现代起搏器的功能和应用.pptx

现代起搏器的功能和应用,现代起搏器的功能和应用,第1页,传统起搏器功效：,起搏、感知、频率应答、遥测,心脏起搏器功效发展,当代起搏器：,传统起搏器功效,自动化,确保安全 保护生理 心律失常信息储存 疾病诊治,The NASPE/BPEG Generic(NBG)Pacemaker Code(1987),现代起搏器的功能和应用,第2页,起搏输出能量自动调整,心室：,threshold management,、,autocapture,等。,心房：,心房夺获管理（,ACM,）（,Medtronic EnPulse,）,心房夺获确认（,ACap,Confirm,）（,St.Jude Zephyr DR,）,感知功效自动调整,Medtronic,企业,Kappa700,、,900,、,Enpulse,和,Adapta,系列起搏器都含有感知自动调整功效,（,Sensing Assurance,）,。,起搏系统阻抗自动监测,很多当前上市起搏系列都有。,确保安全性功效,现代起搏器的功能和应用,第3页,最小化右心室起搏功效（,MPV,）,最小化右心房起搏功效,休息或睡眠频率、固定及自动搜索心房滞后、窦性优先。,起搏模式自动转换,MVP,、,AAIsafeR,AV,间期自动优化,QuickOpt,，,Zephyr,，优化,AVD,，心室起搏依赖者。,频率应答感受器联合应用,确保生理性功效,现代起搏器的功能和应用,第4页,心律失常信息储存及疾病诊治,心律失常事件长久监测功效,植入性,Holter,，且能自动分析所取得信息。,自动模式转换功效（,AMS,）,预防房颤起搏程序,连续动态超速心房起搏：,DAO,（,St.Jude,）、心房优先起搏（,Medtronic,）、起搏调控和频率修整（,Vitatron,）、预防性超速起搏（,Biotronic,）等,触发超速心房起搏：,模式转换后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早后反应,(,预防短长周期现象,),、预防运动后频率骤降、抑制房早等,现代起搏器的功能和应用,第5页,心律失常信息储存及疾病诊治,预防和终止,PMT,起搏程序,室性早搏反应、,PVC,后发放心房脉冲或抑制一次心室脉冲发放等等。,预防,VVS,起搏程序,频率下降反应（,Medtronic,）、心肌阻抗频率感受器、带搜索高级滞后功效等。,治疗,HOCM,程序,房室间期自动负向,AV/PV,滞后及搜索。,室率稳定功效,飞轮模式、心室反应性起搏、,AF,传导反应、频率平滑、自动模式转换基础频率、模式转换后超速起搏。,现代起搏器的功能和应用,第6页,最小化右心室起搏功效,AV,间期自动优化功效,预防和终止,PMT,起搏程序,内 容,现代起搏器的功能和应用,第7页,最小化,右心室起搏,MPV=,M,inimization of,P,acing in,V,entricular,现代起搏器的功能和应用,第8页,起搏器发展,VVI,DDD,DDDR,按需但房室不一样时,恢复房室同时,恢复房室同时,取得变时功效,VOO,固定频率,50,年代,60,年代,70,年代,80,年代,现代起搏器的功能和应用,第9页,90,年代本世纪 临床循证试验研究,Danish,、,Danish II,、,UKPACE,、,PASE,、,DAVID,、,MADIT II,、,CTOPP,、,MOST,、,MOST Sub-study,、,SAVE PACe,等比较了起搏模式之间疗效临床试验。,现代起搏器的功能和应用,第10页,临床试验汇总结果,降低无须要,RVA,起搏、维持双心室电、机械同时性成为生理性起搏重点和热点。,RVA,起搏百分比增加，心衰、房颤发生率增加。,显著降低无须要,RVA,能够降低连续性房颤,发生。,现代起搏器的功能和应用,第11页,1980s to,early 1990s,mid-1990s,late 1990s,present,A-V,同时,变时性、传感器,室内和室间同时,起搏不一样阶段关注重点,伴随,CRT,应用室内和室间同时性越来越受到重视。,1950s to,1970s,导线和电池可靠性,现代起搏器的功能和应用,第12页,年,ESC,针对,SSS,患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了,MPV,概念及,MPV,治疗策略。,益处：,对血流动力学益处最大化（本身,AV,传导）。,降低,CHF,住院、,Af,风险。,延长起搏器使用寿命。,现代起搏器的功能和应用,第13页,最小化右心室起搏（,MPV,）策略,滞后功效,休息频率、睡眠频率,AAI,：,AV,阻滞风险,程控,AV,延迟（,AVD,）至大于自主,PR,间期：,固定,不灵活、随访等限制,AV,延迟扫描：,Search AV,、,Search AV,、自动本身传导搜索（,AICS),心室本身优先功效（,VIP,）、准确心室起搏（,RVP,）等。,起搏模式自动转换：,MVP,、,AAIsafeR,功效,起搏模式自动在,AAI(R)DDD(R),现代起搏器的功能和应用,第14页,MVP,(,M,anaged,V,entricular,P,acing,),MVP,是什么,?,提供功效性,AAI/R,起搏，同时含有心室监测功效，在发生暂时或永久,AV,阻滞时转化为,DDD/R,起搏。,主要益处：,安全勉励本身,AV,传导，降低无须要,RV,起搏。,Sweeney M,Shea J,Fox V,et al.,PACE,.Vol.26;4(Part II):973 Abstract ID#179.,现代起搏器的功能和应用,第15页,AS,VS,AS,VS,AS,AS,VP,AS,AS,VP,AS,VP,无,AV,传导,无,AV,传导,DDD(R),在预定心房起搏频率后,80 ms,心室备用起搏在预定心房起搏频率后,80 ms,心室备用起搏,程控,SAV delay,MVP,AAI(R)-DDD(R):,最近,4,个,A-A,间期中有,2,个无传导,AS,事件,AAI(R),AAI(R),模式时，当出现间歇性或暂时丧失,AV,传导时，会有心室备用脉冲发放。,现代起搏器的功能和应用,第16页,AV,传导检验,(1 beat),在转变为,DDD(R),发生后每,1,2,4,8 min.16 hrs,，暂时性应用,AAI(R),时间间期去监测一个,A-A,间期中传导,VS,经过传导检验假如,VS,发生,模式从,DDD(R),转为,AAI(R),A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,DDD(R),A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,DDD(R),One Cycle,AAI(R),Switch to AAI(R),DDD(R)-AAI(R):,MVP,现代起搏器的功能和应用,第17页,Sweeney MO,et al.Circulation;23:2932-2937,Dashed lines represent 95%confidence boundaries,Mean Vp Frequency,Median,Vp,Frequency,SAV,+,MVP,SAV,AV Hysteresis,Fixed AV Intervals,现代起搏器的功能和应用,第18页,DDD,DDIR,窦律恢复,AF,发作,处理阵发,AT,与自动模式转换功效不一样,（,automatic mode switch,，,AMS,）,是指,DDD,在发觉房性快速心律失常,(AT),后自动由,DDD,转换为,VVI,或,DDI,，而当,AT,终止后，又自动恢复到,DDD,。,现代起搏器的功能和应用,第19页,房性心动过速造成高频率跟踪：起搏器跟踪不应期外感知事件，结果是当房颤时，心室率在,UTR,附近,.,打开,AUTO-MS,，起搏器自动转换到非跟踪方式,(DDIR),，心室频率由频率适应性感知器所决定,.,现代起搏器的功能和应用,第20页,MVP,和,AMS,异同,MVP AMS,目标,降低,RVA,起搏 免跟踪快房率，降低心悸,模式转换,自动,DDD AAI,自动,DDD VVI,开启条件,VS,（本身下传,R,波）,AS,（过快房率）,起搏器,一些,DDD,类型，价格贵 几乎全部上市,DDD,适用人群,AV,传导基础正常者,BTS,现代起搏器的功能和应用,第21页,AV,间期,自动优化功效,A,utomatic,O,ptimise forAV,D,elay,现代起搏器的功能和应用,第22页,AV,间期自动优化功效,SSS,而无,AVB,者，,DDD,（,R,）后,MPV,策略（,延长,AVD,或,MVP,等）,。,高度或,度,AVB,而依赖心室起搏患者：,非,RVA,部位起搏,AVD,优化,起搏器默认,AVD,并非适应每一个患者。,理想房室延迟对协调房、室电机械活动同时性、增加心室,充盈、降低心房压力和二尖瓣返流等含有主要作用，尤其是,对心功效已经受损患者。,现代起搏器的功能和应用,第23页,收缩期,舒张期,A.,正常时,PR,间期时,E,、,A,峰分开。,B.PR,间期过长时,E,、,A,峰融合（,E,峰被切）。,C.PR间期过短时,A,峰被切。,A,B,C,现代起搏器的功能和应用,第24页,B.AVD=220ms,不一样,AV,间期对二尖瓣血流频谱影响,A.AVD,过短（,80ms,）造成,A,峰被切,(truncation),。,B.AVD,过长（,220ms,）造成,E,、,A,峰融合,(fusion),。,A.AVD=80 ms,现代起搏器的功能和应用,第25页,AV,间期过长会使二尖瓣血流频谱,E,峰和,A,峰融合，心房过早收缩，二尖瓣返流；,AV,间期过短会使,A,峰被切，心房相对过晚收缩，失去心房对心室充盈作用并使心房压力升高 心排量下降、肺淤血。,现代起搏器的功能和应用,第26页,实际上，最正确房室延迟会依患者心脏功效情况、房室内径、二尖瓣返流情况、心房及心室电极放置位置（右心耳、房间隔、心尖部、流出道间隔部和流出道游离壁等）不一样而不一样。,能做到个体化最正确房室延迟优化含有主要临床意义。,最正确,AVD,随病程、心脏重构等而改变。,超声下优化,AVD,：费时、费用、人力、超声资源等。,实际上，临床上真正为植入起搏器患者进行,AVD,优化百分比很低或开展极少，除非是,CRT,无反应患者。,现代起搏器的功能和应用,第27页,原理,:,依据腔内心电图测到,P,波宽度来评定房间传导延迟。,依据测试值来计算感知和起搏,AV/PV,间期。,目标,:,前负荷最大化（,让心室有足够时间充盈）,确保二尖瓣完全关闭后才开始心室收缩。,A,S,D,SAV,opt,Zephyr,起搏器系列,QuickOpt,:,自动化设置合理起搏间期为患者提供,个体化,AVD,。,现代起搏器的功能和应用,第28页,短,P,波,示例,长,P,波,示例,A,S,+,D,=SAV,opt,50+60=110,A,S,+,D,=SAV,opt,120+30=150,SAV,opt,=A,S,+,D,=30 or 60,p,波,100+30ms,P,波,100+60ms,time,QRS,time,QRS,A,S,D,SAV,opt,A,S,D,SAV,opt,QuickOpt,间期优化,感知,AV,间期,PAV,SAV,50ms,SAV=As(,感知到,P,波,)+30,或,60 ms,。,现代起搏器的功能和应用,第29页,1,Porterfield,et al.“Device based intracardiac delay optimization vs.echo in ICD patients(Acute IEGM AV/PV and VV Study)”Europace Vol 8 Supp 1 July abstract#6178.,一键式优化。整个优化时间约需一分钟。,与超声相比，显著节约了随访优化时间。,临床证实,QuickOpt,和超声之间相关性高达,97.5%,。,现代起搏器的功能和应用,第30页,起搏器介导心动过速,PMT=,P,acemaker,M,ediated,T,achycardia,现代起搏器的功能和应用,第31页,是指植入双腔起搏器后，因为室房逆传而产生一个由起搏器参加环形运动性心动过速,。,室房逆传,室性早搏或起搏,QRS,波 心房激动,发生在起搏器,心房不应期外,心房感知电路感知并,开启,SAV,心室起搏,现代起搏器的功能和应用,第32页,室性早搏诱发,PMT,现代起搏器的功能和应用,第33页,丧失心房夺获诱发,PMT,现代起搏器的功能和应用,第34页,怎样判断,PMT,？,出现,上限频率起搏,VT,。,将模式程控为,VVI,或,DVI,、,DOO,心动过速可终止。,放置磁铁于起搏器上后心动过速终止。,DDD,、,VDD,植入术患者。,呈,AS,、,VP,（只有心室起搏脉冲）。,现代起搏器的功能和应用,第35页,预防和终止,PMT,方法,预防方法：,1.,感知到,PVC,后自动延长,PVARP,；,2.,感知到,PVC,后触发心房电极发放脉冲夺获心房，从而产,生心房不应期预防,V-A,逆传。,终止方法：,首先判断,PMT,成立后，采取：,1.,抑制一次心室脉冲发放。,2.,自动发生模式转换。,3.,自动延长一次,PVARP,。,现代起搏器的功能和应用,第36页,室性早搏反应,（预防,PMT,方法之一）,PVC,定义（起搏器）：被感知心室事件与它前面心室事件之间没有心房事件者。,感知到,PVC,后，,PVARP,自动延长到,400 ms,（预防,PMT,发生）。,AV,PVARP,PVARP,PVARP,低限频率,间期,重新开始,VA,间期,AV,VA,AV,VA,室性早搏,逆向,P,波,（未使用过）,AV,现代起搏器的功能和应用,第37页,室性早搏反应,PVARP will extend to 400 ms,DDD/60/120 PVARP 310 ms,现代起搏器的功能和应用,第38页,感知到,PVC,后，起搏器会很快发放心房脉冲,使心房提前激动（此,P,波在,PVARP,内不会被心室感知，不会触发,AVD,），从而产生不应期，阻止室房逆传，从而预防,PMT,。,感知,PVC,后发放心房脉冲,（预防,PMT,方法之二）,心房脉冲,现代起搏器的功能和应用,第39页,325 ms,325 ms,325 ms,325 ms,250 ms,250 ms,250 ms,250 ms,#5,#7,#8,#9,219ms,ms,#6,PV,间期缩短,:(250-31),219ms,#10,325,ms,#5,#6,#7,#8,#9,325 ms,325 ms,325 ms,325 ms,330 ms,自动监测并自动终止,PMT,（方法一）,（撤消一次心室脉冲发放）,缩短,AV,以后前,9,个,VA,间期差值仍在,16,毫秒之内，则脉冲发生器认为发生了,PMT,，脉冲发生器撤消心室输出（红箭头所表示位置），并在逆行性,P,波后,330,毫秒发送一个心房脉冲（,处）并开启,正常时间周期。,前,8,个,VA,间期相差,16,毫秒之内，在第,9,个,SAV,间期将缩短,31ms,。,现代起搏器的功能和应用,第40页,Sinus rhythm,Retrograde conduction,自动监测并自动终止,PMT,（方法二）,（自动发生模式转换）,如连续,AS,VP,且,VA,间期,400ms,，则起搏器自动延长一次,SAV,（如箭头所表示，延长,51ms,）。,如延长后,VA2,延长前,VA1,，证实,P,波为窦性而非逆传。如VA2,VA1,，证实,P,波为逆传而非窦性。,如证实为,PMT,，则起搏器将模式转换并延长逸搏间期，,PMT,终止，并发出,ASP,脉冲。,现代起搏器的功能和应用,第41页,在连续,8,个,AS-VP,次序后，若,VP,到,AS,间期（即,VA,间期,400ms,则将,PVARP,延长到,400ms 1,次,DDD/60/120,自动监测并自动终止,PMT,（方法三）,（自动延长一次,PVARP,）,现代起搏器的功能和应用,第42页,起搏器当代化功效在不停地完善和开发。,向着更生理、更安全、储存更多信息、更易于诊疗和管理方向发展。,植入医生需要全方面了解这些功效及其应用范围，为病人选择最正确脉冲发生器,（如,BTS,、三度,AVB,等）,并做到,“,物尽其用,”,。,起搏器当代化功效,现代起搏器的功能和应用,第43页,影响起搏心电图改变起搏器自动化功效,心房、心室阈值自动测试,房室间期自动搜索,心室率稳定程序,起搏模式转换（,MVP,等）,预防血管迷走性晕厥功效,频率反应性,AVD/PVARP,预防房颤起搏程序,非竞争性心房起搏,最小化右心室起搏功效（,MPV,）,最小化右心房起搏功效,现代起搏器的功能和应用,第44页,AV,间期不规则：,绝大个别是起搏器特殊功效而非故障,频率反应性,PVARP/VREF,、,AV,自动搜索（,search AV,，,RVP,，,AICS,）、非竞争性心房起搏,(NCAP),频率快慢不一：,绝大个别是起搏器特殊功效而非故障（,除电池耗竭外）,频率应答（,R,）、预防房颤起搏程序、频率骤降反应、生理性频率带,室率稳定程序,:VRS,、飞轮模式（,fly wheel,）、心室反应性起搏（,VRP),、,AF,传导反应、频率平滑、自动模式转换基础频率（,AMSBR,、模式转换后超速起搏（,PMOP),起搏模式转换：,偶为起搏器电池耗竭,AMS,、,AAIsafeR,功效、,MVP,不能夺获：,绝大个别是起搏器故障（输出低或阈值高）,除外：,阈值管理（,autocapture,，,threshold management,）,脉冲脱漏：,多为起搏器故障（过感知）,除外：预防、中止,PMT,起搏程序、,AAIsafeR,功效、,MVP,现代起搏器的功能和应用,第45页,基础时间周期未变。,伴随起搏工程学发展，新起搏功效不停涌现，不一样厂商算法也不尽一致。,如偶见不能解释起搏心电图现象（如脉冲发放时间等），不宜慌忙作诸如起搏、感知不良结论。,查询起搏器功效或请专业技术人员解释，防止引发患者无须要顾虑和医患不信任。,了解起搏模式及型号。,现代起搏器的功能和应用,第46页,