如又伴有肺损伤所致局部肺间质肺泡水肿，影响氧弥散，将同时发生循环呼吸障碍,胸部创伤专题知识讲座,第35页,反常呼吸运动后果,通气和弥散功效障碍,纵隔摆动,回心血流降低,(,呼吸和循环功效紊乱,),胸部创伤专题知识讲座,第36页,肋骨骨折诊疗,主要依据受伤史、临床表现和,X,线胸片检验。,外伤史,局部压痛,胸廓挤压试验阳性,骨摩擦感,和肋骨异常动度,胸部,X,线检验，能同时发觉血气胸存在,同时须注意迟发性血气胸、胸腹腔脏器损伤以及其它部位颅脑骨盆四肢损伤诊疗,。,胸部创伤专题知识讲座,第37页,肺挫伤，伴肋骨骨折。胸片示右下肺内侧部肺出血，形成球形肺实变，轮廓含糊，右侧第,5,、,6,肋骨骨折,胸部创伤专题知识讲座,第38页,肋骨骨折治,疗,肋骨骨折治疗标准是：,止痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和预防肺部感染,。,胸部创伤专题知识讲座,第39页,肋骨骨折治疗,单纯性单根肋骨骨折治疗,多不需住院，但需门诊留观，可给予口服止痛、抗生素即可，但需注意迟发性血胸发生。,胸部创伤专题知识讲座,第40页,肋骨骨折治疗,肋骨骨折合并其它损伤治疗,如血气胸、胸腔腹腔脏器损伤，须作响应处理，行闭式引流或开胸手术。,胸部创伤专题知识讲座,第41页,肋骨骨折治疗,开放性肋骨骨折治疗,尽早清创，如破入胸腔，须行闭式引流。,胸部创伤专题知识讲座,第42页,肋骨骨折治疗,多根多处肋骨骨折 除了上述标准以外，尤其注意,尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功效紊乱和防治休克,。,胸部创伤专题知识讲座,第43页,肋骨骨折治疗,当胸壁软化范围小或位于背部时，可采取局部夹垫加压包扎,当胸壁软化范围大、反常呼吸显著连枷胸病人，须紧急处理，先给予胸带加压包扎，必要时进行肋骨牵引固定。需行开胸手术病人，可同时对肋骨骨折进行内固定,对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭病人，应及时进行呼吸机正压通气，在改进缺氧、利于排痰同时，呼吸机正压通气相当于给软化胸壁一个内固定作用。,胸部创伤专题知识讲座,第44页,肋骨骨折胶布固定法,胸部创伤专题知识讲座,第45页,胸壁外固定肋骨牵引架,胸部创伤专题知识讲座,第46页,创伤性气胸,胸膜腔内积气称为,气胸,。,气体起源：,外界空气,肺,气管及支气管,食管及胃,胸部创伤专题知识讲座,第47页,气体进入胸腔和纵隔路径,胸部创伤专题知识讲座,第48页,创伤性气胸,依据,空气通道状态以及胸膜腔压力改变,，气胸分为,闭合性、张力性和开放性气胸三类,。游离胸膜腔内气体普通是位于不一样体位时胸腔上部，但胸膜腔因炎症等原因发生粘连，胸腔积气会局限于某个区域，出现不足气胸。,胸部创伤专题知识讲座,第49页,一、闭合性气胸,气胸多起源于钝性伤所致肺破裂，,也可因为细小胸腔穿透伤引发肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。,胸部创伤专题知识讲座,第50页,闭合性气胸,分类及治疗,小量气胸,X,线片肺萎陷在,30,以下，多无显著不适，不需特使处理，可适当给予口服抗生素，气体可自行吸收，但应注意观察其发展改变。,胸部创伤专题知识讲座,第51页,闭合性气胸,分类及治疗,中量气胸,X,线片肺萎陷在,30,50,，多表现为活动后气促，体检有经典气胸表现，需行胸腔穿刺或闭式引流治疗以及适当抗感染。,胸部创伤专题知识讲座,第52页,闭合性气胸,分类及治疗,大量气胸,X,线片肺萎陷在,50,以上，可出现胸闷、气急等低氧血症表现。体检有经典气胸表现，需行胸腔穿刺或闭式引流治疗以及抗感染。,胸部创伤专题知识讲座,第53页,但应注意气胸气体量能够改变，同时还有少个别闭合性气胸可能发展为张力性气胸。,胸部创伤专题知识讲座,第54页,闭合性气胸,小量气胸,大量气胸,气胸与外界大气无交通,胸部创伤专题知识讲座,第55页,右侧气胸。胸片示右侧肺外带可见无肺纹理区,胸部创伤专题知识讲座,第56页,二、,张力性气胸,胸壁、肺、支气管或食管上创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，所以伴随呼吸，伤侧胸膜腔内压力不停增高，以致超出大气压，形成张力性气胸。,胸部创伤专题知识讲座,第57页,病理生理改变,伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积降低和产生肺内分流，引发严重呼吸功效不全和低氧血症。,纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管，造成回心静脉血流受阻，心排出量降低，引发严重循环功效障碍甚至休克。,胸部创伤专题知识讲座,第58页,张力性气胸,后果,肺受压,缺氧,纵隔摆动,回心血流降低,(,严重呼吸循环功效障碍,),单向活瓣,气体只进不出,胸腔压力快速,胸部创伤专题知识讲座,第59页,张力性气胸,胸部创伤专题知识讲座,第60页,临床表现及诊疗,严重呼吸困难、紫绀,休克,体检有大量气胸表现,严重皮下气肿或纵隔气肿,X,线胸片,胸部创伤专题知识讲座,第61页,张力性气胸治疗,紧急处理 用大号针头在锁骨中线第,2,或第,3,肋间刺入胸膜腔，排气减压，在转送医院过程中，可外接单向活瓣装置，普通用剪有一小裂口薄膜袋或气球或避孕套连接在针头尾部，制成活瓣排气针。,胸部创伤专题知识讲座,第62页,张力性气胸治疗,院内处理 病人经抢救处理后，进入医院深入处理办法是放置胸腔闭式引流，抗感染。如放置引流后仍连续大量漏气应进行开胸探查手术。,胸部创伤专题知识讲座,第63页,张力性气胸治疗,纵隔气肿和皮下气种处理 普通不需处理，在胸腔排气解压后多可停顿发展，自行吸收。极少数严重纵隔气肿，尤其因胸膜腔粘连而不伴显著气胸者，可在胸骨上窝做一小横切口，钝性分离气管前间隙，气体即可从切口排出。,胸部创伤专题知识讲座,第64页,张力气胸抢救处理,胸部创伤专题知识讲座,第65页,三、,开放性气胸,开放性气胸，是指外界空气经胸壁创口随呼吸自由进出胸膜腔,。,胸部创伤专题知识讲座,第66页,病理生理改变,胸膜腔与外界大气直接相通，伤侧胸腔压力几乎等于大气压，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功效,纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度萎陷,纵隔摆动及腔静脉扭曲造成严重循环功效障碍,残气对流增加无效通气，造成呼吸功效障碍,胸部创伤专题知识讲座,第67页,开放性气胸后果,肺萎陷,纵隔摆动,残气对流,腔静脉扭曲,严重呼吸循环障碍：缺氧和休克,胸部创伤专题知识讲座,第68页,开放气胸生理紊乱,胸部创伤专题知识讲座,第69页,临床表现,休克,体检有大量气胸表现，气管摆动,检验时可见胸壁有显著创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出“嘶嘶”声音,严重呼吸困难、紫绀,X,线胸片,胸部创伤专题知识讲座,第70页,开放性气胸抢救,尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸（呼气末封闭）,。,转运途中时刻警觉张力性气胸发生。,病人抵达医院后给予吸氧、补充血容量、清创并行闭式胸腔引流、抗感染等治疗。必要时开胸手术,胸部创伤专题知识讲座,第71页,创伤性血胸,胸膜腔内积血称为,血胸。,出血起源：,胸壁及胸壁血管,肺,心脏及心包,胸内大血管及分支,膈肌及腹腔脏器,胸部创伤专题知识讲座,第72页,创伤性血胸,血胸起源,肺实质,胸壁血管,心脏大血管,胸部创伤专题知识讲座,第73页,血胸病理生理改变,肺脏受压缺氧，呼吸功效障碍,积血改变,小量出血，去纤维蛋白作用,大量快速出血，血液凝固,胸膜表面纤维素沉积,血胸感染,血不凝,凝固性血胸,纤维胸,脓胸,循环血量锐减,心脏排血量下降,失血性休克,胸部创伤专题知识讲座,第74页,临床表现,血胸临床表现与出血量、速度和个人体质相关,成人血胸量小于,500,毫升为少许血胸，,500,毫升,-1000,毫升为中量血胸，大于,1000,毫升为大量血胸,会有不一样程度血容量不足及休克表现,肺压迫则有呼吸困难,体检及胸部,X,线检验患侧有胸腔积液表现,胸穿抽出血液,胸部创伤专题知识讲座,第75页,血胸示意图,胸部创伤专题知识讲座,第76页,血胸量,小量,中量,大量,胸部创伤专题知识讲座,第77页,临床诊疗,依据受伤史，内出血症状、胸腔积液体征结合,X,线胸片表现，创伤性血胸临床诊疗普通不困难，但应注意：,分类中对积血量预计应考虑到随病人年纪和体格而有差异,合并气胸时则同时表现有气胸症状和体征以及,X,线胸片上积血上缘为气液平面而非弧形阴影,重症病人而只能于卧位进行,X,线检验时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸影像也不经典，判断难以准确,胸部创伤专题知识讲座,第78页,临床诊疗,超声波检验,对预计积血量多少，判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定穿刺部位都有助益,诊疗性胸腔穿刺,抽出不凝固血液亦含有确诊价值,胸部创伤专题知识讲座,第79页,临床诊疗,不论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警觉迟发性血胸发生，即在伤后,2,天之内未发觉血胸（或血气胸），在,2,天以后，有达第,18,天才出现血胸（或血气胸）。,胸部创伤专题知识讲座,第80页,进行性血胸,判断,有,以下情况,应考虑为进行性血胸：,经输血、补液等办法治疗休克不见好转，或暂时好转后很快又复恶化,胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来血液很快凝固,引流出血液颜色鲜红，温度较高,红细胞和血红蛋白进行性下降,胸腔闭式引流每小时引流量超出,200,毫升，连续,3,小时以上,已行胸腔闭式引流或穿刺虽量不多，然而病情不停恶化，连续,X,线检验胸部阴影逐步扩充,胸部创伤专题知识讲座,第81页,血胸治疗,血胸治疗标准是：,防治休克,，,及早去除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染,，,对进行性血胸开胸探查,，,处理合并伤和并发症,。,胸部创伤专题知识讲座,第82页,血胸治疗,小量血胸多能自行吸收，适当使用抗生素，但要连续观察积血有否增多趋势,中量血胸和大量血胸，因为血胸连续存在会增加发生凝固性或感染性血胸可能，所以普通均给予胸腔闭式引流术，抗感染,进行性血胸，应在输血、补液及抗休克治疗下，及时行开胸探查，依据术中所见作对应处理,凝固性血胸并应尽早开胸去除血块，预防血块感染或机化，血块机化后应行纤维板剥离,感染性血胸按急性脓胸处理，尽早作胸腔闭式引流术，效果不佳时，尽早开胸手术去除感染性积血及抗感染,胸部创伤专题知识讲座,第83页,