多器官障碍综合征ppt课件.ppt

多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)定定 义义各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。贯发生功能障碍或衰竭。病病 因因感染感染休克休克过敏过敏烧伤烧伤创伤创伤重症胰腺炎重症胰腺炎分分 类类速发型速发型(原发性原发性)：原发病直接引起两个或多个器原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。官系统同时发生功能障碍。迟发型（继发性）迟发型（继发性）：首先发生某一个器官功能首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。累积型累积型：慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。理理 解解发发 病病 机机 制制炎症介质启动炎症介质启动SIRSSIRS导致器官功能障碍导致器官功能障碍血血 管管 壁壁 通通 透透 性性 白白 细细 胞胞 化化 学学 趋趋 化化 性性单单 核核 /巨巨 噬噬 细细 胞胞 中中 性性 粒粒 细细 胞胞粒粒 细细 胞胞 降降 解解 酶酶 PLA2 PLA2 氧氧 自自 由由 基基（组组 织织 酶、酶、弹弹 力力 蛋蛋 白白 酶酶 等）等）TNF IL TNF IL8 8 等等 ILIL1 1 IL IL6 6 肝：肝：急急 性性 期期 反反 应应 远隔器官损伤远隔器官损伤组组 织织 毁毁 损损 内皮细胞内皮细胞致病因素致病因素 中性粒细胞中性粒细胞粒细胞粒细胞PAFPAF粘附分子粘附分子DIC常见常见MODS的临床表现的临床表现器官器官器官器官病症病症病症病症心脏心脏心脏心脏急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭外周循环外周循环外周循环外周循环休克休克休克休克肺脏肺脏肺脏肺脏ALI/ARDSALI/ARDS肾脏肾脏肾脏肾脏ARFARF胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡/肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹肝脏肝脏肝脏肝脏急性肝衰急性肝衰急性肝衰急性肝衰脑脑脑脑CNSCNS衰竭衰竭衰竭衰竭凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能DICDIC诊诊 断断peep；呼气末正压；可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气。PEEP一般为310cmH2O。FiO2;指吸入氧浓度.一般的医疗供氧机器的供氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过50%60%；如超过60%，时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉 血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。;器官及系统功能障碍和衰竭GLASGOW SCOREMODS 的 治 疗器官功能支持器官功能支持呼吸机呼吸机人工肾人工肾人工肝人工肝肠道粘膜保护肠道粘膜保护护心药物护心药物综合治疗综合治疗纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持防治感染：引流、抗生素防治感染：引流、抗生素阻断病理反应：血液净化阻断病理反应：血液净化稳定内环境：电、酸、碱紊乱稳定内环境：电、酸、碱紊乱免疫调理：细胞和体液免疫调理：细胞和体液 谢谢 谢！谢！急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)定定 义义 在短时间内，肾脏排泄机体代谢终产物的能力降在短时间内，肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮、肌酐升高和水电、酸碱平衡低而导致血尿素氮、肌酐升高和水电、酸碱平衡紊乱。紊乱。病病 因因 与与 分分 类类肾前性肾前性:血容量绝对减少血容量绝对减少 大出血、休克、脱水等未纠正大出血、休克、脱水等未纠正肾后性：逆行性肾小球灌注不足肾后性：逆行性肾小球灌注不足 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 腹腔高压综合症腹腔高压综合症(ACS)肾性：肾小球直接受损肾性：肾小球直接受损 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）学物质、多粘菌素）机机 理理少尿及无尿期少尿及无尿期（400ml/24h或或800ml/24h800ml/24h）原尿浓缩差原尿浓缩差：肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能未健全未健全渗透性利尿渗透性利尿：少尿期积聚于体内的大量尿素少尿期积聚于体内的大量尿素水利尿水利尿：少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象临临 床床 表表 现现少尿期（少尿期（7 7 7 714141414天，最长天，最长天，最长天，最长1 1 1 1月以上）：月以上）：月以上）：月以上）：尿（尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型型）水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调三高：血磷、血钾、血镁三高：血磷、血钾、血镁三高：血磷、血钾、血镁三高：血磷、血钾、血镁三低：血钙、血钠、血氯三低：血钙、血钠、血氯三低：血钙、血钠、血氯三低：血钙、血钠、血氯二中毒：代酸、水中毒二中毒：代酸、水中毒二中毒：代酸、水中毒二中毒：代酸、水中毒尿毒症（尿毒症（代谢产物积聚代谢产物积聚氮质血症、酚、胍氮质血症、酚、胍 等毒性物质增加等毒性物质增加）：）：恶心、呕吐恶心、呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功能损害、功能损害、DICDIC）：）：皮下出血皮下出血口腔粘膜、齿龈出血口腔粘膜、齿龈出血胃肠道出血胃肠道出血外科创面大面积渗血外科创面大面积渗血 多尿期（多尿期（1414天）：天）：尿量增加的形式尿量增加的形式突然增加突然增加突然增加突然增加：多于多于多于多于5 5 5 57 7 7 7日，尿量骤增至日，尿量骤增至日，尿量骤增至日，尿量骤增至1500ml/24h1500ml/24h1500ml/24h1500ml/24h逐步增加逐步增加逐步增加逐步增加：多于多于多于多于7 7 7 714141414日，尿量增至日，尿量增至日，尿量增至日，尿量增至200200200200500ml/24h500ml/24h500ml/24h500ml/24h缓慢增加缓慢增加缓慢增加缓慢增加：尿量增至尿量增至尿量增至尿量增至500500500500700700700700ml/24hml/24hml/24hml/24h时，停止不增，时，停止不增，时，停止不增，时，停止不增，预后不良预后不良预后不良预后不良 仍有水、电解质平衡失调和氮质血症仍有水、电解质平衡失调和氮质血症易并发感染易并发感染恢复期：数月恢复期：数月贫血贫血乏力乏力消瘦消瘦诊诊 断断病史及体检病史及体检病因病因有无肾前性因素有无肾前性因素有无肾后性因素有无肾后性因素尿液检查尿液检查留置导尿，记录每小时尿量留置导尿，记录每小时尿量尿酸性、比重稳定于尿酸性、比重稳定于1.010-1.0141.010-1.014尿镜检尿镜检大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）宽大棕色管型（肾衰竭管型）宽大棕色管型（肾衰竭管型）嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）红细胞管型（肾小球肾炎）红细胞管型（肾小球肾炎）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）肾功能检查肾功能检查尿尿素氮减少尿尿素氮减少 常低于常低于常低于常低于180mmol/24h180mmol/24h180mmol/24h180mmol/24h尿钠升高尿钠升高 大于大于大于大于175mmol/24h175mmol/24h175mmol/24h175mmol/24h滤过钠排泄分数大于滤过钠排泄分数大于.5.5 FEFEFEFENaNaNaNa（%）=（U U U UNaNaNaNa/P/P/P/PNaNaNaNa）（P P P PCrCrCrCr/U/U/U/UCrCrCrCr）100100100100尿渗透压尿渗透压 ARFARFARFARF常小于常小于常小于常小于350 350 350 350 mOsm/LmOsm/LmOsm/LmOsm/L 肾前性或肾小球肾炎常大于肾前性或肾小球肾炎常大于肾前性或肾小球肾炎常大于肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L500mOsm/L500mOsm/L500mOsm/L血血BUNBUN、CrCr增高增高 每日升高每日升高3.83.89.49.4mmol/Lmmol/L血浆血浆/尿肌酐比率大于尿肌酐比率大于2020肾衰指数（肾衰指数（renal failure index,RFIrenal failure index,RFI）RFIRFI U Unana（P PCrCr/U/UCrCr ）RFIRFI.5.5为为ARFARF、RFI RFI 为肾前性因素为肾前性因素与肾前性鉴别诊断与肾前性鉴别诊断与肾后性鉴别与肾后性鉴别超（肾增大、输尿管）超（肾增大、输尿管）腹部平片（钙化、结石或梗阻病变）腹部平片（钙化、结石或梗阻病变）治治 疗疗少尿或无尿期少尿或无尿期控制入水量：每日使病人体重减轻控制入水量：每日使病人体重减轻0.5kg0.5kg量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多 每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水 营养营养低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食蛋白合成激素：生长激素、蛋白合成激素：生长激素、蛋白合成激素：生长激素、蛋白合成激素：生长激素、丙睾丙睾丙睾丙睾纠正电解质失调纠正电解质失调(高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）抗感染：注意药物对肾脏的损伤抗感染：注意药物对肾脏的损伤血液净化血液净化血液透析血液透析：人工肾。小分子物质清除高、血液动力人工肾。小分子物质清除高、血液动力 学不稳定。学不稳定。腹膜透析腹膜透析：小分子物质。感染、速率慢小分子物质。感染、速率慢血液滤过血液滤过：中小分子、血液动力学稳定中小分子、血液动力学稳定 多尿期多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失补充适量液体，防止细胞外液过度丧失 补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的1/31/31/31/31/21/21/21/2纠正电解质纠正电解质 每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量增加蛋白质量增加蛋白质量积极治疗感染积极治疗感染预预 防防及时识别血容量不足及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理 不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调误输异型血的处理误输异型血的处理 甘露醇利尿甘露醇利尿 硷化尿液硷化尿液限制肾血管收缩药的应用限制肾血管收缩药的应用 去甲肾上腺素 升压素治疗治疗DICDIC 肝素谢谢 谢！谢！急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （ARDSARDS）定定 义义 各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。发病基础发病基础损伤损伤肺内损伤肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧肺外损伤肺外损伤：骨折、创伤、烧伤骨折、创伤、烧伤手术手术：体外循环、大手术体外循环、大手术感染：感染：脓毒血症脓毒血症休克和休克和DICDIC其他其他:大量输血、溺水、误吸大量输血、溺水、误吸发发 病病 机机 制制初期初期肺毛细血管通透性增高肺毛细血管通透性增高肺间质水肿肺间质水肿红细胞漏出红细胞漏出白细胞浸润白细胞浸润 加重组织细胞损害加重组织细胞损害肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流肺泡肺泡 水肿水肿 肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥细小支气管内透明物质和血性渗出细小支气管内透明物质和血性渗出小片肺小片肺不张不张进展期进展期肺间质炎症加重，可合并感染肺间质炎症加重，可合并感染末期末期肺实质纤维化肺实质纤维化微血管闭塞微血管闭塞心肌负荷增加、缺氧心肌负荷增加、缺氧临临 床床 表表 现现初期初期 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解 肺部听诊无罗音肺部听诊无罗音肺部听诊无罗音肺部听诊无罗音 胸片无异常胸片无异常胸片无异常胸片无异常进展期进展期 明显呼吸困难和紫绀明显呼吸困难和紫绀明显呼吸困难和紫绀明显呼吸困难和紫绀 必需机械辅助通气必需机械辅助通气必需机械辅助通气必需机械辅助通气 呼吸道分泌物增加，有罗音呼吸道分泌物增加，有罗音呼吸道分泌物增加，有罗音呼吸道分泌物增加，有罗音 胸片胸片胸片胸片 广泛点片状影广泛点片状影广泛点片状影广泛点片状影 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 体温、白细胞增高体温、白细胞增高体温、白细胞增高体温、白细胞增高末期末期 深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷 心律失常心律失常心律失常心律失常心跳变慢心跳变慢心跳变慢心跳变慢心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止 诊诊 断断提示性诊断提示性诊断 急性损伤急性损伤 感染感染 R30次次/分分 呼吸困难呼吸困难 排除其他因素排除其他因素诊断标准诊断标准治治 疗疗迅速纠正低氧血症迅速纠正低氧血症尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸加用适当水平加用适当水平加用适当水平加用适当水平PEEPPEEPPEEPPEEP，恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量维护循环和防治肺间质水肿维护循环和防治肺间质水肿适当胶晶比适当胶晶比适当胶晶比适当胶晶比适当利尿剂适当利尿剂适当利尿剂适当利尿剂适当负水平衡适当负水平衡适当负水平衡适当负水平衡根据根据根据根据CVP/PAWPCVP/PAWPCVP/PAWPCVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断治疗感染治疗感染：痰液引流、抗生素痰液引流、抗生素阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应初期糖皮质激素治疗初期糖皮质激素治疗介质抑制剂：介质抑制剂：布洛芬、己酮可可碱、布洛芬、己酮可可碱、TNFTNF抗体等抗体等肝素肝素血液滤过血液滤过 呼吸机治疗呼吸机治疗通气模式：正压通气通气模式：正压通气PEEPPEEP：最佳状态：最佳状态防止低血容量：防止防止低血容量：防止V/QV/Q失衡失衡 气压伤：气道总压一般不超过气压伤：气道总压一般不超过50cmH2O50cmH2O 谢谢 谢！谢！