病例对照研究参考答案专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,课题资料：,背景：20世纪60年代，口服避孕药（OC）问世增加了一个计划生育有效伎俩，然而它也带来了一些不利副反应，尤其是易于发生动脉及静脉血栓栓塞。使得服用OC妇女发生肺及脑血栓或栓塞以及冠状动脉血栓或心肌梗死（MI）危险性增加。,病例对照研究参考答案专家讲座,第1页,研究项目：,Mann等人利用病例对照研究方法，在英国进行了一系列研究，包含口服避孕药与致死性MI及非致死性MI关系，年纪较轻及年纪较大绝经前女性口服避孕药与MI关系，各种心肌梗死易患疾病或原因与MI关系，以及调整这些原因后口服避孕药与MI关系。,Shapiro在美国完成一项较大规模病例对照研究与Mann等人研究结论类似。,病例对照研究参考答案专家讲座,第2页,【课题一】中老年妇女中OC 与非致死性MI关系,（一）研究对象选择及调查方法,从England和Wales15个医院管辖地域中2个地域出院统计中找出19681972年45岁以下已婚妇女中治疗过MI病人。,总共从24所医院统计中找出84名符合WHO 1971年诊疗标准病人，其中16名死于医院，5名随即死亡。这21例只能得到有限资料，排除。,余下63名，年纪2544岁，平均40.1岁。依据WHO标准，50名为“确定MI”，13名为“可疑MI”。,病例对照研究参考答案专家讲座,第3页,每个MI病人匹配3名对照。从治疗过某种急性内、外科疾病已出院女性中随机选择，并按婚姻情况、年纪（每5岁为一年纪组）及住院时间与病例匹配。,得到医院顾问及全科医师同意入户访视病人。搬迁及拒绝访视者均寄问卷。拒绝调查或不宜调查者，由全科医师提供必要信息。共追访到全部病人及189名对照中174名（应答率为92.1%）。,病例对照研究参考答案专家讲座,第4页,表5-2 63名MI和174名对照资料搜集方法,MI病人数（%）,对照病人数（%）,访视病人,53（84.1）,134（77.0）,病人完成邮寄问卷,4（6.4）,23（13.2）,全科医生完成邮寄问卷,6（9.5）,17（9.8）,累计,63（100.0）,174（100.0）,病例对照研究参考答案专家讲座,第5页,（二）结果,1.MI病人和对照使用OC情况,MI病人与对照病人近期试用OC（入院前1个月之内使用OC者）情况见表5-3。,病例对照研究参考答案专家讲座,第6页,表5-3 MI病人和对照病人使用OC情况,MI病人数（%）,对照病人数（%）,从未用过,35（60.3）,132（79.5）,近期使用,17（29.3）,14（8.4）,只在入院前1个月之前使用过,6（10.3）,20（12.0）,累计,58（100.0）,166（100.0）,MI与对照比较：,2,（1）,=13.58，P0.001,病例对照研究参考答案专家讲座,第7页,问题1：（1）计算两组之间任何时间曾使用过OC百分比有没有差异？,（2）近期使用OC与从未使用过OC者比较,2,、OR、OR95%CI，计算结果说明了什么问题？,问题2：依据上述资料能否计算ARP及PARP?,病例对照研究参考答案专家讲座,第8页,答案参考：,问题1（1）：依据题意列出四格表,MI病人数（%）,对照病人数（%）累计,从未用过,35（60.3）,132（79.5）167,任何时间曾使用过,23（39.7）,34（20.5）57,累计,58（100.0）,166（100.0）224,病例对照研究参考答案专家讲座,第9页,两样本率比较时卡方检验专用公式适用条件：总例数n40且全部格子T 5。,T,min,=57*58/224=14.8,2,=(ad-bc),2,n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d),=(23*132-35*34),2,*224/58*166*57*167,=8.329,因为,2,0.05(1),=3.84，所以P0.05，两组之间任何时候曾使用过OC百分比有差异。,病例对照研究参考答案专家讲座,第10页,问题1(2):依据题意列出四格表,MI病人数（%）,对照病人数（%）累计,从未用过,35（60.3）,132（79.5）167,近期使用,17（29.3）,14（8.4）31,累计,52（100.0）,146（100.0）198,病例对照研究参考答案专家讲座,第11页,T,min,=31*52/198=8.141,2,=(ad-bc),2,n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d),=(17*132-35*14),2,*198/52*146*31*167,=15.50,比值比OR=病例组暴露比值/对照组暴露比值=ad/bc,OR=17*132/(35*14)=4.58,Miettnen法(卡方值法)OR95%CI=OR,11.96/,2平方根,=(2.15-9.77),病例对照研究参考答案专家讲座,第12页,问题2、理论上讲，队列研究资料才可预计ARP及PARP，病例对照研究得不到这两个值。不过Cole和McMahon提出下面公式，能够由OR预计ARP，并深入得到PARP。,ARP(OR-1)/OR=0.78;,PARPPe(OR-1)/Pe(OR-1)+1=0.26,Pe:人群暴露率或以对照组暴露频率代替,病例对照研究参考答案专家讲座,第13页,2、MI病人与对照吸烟情况见表5-4。,问题3：计算不一样吸烟量与从未吸烟者相比OR及其95%CI？,病例对照研究参考答案专家讲座,第14页,MI病人数,对照病人数,OR,95%CI,从未吸过,12,60,已戒烟者,2,14,114,12,50,1519,7,11,2024,17,18,25,9,4,累计,59,157,表5-4 MI病人与对照吸烟习惯,病例对照研究参考答案专家讲座,第15页,MI病人数,对照病人数,OR,95%CI,从未吸过,12,60,1.00,已戒烟者,2,14,0.71,0.14-3.53,114,12,50,1.20,0.50-2.90,1519,7,11,3.18,1.03-9.87,2024,17,18,4.72,1.90-11.70,25,9,4,11.25,2.97-42.52,累计,59,157,病例对照研究参考答案专家讲座,第16页,问题4：计算不一样暴露珠平线性趋势卡方检验，结果是什么？说明什么问题？,详细做法参考P93页。总体线性趋势检验：,2,(1),=13.58，P0.001。说明剂量反应趋势有很显著统计学意义。,病例对照研究参考答案专家讲座,第17页,3、高血压和糖尿病与MI情况见表5-5和表5-6,表5-5 MI和对照治疗过高血压情况,MI病人数(%),对照病人数(%),没治疗过,49(81.7),165(96.5),规则药品治疗不足3年,2(3.3),1(0.6),规则药品治疗3年以上,2(3.3),2(1.2),间断性治疗,7(11.7),3(1.7),累计,60(100.0),171(100.0),MI与对照比较：,2=12.21，P0.001,病例对照研究参考答案专家讲座,第18页,表5-6 MI和对照治疗过糖尿病情况,MI病人数(%),对照病人数(%),没治疗过,56(93.3),171(100.0),只饮食控制,1(1.7),0,口服降糖药加饮食控制,2(3.3),0,用胰岛素,1(1.7),0,累计,60(100.0),171(100.0),MI与对照比较：P=0.004（Fisher准确概率法）,病例对照研究参考答案专家讲座,第19页,问题5：MI和对照组治疗高血压情况有何差异？,MI与对照比较：,2=12.21，P0.001,问题6：MI和对照组治疗糖尿病情况有何差异？应用哪种方法，以及结果是什么？,MI与对照比较：P=0.004，应该用Fisher准确概率法。,病例对照研究参考答案专家讲座,第20页,4.肥胖、子痫前期与MI情况见表5-7和表5-8。,5.其它原因与MI分布情况见表5-9。,病例对照研究参考答案专家讲座,第21页,表5-7 MI和对照病人肥胖和超重情况,MI病人数(%),对照病人数(%),从未超重,33,132,有明确肥胖史,14,17,肥胖史不确定,13,22,累计,60,171,MI与对照比较：,2=9.36，P0.02,病例对照研究参考答案专家讲座,第22页,MI病人数,对照病人数,无子痫前期毒血症,39,135,最少1次妊娠中有子痫前期毒血症,18,19,子痫前期毒血症史不确定,3,16,累计,60,170,MI与对照比较：,2=9.36，P0.01,表5-8 MI和对照病人子痫前期毒血症情况,病例对照研究参考答案专家讲座,第23页,社会阶层,MI病人数,对照病人数,22,51,22,46,5,24,4,13,累计,53,134,表5-9 MI和对照社会阶层分布,非参数检验：P=0.329,病例对照研究参考答案专家讲座,第24页,国籍,MI病人数,对照病人数,英国,48,114,英联邦国家,4,6,欧洲国家,4,12,亚洲国家,1,2,累计,57,134,表5-9 MI和对照社会阶层分布,Fisher准确概率：P=0.000,病例对照研究参考答案专家讲座,第25页,经产情况,MI病人数,对照病人数,未生育,6,16,13次妊娠,44,101,3次以上妊娠,10,51,累计,60,168,表5-9 MI和对照经产情况分布,非参数检验：P=0.086,病例对照研究参考答案专家讲座,第26页,绝经情况,MI病人数,对照病人数,未绝经,53,146,已绝经,6,15,累计,59,161,表5-9 MI和对照经产情况分布,2=0.036，P0.05,病例对照研究参考答案专家讲座,第27页,问题7：你以为以上原因中有没有含有统计学意义原因或有倾向性原因？,肥胖和超重、子痫前期毒血症、原籍国家这些原因有统计学意义。,病例对照研究参考答案专家讲座,第28页,（三）深入分析,问题8：发觉了这么多有统计学意义原因，下一步考虑做哪些分析？,下一步有必要考虑其中是否有继发，或是危险原因本身交互作用。,有研究表明英国口服避孕药使用与吸烟相关，而且吸烟与MI也相关。因而有必要分别检验不一样吸烟情况资料。,表5-10,做了这种分析。,病例对照研究参考答案专家讲座,第29页,表5-10 两组吸烟情况和OC使用情况比较,发病时每日吸烟支数,发病时使用OC情况,累计,MI,对照,MI,对照,不吸,3,8,16,78,114,2,2,8,44,15,11,4,33,32,累计,16,14,57,154,病例对照研究参考答案专家讲座,第30页,资料证实重度吸烟者倾向比轻度或不吸烟者更多使用OC,而且OC使用与MI关系存在于每一类吸烟者中。因为观察例数较少，MI与对照间差异只有将数据合起来考虑时才有统计学意义（P0.01）。,病例对照研究参考答案专家讲座,第31页,问题9：混杂和混杂原因概念是什么？,因为一个即与研究疾病相关，因为研究暴露原因相关原因干扰，歪曲了研究原因与疾病之间关系，这种现象叫混杂。引发混杂原因叫混杂原因。,病例对照研究参考答案专家讲座,第32页,表5-11 考虑了4中与MI相关原因调整结果对可能混杂变量调整后，近期使用OCOR预计值,调整变量,OR,2,显著水平,吸烟,3.2,6.83,P0.01,高血压,4.1,10.75,P=0.01,子痫前期毒血症,3.9,10.16,P0.01,肥胖,4.4,12.72,P0.01,同时调整上述变量,3.1,5.93,P0.02,病例对照研究参考答案专家讲座第33页,问题10：你以为哪个原因或者那几个原因有调整价值？,4个原因中只有吸烟对危险度预计有实质性影响，使OR由4.58减到3.2。当考虑吸烟后，其它三个原因没有什么影响。,病例对照研究参考答案专家讲座,第34页,（四）对总体推算,Mann等对普通人群中和OC使用者中MI发病率做了粗略推算。近期使用OC女性因MI住院危险，3039岁组为2.7倍，4044岁组为5.7倍，与Mann和Inman预计MI死亡增加危险类似。,随即Mann等有补充汇报了以一样方法在地三个地域Wessex Region调查结果。与上述分析结果一致。,病例对照研究参考答案专家讲座,第35页,【课题二】女性服用OC 与致死性MI关系,（一）研究对象基本情况,表5-12 该研究样本情况,年纪组（岁）,40,4044,4549,累计,收到死亡证实数,86,192,448,726,选择研究数,86,100,91,277,调查数,73,79,67,实际分析例数*,51(81),54(56),48(59),153(196),*括号为对照数,病例对照研究参考答案专家讲座,第36页,（二）结果,1.表5-13 MI与对照病人OC使用情况,OC使用情况,年纪组,40,4044,4549,累计,MI,对照,MI,对照,MI,对照,MI,对照,从未用过,18,49,42,46,44,47,104,142,近期使用者,21,17,8,2,2,31,19,既往曾用者,8,10,2,4,6,10,20,任何时候用过,29,27,10,6,2,6,41,39,近期使用比较,病例对照研究参考答案专家讲座,第37页,问题1：请分别对各年纪组做统计学分析。,病例对照研究参考答案专家讲座,第38页,OC使用情况,年纪组,40,4044,4549,累计,MI,对照,MI,对照,MI,对照,MI,对照,从未用过,18,49,42,46,44,47,104,142,近期使用者,21,17,8,2,2,-,31,19,既往曾用者,8,10,2,4,-,6,10,20,任何时候用过,29,27,10,6,2,6,41,39,近期使用比较,2,8.38,Fisher确切概率,NS,6.51,P0.05,P=0.092,P0.05,OR,3.36,4.38,2.23,病例对照研究参考答案专家讲座,第39页,2.表5-14 MI为近期使用者期间与MI关系,总使用时间,年纪组,40,4044,4549,累计,MI,对照,MI,对照,MI,对照,MI,对照,3,2,3,2,3,412,3,5,1,4,5,1324,2,2,1,1,3,3,25,13,7,6,1,2,21,8,累计,20,17,8,2,2,30,19,病例对照研究参考答案专家讲座,第40页,问题2：表5-14数据能够说明什么问题？,各年纪组MI病人使用OC平均时间都比对照长当各年纪组一起考虑时，该趋势在5%水平上是显著。,病例对照研究参考答案专家讲座,第41页,3.高血压和糖尿病与MI关系见表5-15,高血压,年纪组,40,4044,4549,累计,MI,对照,MI,对照,MI,对照,MI,对照,未治疗过,40,81,40,52,34,53,114,186,规则服药不足3年,3,-,3,1,3,3,9,4,规则服药3年以上,3,-,7,8,18,间断性治疗,2,-,1,1,2,1,5,2,MI与对照比较*,P=0.0002,P=0.005,P=0.005,2=25.74，P0.001,*P由Fisher准确概率检验取得,病例对照研究参考答案专家讲座,第42页,糖尿病,年纪组,40,4044,4549,累计,MI,对照,MI,对照,MI,对照,MI,对照,未治疗过,48,81,49,56,46,58,143,195,单纯饮食治疗,-,-,-,-,-,-,-,-,口服降糖药+饮食,2,-,2,1,5,胰岛素,1,-,3,1,1,5,1,MI与对照比较*,P=0.05,P=0.02,P=0.42,P=0.002,*P由Fisher准确概率检验取得,病例对照研究参考答案专家讲座,第43页,问题3：该结果与【课题一】有什么不一样吗？,结果类似，结论一致。,病例对照研究参考答案专家讲座,第44页,5.可能偏倚起源。,选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚、匹配过分。,病例对照研究参考答案专家讲座,第45页,6.Mann等人依据此次研究资料及登记总结汇报得到England和Wales女性人口结构信息，做出了一下预计：3039岁不适用OC女性每年死亡率1.9/10万，而使用者为5.4/10万；4044岁组不使用者年死亡率为11.7/10万，而使用者为54.7/10万。,病例对照研究参考答案专家讲座,第46页,问题4：超额死亡是怎么预计出来？,5.4/10万-1.9/10万=3.5/10万,54.7/10万-11.7/10万=43/10万,病例对照研究参考答案专家讲座,第47页,（三）深入完善,补充数据：4044岁女性死于MI及对照OC 使用情况,此次调查,联合分析,MI,对照,MI,对照,从未使用,36,40,78,86,近期使用,10,5,18,7,曾用者,8,5,10,9,任何时间使用,18,10,28,16,累计,54,50,106,102,不祥,0,4,2,8,使用者与未使用者比较,NS,2,=4.35,P0.05,病例对照研究参考答案专家讲座,第48页,这些结果再次表明，使用OC女性中致死性MI危险性增加。而且提醒这不能用OC使用与MI两个危险原因高血压和糖尿病之间联络来解释，即OC独立于高血压和糖尿病而其作用。,病例对照研究参考答案专家讲座,第49页,【课题三】女性服用OC 与致死性MI关系分层分析,表5-16 OC与女性MI关系病例对照研究,OC暴露,MI组,对照组,累计,是,29,135,164,否,205,1607,1812,累计,234,1742,1976,病例对照研究参考答案专家讲座,第50页,问题1：依据上表计算,2,、OR及OR95%CI。,问题2：该计算结果能否说明OC与MI之间真实联络程度？为何？,病例对照研究参考答案专家讲座,第51页,1、,2,=(29*1607-205*135),2,n/(234*1742*164*1812)=5.84,OR=29*1607/（205*135）=1.68,95%CI:1.10-2.56,2、,上述计算结果说明口服避孕药与女性MI之间可能有一定联络，是否为真实联络尚不必定，因为二者之间联络还可能被其它原因所混杂而掩盖他们之间真正联络。考虑口服避孕药与MI均与年纪相关，年纪是否为该研究混杂原因，应做深入分析。,病例对照研究参考答案专家讲座,第52页,表5-17 MI病例组和对照组人群年纪分布及各年纪组人群OC暴露率,年纪组,MI组,%,对照组,%,OC暴露,MI组,暴露率,对照组,暴露率,25,6,2.6,286,16.4,4,66.7,62,21.7,30,21,9.0,423,24.3,9,42.9,33,7.8,35,37,15.8,356,20.4,4,10.8,26,7.3,40,71,30.3,371,21.3,6,8.5,9,2.4,45,99,423,306,17.6,6,6.1,5,1.6,累计,234,100.0,1742,100.0,29,12.4,135,7.7,病例对照研究参考答案专家讲座,第53页,问题3：从上表资料中能够看出不一样年纪组人群MI患病和服用OC情况有何规律？是否怀疑年纪是该研究一个混杂原因？假如年纪是该研究混杂原因，怎样在分析时调整其混杂作用？,病例对照研究参考答案专家讲座,第54页,不论是在病例组还是对照组，年纪越大服用OC百分比越少。在病例组年纪越大，MI所占百分比越大，而对照组各年纪组MI百分比比较靠近。所以能够怀疑年纪是该研究一个混杂原因。,能够经过分层分析消除年纪混杂作用。,病例对照研究参考答案专家讲座,第55页,表5-18 按年纪分层后OC与MI关系,年纪 OC暴露 MI组 对照组,2,OR 95%CI,25 是 4 62,否 2 224,30 是,9 33,否,12 390,35 是 4 26,否 33 330,40 是,6 9,否,65 362,45 是 6 5,否 93 301,累计 234 1742,病例对照研究参考答案专家讲座,第56页,问题4：计算各层,2,、OR、OR95%CI，将各层OR与cOR进行比较，并判断分层原因（年纪）是否为混杂原因。,病例对照研究参考答案专家讲座,第57页,年纪 OC暴露 MI组 对照组,2 OR 95%CI,25 是 4 62,否 2 224 4.47 7.2 1.15-44.89,30 是 9 33,否 12 390 24.76 8.9 3.76-21.05,35 是 4 26,否 33 330 0.19 1.5 0.24-9.29,40 是 6 9,否 65 362 4.89 3.7 1.16-11.80,45 是 6 5,否 93 301 4.00 3.9 1.03-14.80,累计 234 1742,病例对照研究参考答案专家讲座,第58页,问题5：依据上面提供Woolf齐性检验方法和按年纪分层数据计算下面表格中数据，并用表中数据计算ln(ORw),并对结果进行解释。,分层,年纪组,ORi,lnORi,Vi,Wi,Wi*(lnORi),1,25,7.2,1.97,0.771,1.297,2.555,2,30,8.9,2.19,0.227,4.405,9.647,3,35,1.5,0.41,0.322,3.106,1.273,4,40,3.7,1.31,0.296,3.378,4.425,5,45,3.9,1.36,0.381,2.625,3.570,累计,14.811,21.47,病例对照研究参考答案专家讲座,第59页,ln(ORw)=21.47/14.811=1.450,2,w=,(1.97-1.45),2,*1.297+(2.19-1.45),2,*4.405+(0.41-1.45),2,*3.106+(131-1.45),2,*3.378+(1.36-1.45),2,*2.625=6.21,2,w 0.05,该计算结果说明各层间差异不显著，能够计算合并OR,MH,值。,病例对照研究参考答案专家讲座,第60页,问题6：请计算年纪调整,2,MH,OR,MH,及95%CI。并与年纪调整前OR值进行比较，深入了解年纪混杂作用调整意义。,2,MH,=34.72,OR,MH,=3.97,OR,L,=2.50;OR,U,=6.28;,经年纪分层调整消除了混杂原因后，aOR=3.97，大于调整前cOR=1.68，可见因为年纪混杂作用，低估了口服避孕药与心肌梗死之间关系。,病例对照研究参考答案专家讲座,第61页,问题7：从以上分析，对口服避孕药与女性心肌梗死关系能够提出什么假说？要想深入验证次假说，还能够进行那些研究？,（1）以上分析说明口服避孕药可能是心肌梗死危险原因，服用口服避孕药妇女患心肌梗死危险性是不服者3.97倍。,（2）能够经过队列研究深入证实该假说。,病例对照研究参考答案专家讲座,第62页,问题8：在病例对照研究中还能够用哪些方法来预防和控制混杂偏倚？,1）在样本选择时经过限制、匹配以及随机化预防或降低混杂偏倚。,2）在分析时可经过标化、分层分析及多原因分析等方法控制混杂偏倚。,病例对照研究参考答案专家讲座,第63页,【课题四】交互作用,表5-20按年纪和吸烟3个水平分层,表5-21采取Mantel-Haenszel方法，按年纪调整率比预计单独使用OC及与吸烟结合效应。,病例对照研究参考答案专家讲座,第64页,表5-20 不一样年纪和吸烟情况MI与近期使用OC关系,吸烟,（支/天）,OC,使用,年纪,总率比预计（M-H）,2529,3034,3539,4044,4549,MI,对照,MI,对照,MI,对照,MI,对照,MI,对照,不吸,不用,1,106,0,175,3,153,10,165,20,155,1,用,0,25,0,13,0,8,1,4,3,2,4.5,124,不用,0,79,5,142,11,119,21,130,42,96,3.4,用,1,25,1,10,111,0,4,0,1,3.7,25,不用,1,39,7,73,19,58,34,67,31,50,7.8,用,3,12,8,10,3,7,5,1,3,2,39.3,病例对照研究参考答案专家讲座,第65页,问题1：计算使用OC非吸烟者率比预计？天天吸烟25支及以上但未使用OC者率比预计？使用OC并重度吸烟率比预计？95%CI?,使用OC非吸烟者率比预计为4.5；,天天吸烟25支以上但未使用OC者率比预计为7.8；,使用OC并重度吸烟率比预计为39.3。,病例对照研究参考答案专家讲座,第66页,表5-21 OC使用和吸烟各自及联合与MI关系：年纪调整率比预计,吸烟,（支/天）,OC使用,不用,用不吸,1.0,4.5(1.414.1),124,3.4(2.55.1),3.7(1.013.2),25,7.8(5.211.5),39.3(22.070.0),病例对照研究参考答案专家讲座,第67页,问题2：依据表5-21数据，同时控制混杂原因后有没有实质性改变。,同时控制混杂原因后，表5-20中预计值没有实质性改变,病例对照研究参考答案专家讲座,第68页,问题3：依据表5-22分析危险原因之间有没有交互作用？,表5-22 MI和对照病人中危险原因数,病例对照研究参考答案专家讲座,第69页,MI病人数（%）,对照病人数（%）,无危险原因,11（18.3）,115（66.5）,1个危险原因,型高脂蛋白血症,4（6.7）,0,高血压,0,1（0.6）,吸烟（15支/天）,7（11.7）,21（12.1）,糖尿病,0,0,近期使用OC,1（1.7）,7（4.1）,肥胖,3（5.0）,8（4.6）,2个危险原因,19（31.7）,19（11.0）,3个危险原因,15（25.0）,2（1.2）,累计,60（100.0）,173（100.0）,病例对照研究参考答案专家讲座,第70页,各原因联合作用是协同。与没有任何危险原因相比较，相对危险度从有一个危险原因4.2增加到有两个危险原因10.5，增加到有三个危险原因78.4。,病例对照研究参考答案专家讲座,第71页,