慢性肾衰竭讲解专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,定 义,慢性肾衰竭（,chronic renal failure CRF,）是指各种病因造成肾脏,慢性进行性,损害，使其不能维持基本功效，临床以,代谢产物和毒素潴留,，,水电解质和酸碱平衡紊乱,，,一些内分泌功效异常,等为特征一组综合征。终末期称为尿毒症（,uremia,）。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第1页,发病率,每,1,万人中，每年约有,1,人发生慢性肾衰,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第2页,病 因,任何泌尿系统疾病能破坏肾正常结构和功效者，均可引发肾衰。,国外常见病因依次序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；,我国病因次序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾等,。,有些患者因为起病隐匿，到肾衰晚期才来就诊，此时双侧肾已固缩，往往不能确定其病因。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第3页,发病机制,慢性肾衰竭进行性恶化机制,当前还未完全明了。多数学者认为，当肾单位破坏至一定数量，剩下“健存”肾单位代谢废物排泄负荷增加，以维持机体正常需要。因而代偿性发生肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过（肾小球内“三高”）。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第4页,发病机制,而肾小球内“三高”可引发：,肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；,肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，造成微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；,肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不停进行，形成恶性循环，使肾功效不停深入恶化。这就是一切慢性肾脏病发展至尿毒症共同路径。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第5页,发病机制,血管担心素,（,angiotensin,A,）在肾衰进行性恶化中起着主要作用。,在肾小球内“三高”时，肾素，血管担心素轴活性增高，而,A,是强有力血管收缩物质，可造成肾小球毛细血管压力增高，引发肾小球肥大，继而引发肾小球硬化。另外，,A,还引发了以下作用：,参加了细胞外基质（,ECM,）合成，而,ECM,过分蓄积则会发生肾小球硬化；,A,会增加转化生长因子,1,（,TGF-1,）、血小板衍生生长因子（,PDCF,）、白细胞介素,-6,（,IL-6,）、血小板活化因子（,PAF,）、血栓素,A2,（,TXA2,）等生长因子、炎症因子和纤维化因子表示，而,TGF1,是肾脏,ECM,合成和纤维化决定性介质，会促使发生肾小球硬化。引发肾小球通透性增加，,蛋白尿是肾衰进行性恶化一个主要原因,。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第6页,发病机制,尿毒症各种症状发生机制,与水、电解质和酸碱平衡失调相关,肾内分泌功效障碍，如不能产生,EPO,、骨化三醇等,与尿毒症毒素相关,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第7页,发病机制,尿毒症毒素包含：,a,小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质代谢废物；,b,中分子毒性物质：包含血内潴留过多激素,(,如甲状旁腺素等,),；正常代谢时产生中分子产物，细胞代谢紊乱产生多肽等；,c,大分子毒性物质：因为肾降解和排泄能力下降，因而使一些多肽和一些小分子量蛋白质积蓄，如生长激素、胰升糖素、微球蛋白、溶菌酶等。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第8页,临床表现,肾衰早期（代偿期），除,肌酐去除率下降,外，血肌酐、尿素氮不高，无尿毒症临床症状，而仅表现为基础疾病症状。,到了病情发展到残余肾单位不能调整适应机体最低要求时，肾衰症状才会逐步表现出来。尿毒症可累及全身各个器官和组织出现对应症状和体征。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第9页,临床表现,各系统症状,1,、胃肠道症状：首发症状常为食欲不振、恶心、呕吐，晚期口中有尿臭味，常有消化道炎症或溃疡，可出现消化道出血。限制蛋白饮食能降低胃肠道症状。,2,、心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见死因,1,）高血压和左心室肥大,2,）心力衰竭：是常见死亡原因之一，其原因与钠水潴留、高血压、尿毒症性心肌病、贫血、酸中毒、缺氧等相关。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第10页,临床表现,3,）心包炎：发生率,50,，分为尿毒症性或透析相关性心包炎。当有可疑心包压塞征时，应急作超声心动图，它能准确反应在包积液量及心脏舒缩功效。,4,）动脉粥样硬化：本病动脉粥样硬化进展快速，血液透患者更甚于未透析者，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦一样发生动脉粥样硬化，主要是由高脂血症和高血压所致。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第11页,临床表现,3,、呼吸系统症状：代酸时呼吸深大。体液过多可引发肺水肿。尿毒症毒素可引发“尿毒症肺炎”。后者是一个肺充血，因为肺泡毛细血管渗透性增加；肺部,X,线检验出现“蝴蝶翼”征。透析可快速改进上述症状。,4,、血液系统：,1,）贫血：正细胞正常色素性贫血。可由贫血引发一系列症状。肾衰贫血原因有：,主要是肾产生,EPO,降低；,铁摄入降低；,血液透析过程失血或频繁抽血化验；,肾衰时红细胞生存时间缩短；,叶酸缺乏；,体内缺乏蛋白质；,尿毒症毒素对骨髓抑制等慢性肾衰竭讲解专家讲座,第12页,临床表现,2,）出血倾向：可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。出血倾向是因为出血时间延长，血小板第,3,因子活力下降，血小板聚集和粘附能力异常，凝血酶消耗过程障碍等引发凝血障碍所致。其病因可能是能够透析出一些尿毒症毒素引发，因,透析常能快速纠正出血倾向,3,）白细胞异常：部分病例可降低。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，轻易发生感染，透析后可改进,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第13页,临床表现,5,、神经、肌肉表现：,尿毒症脑病,不宁腿综合征,肌无力、肌萎缩,6,、皮肤症状,尿毒症面容,皮肤瘙痒,尿素霜,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第14页,临床表现,7,、骨骼系统：肾性骨病,纤维性骨炎,肾性骨软化症,骨质疏松症,肾性骨硬化症,8,、内分泌失调：肾性贫血、肾性骨病、性功效障碍,9,、易于并发感染：感染是主要死因之一,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第15页,临床表现,10,）其它：,体温过低,碳水化合物代谢异常,高尿酸血症,脂代谢异常,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第16页,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调,1,、水：失水、水过多,2,、钠：失钠、钠潴留,3,、钾：,高钾,、低钾,4,、钙：低钙、高钙,5,、磷：高磷（肾性骨病发生主要原因）,6,、镁：高镁,7,、铝：铝蓄积,8,、代谢性酸中毒,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第17页,辅助检验,血常规,尿液检验,肾功效检验,血生化检验,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第18页,诊疗,需和急性肾衰竭判别，贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血PTH浓度升高、双肾缩小，支持本病诊疗。需要时可作肾活检。应尽可能地查出引发慢性肾衰竭基础疾病，查找加重肾衰原因,明确肾衰分期：,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第19页,诊疗：,肾衰分期,肾功效不全代偿期：,GFR50ml/min,（临床上惯用内生肌酐去除率来代表,GFR,）血肌酐正常，患者无症状；,氮质血症期：是肾衰早期，,GFR2550,，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但,445mol/L,，通常无显著症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；,肾衰竭期（尿毒症早期GFR,降低至,1025,，血肌酐显著升高（约为,445800mol/L,），贫血较显著，夜尿增多及水电解质失调，并可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；,尿毒症晚期：肾衰晚期，,GFR,降低至,10,以下，血肌酐,800mol/L,，肾衰临床表现和血生化异常已十分显著。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第20页,治疗,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化原因,延迟缓性肾衰竭发展：应在肾衰早期就进行,1,、饮食治疗,1,）限制蛋白饮食：,GFR,为,10-20ml/min,者，每日用,0.6g/kg,；大于,20ml/min,者，可加,5g,2,）高热量摄入：热量每日最少需要,125.6kJ/kg,（30kcal/kg,）,3,）低磷饮食，每日不超出,600mg,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第21页,治疗,2,、必需氨基酸应用：,EAA,适应证为肾衰晚期患者，普通用量为每日,0.10.2g/kg,。,3,、控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选,ARB,，亦宜使用,ACEI,。依那普利,10,20mg po qd,，或氯沙坦,50mg po qd,。使用血管担心素,抑制药愈早，时间愈长，疗效愈显著。在血肌酐,350mol/L,者，应否使用仍有争论。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第22页,治疗,4,、其它：高脂血症、高尿酸血症等治疗,5,、中医药疗法,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第23页,治疗,并发症治疗,（一）水、电解质失调,1,、钠、水平衡失调：水肿者应限制盐和水摄入，使用速尿,20mg,，每日,3,次，水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水摄入，每日水摄入量宜为前一日尿量再加水,500ml,。已透析者应加强超滤和限制钠水摄入,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第24页,治疗,2,、高钾血症：应首先判断该高钾血症是否因为一些加重原因所致，如酸中毒、药品（如螺内酯、含钾药品、,ACEI,等）或（和）钾摄入过多。如血钾仅中度升高，应首先治疗引发高血钾原因和限制从饮食中摄入钾。假如高钾血症,6.5mmol/L,，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理首先用,10%,葡萄糖酸钙,20ml,，稀释后迟缓静脉注射；继之用,5%,碳酸氢钠,100ml,静脉推注，,5,分钟注射完；然后用,50%,葡萄糖,50100ml,加普通胰岛素,612U,静脉注射。经上述处理后，应即作透析。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第25页,治疗,3,、代谢性酸中毒：如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠,12g,，每日,3,次。,HCO,低于,13.5mmol/L,，尤其伴有昏迷或深大呼唤时，应静脉补碱，普通先将,HCO,提升到,17.1mmol/L,。每提升,HCO,3,1mmol/L,，需要,5%,碳酸氢钠,0.5ml/kg,。如因纠正酸中毒而引发低血钙，发生手足搐搦，可给予10%,葡萄糖酸钙,10ml,稀释后迟缓静脉注射。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第26页,治疗,4,、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症：对继发性甲旁亢和肾性骨病最好防治方法是肾衰早期防治高磷血症。应主动限磷饮食和使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙,2g,，一日,3,次，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒，也使用醋酸钙。氢氧化铝凝胶（,15ml,，一日,3,次）仅可短期使用，因可发生铝中毒。骨化三醇口服每日,0.25g,，连服,2-4,周。甲状旁腺次全切除术,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第27页,治疗,（二）心血管和肺并发症,1,、高血压：多数是容量依赖性。宜降低水盐摄入。如尿量仍较多，可慎重地使用利尿药，用较大剂量速尿,40mg,，每日,3,次，必要时静脉注射。透析患者可用透析超滤脱水。在钠水潴留情况下，降血压药不能发挥应有作用使高血压下降（假性抗药性）。降压方法与普通高血压相同，首选,ACEI,，但应注意其可引发高钾血症。务必将血压降至,130/80mmHg,以下。如蛋白尿,1g/d,，则要降至,125/75mmHg,以下。少数患者发生恶性高血压，其治疗方法与普通恶性高血压相同，但尤其要注意去除钠水潴留,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第28页,治疗,2,、尿毒症性心包炎：应主动透析，天天,1,次，透析约一周后，可望改进。如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第29页,治疗,3,、心力衰竭：其治疗方法与普通心力衰竭治疗相同，但疗效常不佳。尤其应注意是要强调去除钠、水潴留，使用较大剂量速尿，有需要时作透析超滤。可使用洋地黄类药品，宜选取洋地黄毒甙，但疗效常不佳。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第30页,治疗,4,、尿毒症肺炎作透析能快速取得疗效,（三）血液系统并发症,透析能改进肾衰贫血。应补充叶酸,10mg,，一日,3,次。缺铁者应补充铁剂（血液透析者较常有缺铁），可给予口服铁剂、如硫酸亚铁,0.3g,，每日,3,次。如有条件，使用右旋糖酐铁静注，则效果更加好。重组人红细胞生成素（,rHuEPO,简称,EPO,），治疗贫血疗效显著。,EPO,每七天用量开始为,80120u/kg,，分,23,次皮下注射，用,EPO,时应补足造血原料，如铁和叶酸。每,24,周查一次,Hb,和,HCT,，如每个月,Hb,增加少于,10g/L,或,HCT,少于,0.03,，则,EPO,每七天剂量须增加,50U/kg,，直至,Hb,上升至,110120g/L,或,HCT,上升至,0.330.36,，是为达标。此时,EPO,剂量可逐步降低，在维持达标前提下，每个月调整,1,次，降低,EPO,用量（每七天降低,30U/kg,）。在达标时普通足以维持良好生活质量。,EPO,不良反应主要是高血压。未控制好高血压患者不宜用。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第31页,治疗,四）感染,抗生素选择和应用标准，与普通感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近情况下，应选取肾毒性最小药品,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第32页,治疗,（五）神经精神和肌肉系统症状,充分地透析可改进神经精神和肌肉症状。肾移植后周围神经病变可显著改进。骨化三醇和加强补充营养可改进部分患者肌病症状。使用,EPO,可能对肌病亦有效,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第33页,治疗,（六）其它,糖尿病肾衰竭患者伴随,GFR,不停下降，必须对应调整胰岛素用量，普通应逐步降低；,皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药品，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效；,早期肾衰患者就不宜妊娠，因会加速肾衰发展和对胎儿不利。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第34页,治疗,药品使用,需经肾排泄药品，肾衰时会在体内潴留，增加其不良反应。所以，应依据药品代谢与排泄路径、内生肌酐去除率及透析对其影响等原因，而决定药品使用剂量。首次使用时可给予一次正常人药品量，作为负荷量，以后按内生肌酐去除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其以后用量。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第35页,治疗,追踪随访,患者必须定时随访方便对病情发展进行监护。全部患者最少需每,3,个月就诊一次，就诊时必须问询病史、体检，同时作必要试验室检验如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测等,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第36页,治疗,替换治疗,透析疗法可替换肾排泄功效，但不能代替内分泌和代谢功效。血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于,707mol/L,，且患者开始出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，便应作透析治疗。在以前应让患者作好思想准备，以及对血透、腹透或肾移植作出抉择。通常应先作透析一个时期，才考虑肾移植。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第37页,治疗,1,、血液透析,血透前数周，应预先作动静脉内瘘，位置普通在前臂，在长久作血透时，易于用针头穿刺做成血流通道。普通每七天作血透析,3,次，每次,4-6,小时。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。在开始透析,6,周内，尿毒症症状逐步好转，然而血肌酐和尿素氮不会下降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨病可能在透析后仍会有所发展，如能坚持合理透析，不少患者能存活,20,年以上,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第38页,治疗,2,、腹膜透析,连续性不卧床腹膜透析疗法（,CAPD,）设备简单，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作。用一医用硅胶透析管永久地插植入腹腔内，透析液经过它输入腹腔，每次约,2L,，,6,小时交换一次，一天换,4,次透析液，每次花费时间约半小时，可在休息时做，不会影响工作。,CAPD,是连续地进行透析，对尿毒症毒素连续地被去除，不似血透那么波动，因而，患者也感觉比较舒适。,CAPD,对尿毒症疗效与血液透析相同，但对保护残余肾功效方面优于血透，对心血管疾病保护也很好。另外，,CAPD,医疗费用也较血透低。,CAPD,装置和操作近年已经有很大改进，比如使用,Y,型或,O,型管道，腹膜炎等并发症已大为降低。很多,CAPD,患者到现在已存活超出,10,年，疗效相当满意。,CAPD,尤其适合用于老人、有心血管合并症患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第39页,治疗,3,、肾移植：最有效方法,亲属肾移植效果很好。肾移植需长久使用免疫抑制剂，以防排斥反应，惯用药品为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（,MMF,）等。要在,ABO,血型配型适当基础上，选择供肾者。近年肾移植疗效改进了很多，尤其是尸体肾，在应用环孢素后，移植肾存活率有较大提升，据文件汇报，移植肾存活时间较长。接收肾移植患者，第,1,年存活率约为,85%,，,5,年存活率约为,60%,。,HLA,配型佳者，移植肾存活时间较长。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加。,慢性肾衰竭讲解专家讲座,第40页,