高血压病人的麻醉专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压病人麻醉,高血压病人的麻醉专家讲座,第1页,麻醉医生面临血压问题,高血压是常见病多发病。有文件报道快要,1/5,手术病人患有高血压。而麻醉期间病人血压改变更是常见现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人血压波动几乎无法防止。若血压升高或降低超出生理允许范围，其结果将造成严重并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。所以，麻醉期间怎样维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理关键。,高血压病人的麻醉专家讲座,第2页,什么是麻醉期间血压波动允许生理范围？,什么是麻醉期间血压波动允许生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压,20%,内，这是合乎生理范围。在上述范围内，各主要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动范围宜于,110150/70100mmHg,左右。而病人危险性还与其它许多原因相关，诸如病人高血压严重程度，连续时间，是否伴有其它各种危险因子，如主要脏器功效低下、并存病等。,高血压病人的麻醉专家讲座,第3页,高血压定义以及分类,（一）高血压是以体循环动脉压增高为主要表现临床综合征，分为原发性高血压和继发性高血压。,95%,患者是原发性高血压，,5%,是继发性高血压。依据增加水平，将高血压分为,1,、,2,、,3,级。,1,级高血压（轻度），,SBP140159mmHg,，,DBP9099mmHg,；,2,级高血压（中度），,SBP160179mmHg,，,DBP100109mmHg,；,3,级高血压（重度SBP,180mmHg,，,DBP,110mmHg,；,（二）分类,1,高血压并存危险原因：男,55,岁，女,65,岁，吸烟，饮酒，总胆固醇,6.5mmol/L,，糖尿病，高血压家族史，肥胖。,2,高血压并存靶器官损害：左心室大，蛋白尿，血肌酐,106177umol/L,，视网膜动脉变细。,3,高血压并发症：脑血管疾病，心血管疾病，肾脏疾病。,WHO/ISH,依据高血压水平结合心血管病危险原因和同时并存其它疾病情况又将高血压分为,4,类。,1,低危 指,13,级高血压，无上述危险原因，无靶器官损害和相关心血管并发病。,2,中危 指,13,级高血压，并存,12,个危险原因。,3,高危 并存3,个以上危险原因或靶器官损害和（或）糖尿病及,3,级（重度）高血压者。,4,极危,12,级高血压，伴有心血管并发症；,3,级高血压并存一个以上危险原因、靶器官损害和（或）并发症者。,高血压病人的麻醉专家讲座,第4页,围术期高血压定义：是指从确定手术治疗到与本手术相关治疗基本结束期间内，病人血压高于正常血压,30%,，或者,SP140,，,DP90,值得注意是：它范围不但仅指手术麻醉期间，更包含了离开手术室回到病房后续治疗期间。事实是，术前血压越高，血压控制时间越短患者，术中或者术后血压波动就会越大，发生心脑血管意外可能就越大。,高血压病人的麻醉专家讲座,第5页,高血压病理生理改变,高血压病理改变主要在血管。心脏和肾脏早期病理生理改变不大，仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力增加，血管顺应性降低。长久高血压，血容量降低，血液浓缩，粘滞度增加。高血压连续进展可引发全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖，管壁增厚，管腔狭窄，使血压维持和发展并进而造成主要靶器官如心、脑、肾损害和动脉粥样硬化形成及发展，主要累及中、大动脉。,(,一,),心脏 长久外周血管阻力升高，心脏后负荷增加，使左心室扩大。高血压发病过程中儿茶酚胺、血管担心素,II,等物质也可刺激心肌细胞肥大。心脏肥厚扩大，称为高血压心脏病，最终可致心肌劳损、心肌缺血，甚至心力衰竭。长久高血压可使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引发动脉粥样硬化，如冠状动脉粥样硬化。,(,二,),脑 脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。脑血管结构微弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引发脑血管破裂、出血。长久高血压，可引发脑动脉血管粥样硬化，并发脑栓塞。脑血管本身调整不适，引发脑缺血缺氧、脑水肿，甚至脑血管意外。急性血压升高时引发脑小动脉痉挛、缺血、渗出，致高血压脑病。,(,三,),肾脏 肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血。连续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终造成肾功效衰竭。,(,四,),视网膜 视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引发视网膜水肿、渗出，甚至出血。眼底检验能够了解高血压病变进展程度。,高血压病人的麻醉专家讲座,第6页,惯用抗高血压药品,(,一,),利尿药,利尿药排钠利尿，造成体内钠和水负平衡，使细胞外液及血容量降低，心排血量降低而降压。常分噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类应用最普遍，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引发高血钾，不宜与,ACE,抑制剂适用，肾功效不全者禁用；袢利尿剂利尿快速，肾功效不全、高血压伴心衰者多用，但过分作用可致低血压、低血钾。另有利尿剂吲达帕胺，同时含有利尿和扩血管作用。对于小动脉收缩引发高血压血容量严重不足，使用利尿剂有害无益，尤其术前禁食禁饮者，不宜使用。,高血压病人的麻醉专家讲座,第7页,(,二,),受体阻滞剂,降压机制不清楚受体阻滞剂阻滞心脏,1,受体，降低心排血量，抑制肾素分泌，降低血压；同时降低外周交感神经活性，使血压下降。,受体阻滞剂降压作用迟缓，适合用于轻中度高血压，尤其是心率快中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后高血压患者。不过，,受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律都有抑制，可引发血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及加重血管痉挛。所以，不宜用于充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉痉挛。冠心病患者长久用药不宜突然停用，不然可诱发心绞痛。,高血压病人的麻醉专家讲座,第8页,(,三,),钙通道阻滞剂（,CCB,）阻滞钙离子,L,型通道，使进入细胞内总钙量降低造成小动脉平滑肌松弛，外周血管阻力降低，心肌钙离子内流降低，心肌收缩力减低，使血压下降。,CCB,有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药品，前两组抑制血管平滑肌，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭，窦房结功效低下或心脏传导阻滞患者中应用。二氢吡啶（如硝当地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平）近年发展快速，其作用阻滞血管平滑肌钙通道为主，对心肌收缩力、自律性及传导性抑制少。其中尼卡地平为高度特异作用短效钙通道阻滞剂，抑制钙内流，舒张平滑肌细胞，扩张动脉，产生降压作用，选择性扩张冠状动脉，扩张肾小动脉，增加血流量，起效快，效果好。适宜中重度高血压治疗，尤其是老年人收缩期高血压及麻醉中高血压处理。,高血压病人的麻醉专家讲座,第9页,(,四,),血管担心素转换酶抑制剂（,ACE,）,ACE,抑制药是近年进展最为快速一类药品。经过抑制,ACE,使血管担心素,II,生成降低，同时，抑制激肽酶使缓激肽降解降低，二者都有利于血管扩张，使血压降低。,ACE,抑制剂对伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量降低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症高血压患者尤为适宜，但可引发咳嗽反应。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。,高血压病人的麻醉专家讲座,第10页,(,五,),血管担心素,II,受体阻滞剂,经过对血管担心素,II,受体阻滞，阻滞血管担心素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应症与,ACE,抑制剂相同，但不引发咳嗽反应。血管担心素,II,受体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药品适用（包含,ACE,抑制剂）。,高血压病人的麻醉专家讲座,第11页,(,六,),直接作用于血管平滑肌扩血管药,如硝酸甘油、硝普钠。血管内皮舒张因子，即一氧化氮（,NO,）在血管内皮细胞中经一氧化氮合酶催化,L-,精氨酸生成，,NO,从内皮细胞弥散至血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内,cGMP,含量，激活依赖,cGMP,蛋白激酶，后者促进平滑肌肌球蛋白去磷酸化，松弛血管平滑肌。硝酸甘油、硝普钠在体内均释放,NO,，直接松弛小动脉和静脉血管平滑肌，降低外周血管阻力，使血压下降。同时减轻心脏负荷，降低室壁张力及心肌顺应性，有利于改进心功效。但硝酸甘油扩张容量血管更为显著，降低心脏前负荷占优势，左心室充盈压可大幅度下降，外周血管阻力降低，心排血量、每搏量改变不大，心肌氧耗降低。硝普钠作用时间较硝酸甘油短，见光易分解。二者用量大时可出现心动过速，停药后血压很快回升。,高血压病人的麻醉专家讲座,第12页,术前准备,术前对高血压患者作出全方面合理评定，应明确以下方面情况。（一）高血压是原发性还是继发性 手术前首先全方面系统评定高血压诊疗。对继发性高血压，要明确病因诊疗，尤其要警觉未诊疗出嗜铬细胞瘤。这种疾病在明确诊疗前麻醉手术，若术前术中准备不充分，对病理生理改变不清楚，术中可能发生高血压危象和（或）严重低血压，甚至造成死亡。（二）高血压分级及进展情况 血压越高，病程越长，心、脑、肾等脏器易受损，麻醉危险性愈大。对于病程虽短，但病情进展快，表现为急进危重，心脑肾等脏器受累发病急骤，麻醉风险愈大。,高血压病人的麻醉专家讲座,第13页,三）靶器官受累情况,1,心脏 病人有没有心力衰竭表现（如运动性气短，夜间咳嗽等）。有没有心绞痛发作和心肌梗死病史。完善,X,线胸片、心电图、超声心动图等检验，注意有没有心力衰竭征象，有没有心肌肥厚、心脏传导功效障碍、心肌缺血和心肌梗塞表现。,2,脑 病人有没有脑缺血和脑血管意外病史。经过检验眼底视网膜，判断脑动脉受累程度。还能够经过颅脑彩色多普勒检验脑动脉血流，判断脑血供及脑血管情况。必要时可行脑血管造影检验。,3,肾脏 长久血压升高可致进行性肾硬化，并可加紧肾动脉粥样硬化，引发肾功效改变，病人可表现蛋白尿，肾功效损害临床表现。经过尿常规、血尿素氮和肌酐等检验，可判断有没有肾功效损害及其受损程度。（四）其它合并疾病及相关危险原因 高血压病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、脑血管意外史，患者年纪男大于,55,岁，女大于,65,岁，吸烟，饮酒等危险因子，麻醉危险因子大,高血压病人的麻醉专家讲座,第14页,五）高血压治疗情况 明确抗高血压药种类、药理作用和药效，病人用药情况及其治疗效果，有没有并发疾病，是否需要继续抗高血压治疗，明确抗高血压药品对麻醉病人影响，术前是否需要停用或换用抗高血压药。需停用，停多长时间，需换用，换何种抗高血压药品。术前对高血压病人全方面系统评定，作好充分麻醉前准备工作，可使麻醉过程平稳，显著降低或预防麻醉危险，确保病人安全。,高血压病人的麻醉专家讲座,第15页,（六）术前准备 美国国家高血压检出、评价和治疗联合委员会（,JNC,）,年,5,月公布第七版指南（,JNC7,）指出：,“,对于,50,岁以上高血压患者，收缩压升高比舒张压升高更为主要危险原因，而且多数患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在收缩压达标上。,”,除急诊手术外，对普通择期手术应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制到低于,100mmHg,，收缩压小于,140mmHg,。而且血压不能只依据,1,次测定结果而定，应参考,1224,小时期间屡次测定结果。长久服用抗高血压药病人，应延续用药至术晨。,利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后,7,天体内儿茶酚胺含量才恢复正常，长久应用后恢复时间延长至两周。长久使用，术前应停用，换用其它抗高血压药，以免麻醉中出现严重低血压。,高血压病人的麻醉专家讲座,第16页,可乐定是中枢性抗高血压药，经过激动中枢,2,受体，激动延髓腹外侧核吻侧端,I1,咪唑受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。长久应用突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胺增加,1,倍，停用后,24,小时可出现可乐定停药综合征，表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。术前可乐定治疗病人，按以下标准处理：假如预计手术后很快口服药品，术前可继续用药，麻醉前,1,小时服,1,次，手术后继续用；假如手术后不能口服药品，手术前,3,天逐步减量，改用注射剂，至术前,1,日停用可乐定，手术后先用注射剂，待可口服后再口服制剂。,长久用,受体阻滞剂者，尤其是冠心病患者，突然停药可诱发心绞痛；假如采取椎管内麻醉，交感神经受抑制，术中可引发心动过缓，心肌收缩功效严重受抑制，出现循环功效严重抑制，危及患者安全。,长久使用利尿剂病人，要注意电解质紊乱发生，尤其是低血钾。,高血压病人的麻醉专家讲座,第17页高血压病人易激动，情绪激动时，血压易升高。术前做好病人解释抚慰工作，消除患者精神负担。手术前晚睡前半小时口服镇静剂安定,510mg,，或咪唑安定,510mg,，或舒乐安定,12mg,，确保充分睡眠。对于体质差或高龄患者，剂量酌减或免用，以免抑制呼吸功效。手术前,30,分钟肌注咪唑安定,0.050.1mg.kg-1,，亦可肌注哌替啶,50100mg,，异丙嗪,25mg,，可产生良好镇静作用。体质差或高龄患者，剂量酌减或免用，以不抑制呼吸为前提。对于术前用,受体阻滞剂和利血平病人，麻醉前常规用阿托品，以预防麻醉中心动过缓。,高血压病人的麻醉专家讲座,第18页,五 麻醉实施 高血压病人到手术室，仍有不少患者高度担心，尤其急诊手术高血压病人，所以应马上监测,BP,、,HR,、,SpO2,，常规吸氧，静注咪唑安定,12mg,，,510,分钟后血压可下降到安全范围，即可实施麻醉操作。假如血压仍很高，又行椎管内麻醉或神经阻滞，则静注硝酸甘油,50250ug,，或硝普钠,50250ug,、尼卡地平,12mg,、乌拉地尔,12.525mg,，血压可降到安全范围；假如行全身麻醉，先麻醉诱导，诱导给药宜缓，分次小剂量给药，使血压迟缓安全地下降，麻醉诱导完后，血压仍高，再按前述给予降压药。注意此过程宜缓，禁忌倾泻式给药，使血压急剧下降，降压药宜屡次小剂量应用，也尽可能选取短效降压药，以免发生严重低血压，引发循环功效严重抑制。,高血压病人的麻醉专家讲座,第19页,高血压病人麻醉，依据手术要求和病情需要，选择对循环功效影响最小麻醉方法和麻醉药品，尤其对未经治疗高血压病人，心脑血管意外危险性很高，术中血压波动大。手术麻醉中操作刺激，亦可引发血压升高，严重时有诱发急性心力衰竭、脑水肿和（或）脑血管破裂危险，在手术麻醉中也可出现低血压。上肢手术可选取臂丛阻滞，中下腹部或下肢手术可选取单纯硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞或联合腰麻硬膜外麻醉（,CSEA,）；对于体质好轻度高血压行上腹部手术，可应用单纯硬膜外阻滞；对于年纪高或体质差病人，宜选取全身麻醉；对于体质好患者，也可选取全麻复合硬膜外阻滞。胸科手术、神经外科手术则选取全麻，对极危病人急诊抢救手术则选全麻。,高血压病人的麻醉专家讲座,第20页,三）全身麻醉,1.,麻醉诱导 诱导期是高血压病人易发生危险时期，目标是预防气管插管引发心血管不良反应。尽可能迟缓分次给药诱导，确保麻醉诱导平稳，血压心率稳定，不宜快速诱导以免引发血压、心率波动幅度很大。麻醉深度逐步加深，诱导时间要够，氧供充分，要到达一定麻醉深度才气管插管。插管前用适当降压药和（或）,受体阻滞剂预防和减轻气管插管心血管反应，防止血压急剧上升或下降，防止缺氧和,CO2,蓄积。,2.,诱导方法 咪唑安定,0.060.1mg.kg-1,，芬太尼,14ug.kg-1,，维库溴铵,0.1mg.kg-1,或罗库溴铵,1mg.kg-1,，丙泊酚,12mg.kg-1,迟缓静注，充分供氧，麻醉药达最正确效果时，血压、心率在正常或正常下限可行气管插管，血压、心率偏高应采取预防办法。,高血压病人的麻醉专家讲座,第21页,六 麻醉维持 区域阻滞或椎管内麻醉，普通麻醉效果很好，术中给予镇静镇痛药，让病人感觉舒适，抑制不良反应。术中监测,BP,、,HR,、,SpO2,，常规吸氧，加强输液及血容量管理。手术时间长还应监测每小时尿量，维持血压、心率稳定，确保患者安全。全麻或硬膜外全麻联合麻醉，术中能很好控制麻醉深度，确保氧供及其内环境稳定，加强血容量管理，维持稳定血压和心率。在手术操作出现重大刺激时应提前适当加深麻醉，当刺激减轻不需要深麻醉时应及时减浅麻醉，作出对应调整。术中麻醉维持丙泊酚,40100ug.kg-1.min-1,输注，芬太尼（如用瑞芬太尼，可用微泵输注），肌松剂间断静注，吸入小剂量异氟醚或七氟醚，伴随手术时间推移，芬太尼、肌松剂应减量。手术结束前,1015,分钟停药，气管内喷雾,2%,利多卡因，术后麻醉清醒质量高，副作用少，病人烦躁少，气管拔管心血管反应轻。,高血压病人的麻醉专家讲座,第22页,七 麻醉管理 维持血压和心率平稳，既要预防高血压又要防止低血压，防止术中血压、心率猛烈波动是高血压病人麻醉管理重点和难点。普通以病人平时自我感觉良好状态下血压为基础，上下波动在,20%,左右术中不强求血压维持在正常血压和控制性降压。对降压药使用宜用短效药品，强调小量分次或用微泵输注，使血压调整幅度小，血压波动小。心率维持在,6090,次,.min-1,，维持适当麻醉深度。当手术麻醉操作刺激重时，应提前适当加深麻醉，必要时适用扩血管药品及艾司洛尔；一旦操作刺激减轻，应及时减浅麻醉，使麻醉既能满足手术要求，又能确保血压、心率稳定。术中维持足够有效血容量，预防术中低血压。对于大手术和高龄患者，术中行有创动脉测压、,CVP,、,HR,、,SpO2,、,ETCO2,及尿量监测，必要时监测动脉血气。术中处理好高血压病人血压与血容量关系非常主要。手术结束，进入麻醉清醒期，麻醉变浅，疼痛刺激开始逐步发生，患者躁动，交感神经开始兴奋，儿茶酚胺释放增加，血管收缩，血压升高，心率加紧，假如术中容量已补足，可出现血容量过高，对于有心肺疾病或高龄患者，可引发急性心力衰竭、肺水肿、脑血管意外、脑水肿，甚至急性心肌梗塞。此时应采取预防办法：使用降压药（乌拉地尔、硝酸甘油、尼卡地平），,受体阻滞剂艾司洛尔，高血压伴高容量负荷或急性心力衰竭可用利尿剂，但必须掌握好剂量，谨防电解质紊乱，尤其是低血钾发生。,高血压病人的麻醉专家讲座,第23页,血压过高紧急处理：首先应排除麻醉过浅、缺氧、,CO2,蓄积、膀胱过胀及手术强烈刺激。紧急状态下用药选择：尼卡地平,12mg,或,1020ug.kg-1,静注，之后13 ug.kg-1.min-1,微泵输注维持，使血压维持在,140160/8090mmHg,。乌拉地尔,0.51mg.kg-1,或,12.525mg,静注，然后,2530mg.h-1,静滴维持，血压下降,20%30%,。硝酸钠,12ug.kg-1,微泵输注，血压下降即逐步减量，,0.51ug.kg-1.min-1,维持，亦可先用尼卡地平,12 mg,静注，硝普钠,0.31.5ug.kg-1.min-1,维持，血压可维持满意。硝酸甘油,0.10.5mg,静注，之后,0.52ug.kg-1.min-1,微泵输注，尤其适宜心肌缺血病人。血压过高宜逐步降压，切忌猛降。术中最好采取有创动脉监测，必要时行,CVP,监测。麻醉恢复期，应预防气管拔管引发心血管反应。气管拔管前,10,分钟气管内给,2%,利多卡因,5ml,，拔管前,23,分钟静注尼卡地平,12mg,或硝酸甘油,50100mg,或乌拉地尔,12.525mg,和艾司洛尔,1020mg.kg-1,，或静注丙泊酚与小剂量瑞芬太尼在深麻醉下拔除气管导管，不过在患者清醒前，必须确保呼吸道通畅及充分氧供，预防呼吸抑制引发缺氧和,CO2,潴留。加强术后镇静镇痛，预防病人躁动或膀胱过胀，保持呼吸道通畅，预防缺氧或,CO2,蓄积，维持循环呼吸功效稳定，使患者安全地渡过围术期。,高血压病人的麻醉专家讲座,第24页,总之，麻醉期间对高血压病人血压调控，应持有全局和整体观念，麻醉与手术紧密配合，以预防为主，加强术中监测，维持适当麻醉深度，有效调控血压，以确保病人安全，并取得手术治疗成功。,高血压病人的麻醉专家讲座,第25页,