ICU院内HAP难点PPT课件.ppt

ICU院内获得性肺炎诊治难点与对策解 放 军 急 救 医 学 中 心上 海 市 创 伤 急 救 中 心上海市急诊、ICU质控中心上 海 长 征 医 院 急 救 科林兆奋2024/2/27 周二1急救科（1987年）中国人民解放军急救医学中心（1992年）上海市急诊、ICU质量控制中心（1999年）上海市危重病急救医学重点学科（2004年）上海市创伤急救中心（2005年）全军、上海市ICU培训基地（2007、2008年）上海市急诊医学住院医师规范化培训基地（2010年）上海市急诊医学专科医师培训基地(2014)国家临床重点专科军队建设项目(2015)急诊医学硕士（1989年）、博士（2003年）授权学科中华急诊医学分会副主委单位中华重症医学分会副主委单位全军重症医学专委会常委单位华东地区危重病急救专委会主委单位上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位2024/2/27 周二2急重症医学科危重伤病患者急诊患者急诊窗口急诊学科急诊管理2024/2/27 周二3院内抢救ICU综合救治急诊抢救病房抢救危重病急救医学前沿阵地后方基地院内一体化救治体系急诊医学重症医学EmergencyandCriticalCareMedicine接收国内外进修医生800余名，为100余家医院采用。2024/2/27 周二4严重创伤(多发伤)一体化救治急诊急救：维持生命体征急救科创伤救治团队-普通外科颅脑创伤（住院总)心胸外科创伤骨科救命性手术ICU综合救治创伤并发症连续性、整体性集中救治，减少救治环节，避免推诿分工协作的创伤救治团队2024/2/27 周二5最有利于急危重伤病员的救治；最有利于专业队伍的稳定和发展；最有利于学科发展和特色形成。院内一体化救治体系2024/2/27 周二6ICU感染的类型2024/2/27 周二72013年CHINET监测网67286株临床分离菌在各类标本中的分布呼吸道标本（45.8）尿液标本（22.6）血液标本（11.9）伤口脓液（10.6）无菌体液（0.5）生殖道分泌物（1.7）粪便标本（1.9）其他（4.0）脑脊液（1.0）2024/2/27 周二8HAP概述定义HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管插管后至少48小时发生的肺炎。分类早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP。亚洲国家院内获得性肺炎(HAP)的治疗共识（亚洲HAP学组）2024/2/27 周二9HAP和VAP的高危因素男性、老年患者多器官功能障碍APACHEII评分15气管插管、机械通气由于撤机失败再次气管插管此前抗生素使用超过2周ICU的住院时间使用麻痹性镇静剂原有的肺部疾患糖尿病、免疫抑制、透析患者体位ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-1002024/2/27 周二10重症肺炎的指征伴有下列一项或几项者：意识障碍呼吸频率30次/minPaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗动脉收缩压90mmHg，并发感染性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗中华结核和呼吸杂志2006:29:651-655.中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年）2024/2/27 周二11感染诊断感染部位难点：感染性质！2024/2/27 周二12判断感染性质的依据病史：病程与进展症状：咳嗽、咳痰、胸痛体征：发热、肺部体检全身情况：SIRS、器官功能影像学：胸片、胸部CT病原学：气道分泌物涂片、培养！标志物：CRP、PCT、LPS、G试验、GM试验2024/2/27 周二13脓毒症诊断标志物进展IL-6：促炎细胞因子，脓毒症敏感性81.1%，特异性78.9%。CD-14：为LPS受体，创伤性SIRS、Sepsis、MODS血中可溶性CD-14升高，与LPS、TNF-a正相关，可预测Sepsis、Shock预后。人白细胞DR抗原(HLA-DR)：与抗原递呈能力相关，严重感染时下降提示免疫功能降低，当HLA-DR0.1EU/ml为23例(76.7%)；0.1EU/ml为7例ICU患者阳性17例(内毒素0.1EU/ml为1例)普通病房患者阳性13例(内毒素AUCCRP(p65)PROcalcitonintoReduceAntibioticTreatmentinAcuteillpatientsPRORATA研究:PCT在ICU中的应用2024/2/27 周二22Bouadma,Lancet2010;375(9713):463-4742024/2/27 周二23PRORATA结果Bouadma,Lancet2010;375(9713):463-474抗生素疗程抗生素疗程PCT 组组10.3+7.7 days标准治疗（对照）组标准治疗（对照）组13.3+7.6 days抗生素使用明显减少尤其在最初10天内更为明显:5.6%onday137.6%onday72024/2/27 周二24生存率两组无差异没有发生因感染复发/病情反复引起的死亡BouadmaL.etal.;Lancet 2010;375:46374PRORATA结果2024/2/27 周二25PCT与真菌感染Candida(念珠菌)念珠菌相关的脓毒症并没有显现出一致性的上升Aspergillosis(曲霉菌)PCT会延迟上升第一天平均1.5ng/ml重症医学杂志.2006;32:1577-83菌血症念珠菌血症26-D-葡聚糖（G试验）酵母菌、丝状真菌细胞壁成分可检测除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌标本：血液、BALF、CSF适用于血液系统恶性肿瘤深部真菌病和真菌血症诊断敏感性67%100%，特异性90(动态检测意义较大)假阳性：输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期、标本接触某些纱布等G试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价2024/2/27 周二27曲霉半乳甘露聚糖（GM试验）曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原标本：血清、脑脊、胸水、BALFFDA批准:用于造血干细胞移植受者和血液系统恶性疾病患者侵袭性曲霉病的诊断敏感性80.7，特异性89.2假阳性：新生儿或儿科患者、异体骨髓移植、菌血症、自身抗体阳性、使用PIP/TAZ、AM/CL者2024/2/27 周二28侵袭性真菌感染高危因素及人群分类多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭*COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管Ostrosky-ZeichnerLetal.Ostrosky-ZeichnerLetal.Ostrosky-ZeichnerLetal.Ostrosky-ZeichnerLetal.Crit Care MedCrit Care Med.2006 2006;3434:857-863:857-863:857-863:857-863；MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:20516MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:20516MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:20516MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:20516曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素真菌感染高危人群分类真菌感染高危人群分类*包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏 疾病分类疾病分类 COPDCOPD 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 脓毒血症脓毒血症 治疗方法分类治疗方法分类 激素治疗激素治疗 既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素 中心静脉插管中心静脉插管 腹部外科手术腹部外科手术 使用呼吸机使用呼吸机 患者状态患者状态 血流动力学状态血流动力学状态多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU2024/2/27 周二29不明原因出血（与基础病变无直接相关，排除凝血功能障碍）：气道、消化道、泌尿道、创口内出血广谱抗生素治疗无效的高热哮喘样发作，平喘、激素无效不明原因的腹泻，往往不伴有腹痛意识改变意识障碍突发视力障碍侵袭性念珠菌感染临床特征2024/2/27 周二30念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.52mm，不融合，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40左右）2024/2/27 周二31感染治疗难点：经验性/耐药性治疗！“降阶梯治疗”(重症)“经验性”；“耐药性”临床特点、指南、流行病学目标性治疗2024/2/27 周二32初始抗生素经验治疗早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低)u常见病原体：肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)抗生素敏感的肠道G杆菌u治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林/舒巴坦ATS/IDSA2005年HAP、VAP指南2024/2/27 周二33初始抗生素经验治疗迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高)u常见MDR病原体：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不动杆菌属军团菌u治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类ATS/IDSA2005年HAP、VAP指南2024/2/27 周二34ICU耐药菌（1）产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌。抗生素：碳青霉烯类敏感性高；严重感染科联合氨基糖苷类-内酰胺酶抑制剂复方制剂克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦，适合轻、中度感染头霉素类次选，可联合氨基糖苷类2024/2/27 周二35ICU耐药菌（2）铜绿假单胞菌：产ESBLs铜绿假单胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、碳青霉烯类多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)：二联或三联选药头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星或环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星或环丙沙星碳青霉烯类阿米卡星2024/2/27 周二36ICU耐药菌（3）多重耐药不动杆菌(MDR-AB)：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南多粘菌素类：多粘菌素B或E，有效率2560%；肾毒性发生率836%舒巴坦：优于他唑巴坦和克拉维酸替加环素：半合成的米若环素衍生物联合用药：亚胺培南舒巴坦/阿米卡星/利福平/多粘菌素；利福平多粘菌素；舒巴坦米若环素2024/2/27 周二37ICU耐药菌（4）耐甲氧西林金葡菌(MRSA)：皮肤软组织(轻症)：引流局部应用夫西地酸蜂窝织炎(重症)：糖肽类、利奈唑胺血流感染：糖肽类、利奈唑胺(14d)感染性心内膜炎：糖肽类、利奈唑胺(6周)；达托霉素肺炎：糖肽类、利奈唑胺中枢感染：糖肽类静脉或联合鞘内注射2024/2/27 周二38抗真菌药物临床选择白色念珠菌-氟康唑光滑球念珠菌-二性B或脂质体、棘白菌素类热带念珠菌-氟康唑、二性B或脂质体、棘白菌素类近平滑念珠菌-氟康唑、二性B或脂质体隐球菌-氟康唑、二性B或脂质体克柔氏念珠菌-二性B或脂质体、棘白菌素类、伏立康唑肺部曲霉菌-伏立康唑39ICU获得性肺炎诊治任重道远！早期感染性质的判断？早期经验性治疗选择？抗感染治疗有效性？抗生素调整的依据？感染严重程度与转归？感染的个体差异性？2024/2/27 周二402024/2/27 周二41