血小板减少合并脑出血.ppt

血小板减少合并脑出血血小板减少合并脑出血目录1.相关知识相关知识2.病例汇报病例汇报3.护理诊断护理诊断4.护理措施护理措施ClickToEditTitleStyle概概念念血小板减少症血小板减少症是指由任何原因引起的血液是指由任何原因引起的血液中血小板减少，而不管是否有出血、皮肤中血小板减少，而不管是否有出血、皮肤瘀点、瘀斑等相关症状。在血常规检测结瘀点、瘀斑等相关症状。在血常规检测结果中，血小板低于果中，血小板低于100109/L即为血小板即为血小板减少。减少。1血小板破坏过多血小板破坏过多11）最常见的为免疫性因素，使机体产生破坏血小）最常见的为免疫性因素，使机体产生破坏血小）最常见的为免疫性因素，使机体产生破坏血小）最常见的为免疫性因素，使机体产生破坏血小板的异常抗体，如感染（感冒、腹泻、幽门螺旋菌板的异常抗体，如感染（感冒、腹泻、幽门螺旋菌板的异常抗体，如感染（感冒、腹泻、幽门螺旋菌板的异常抗体，如感染（感冒、腹泻、幽门螺旋菌等）、药物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾等）、药物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾等）、药物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾等）、药物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮）等因素均可引起机体产生破病（系统性红斑狼疮）等因素均可引起机体产生破病（系统性红斑狼疮）等因素均可引起机体产生破病（系统性红斑狼疮）等因素均可引起机体产生破坏血小板的异常抗体；坏血小板的异常抗体；坏血小板的异常抗体；坏血小板的异常抗体；22）除免疫性因素破坏血小板外，某些药物也可直）除免疫性因素破坏血小板外，某些药物也可直）除免疫性因素破坏血小板外，某些药物也可直）除免疫性因素破坏血小板外，某些药物也可直接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸鱼精蛋白等；接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸鱼精蛋白等；接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸鱼精蛋白等；接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸鱼精蛋白等；33）弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（DICDIC）、血栓等也可破坏）、血栓等也可破坏）、血栓等也可破坏）、血栓等也可破坏血小板；血小板；血小板；血小板；44）脾功能亢进也可导致血小板破坏过多。）脾功能亢进也可导致血小板破坏过多。）脾功能亢进也可导致血小板破坏过多。）脾功能亢进也可导致血小板破坏过多。病因及发病机制病因及发病机制2血小板生成减少血小板生成减少包括先天遗传因素（极少见），恶性肿包括先天遗传因素（极少见），恶性肿瘤、化疗药物、再生障碍性贫血等影响骨瘤、化疗药物、再生障碍性贫血等影响骨髓增生造血。髓增生造血。3血小板丢失过多血小板丢失过多如出血、血液透析均可造成血小板减少。如出血、血液透析均可造成血小板减少。4其他因素其他因素可能与雌激素抑制血小板生成有关，也可能与雌激素抑制血小板生成有关，也有可能与毛细血管脆性增高有关。有可能与毛细血管脆性增高有关。血小板减少症的类型血小板减少症根据发病原因分为原发性血血小板减少症根据发病原因分为原发性血小板减少症、继发性血小板减少症以及特小板减少症、继发性血小板减少症以及特发性血小板减少症。发性血小板减少症。（1）原发性血小板减少症主要是指明确由）原发性血小板减少症主要是指明确由免疫性因素引起的血小板减少（机体产生免疫性因素引起的血小板减少（机体产生破坏血小板的异常成分或机体原有的正常破坏血小板的异常成分或机体原有的正常成分数量异常），这里的免疫性因素并不成分数量异常），这里的免疫性因素并不包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病所导致的血小板减少。原自身免疫性疾病所导致的血小板减少。原发性血小板减少症以前称为特发性血小板发性血小板减少症以前称为特发性血小板减少性紫癜（减少性紫癜（ITP），现在主要指免疫性血），现在主要指免疫性血小板减少症（小板减少症（ITP）。）。血小板减少症的类型（2）继发性血小板减少症是指由明确的其）继发性血小板减少症是指由明确的其他疾病或诱因引起的血小板减少，如自身他疾病或诱因引起的血小板减少，如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。小板减少等。（3）特发性血小板减少症是指原因不明的）特发性血小板减少症是指原因不明的血小板减少。血小板减少。血小板减少症主要的临床表现血小板减少症可以没有症状，一旦出现症状，最主要的临血小板减少症可以没有症状，一旦出现症状，最主要的临血小板减少症可以没有症状，一旦出现症状，最主要的临血小板减少症可以没有症状，一旦出现症状，最主要的临床表现就是各种出血，出血可出现在身体各个部位。床表现就是各种出血，出血可出现在身体各个部位。床表现就是各种出血，出血可出现在身体各个部位。床表现就是各种出血，出血可出现在身体各个部位。（1 1）皮肤黏膜出血可表现为皮肤表面瘀点瘀斑、口腔黏皮肤黏膜出血可表现为皮肤表面瘀点瘀斑、口腔黏皮肤黏膜出血可表现为皮肤表面瘀点瘀斑、口腔黏皮肤黏膜出血可表现为皮肤表面瘀点瘀斑、口腔黏膜血泡；膜血泡；膜血泡；膜血泡；（2 2）消化道出血表现为血便或黑便；消化道出血表现为血便或黑便；消化道出血表现为血便或黑便；消化道出血表现为血便或黑便；（3 3）泌尿系统出血表现为血尿或血液凝固后堵塞尿道出泌尿系统出血表现为血尿或血液凝固后堵塞尿道出泌尿系统出血表现为血尿或血液凝固后堵塞尿道出泌尿系统出血表现为血尿或血液凝固后堵塞尿道出现尿潴留；现尿潴留；现尿潴留；现尿潴留；（4 4）颅内出血表现为头痛或呕吐，神志改变甚至昏迷。颅内出血表现为头痛或呕吐，神志改变甚至昏迷。颅内出血表现为头痛或呕吐，神志改变甚至昏迷。颅内出血表现为头痛或呕吐，神志改变甚至昏迷。出血可以是没有原因的自发性出血，也可以是外力因素作出血可以是没有原因的自发性出血，也可以是外力因素作出血可以是没有原因的自发性出血，也可以是外力因素作出血可以是没有原因的自发性出血，也可以是外力因素作用后出血（如外伤、磕碰、便秘、剧烈运动等）。用后出血（如外伤、磕碰、便秘、剧烈运动等）。用后出血（如外伤、磕碰、便秘、剧烈运动等）。用后出血（如外伤、磕碰、便秘、剧烈运动等）。此外，如果是继发性的血小板减少症，患者还会有一些原此外，如果是继发性的血小板减少症，患者还会有一些原此外，如果是继发性的血小板减少症，患者还会有一些原此外，如果是继发性的血小板减少症，患者还会有一些原发疾病的表现，比如贫血、水肿、乏力等。发疾病的表现，比如贫血、水肿、乏力等。发疾病的表现，比如贫血、水肿、乏力等。发疾病的表现，比如贫血、水肿、乏力等。病例汇报ICU3床床叶流文叶流文男男71岁，因岁，因“头晕、腹头晕、腹痛痛2天天”于于2016-05-2114:39收入我院内收入我院内一科。入院后予监测生命体征、护胃、止一科。入院后予监测生命体征、护胃、止晕、补液等对症支持治疗。晕、补液等对症支持治疗。病例汇报相关辅助检查：相关辅助检查：血常规血常规：红细胞计数：红细胞计数(RBC):1.46x1012/L,血红蛋白血红蛋白(HGB):49g/L,红细胞比积红细胞比积(HCT):15.3%，血小板计数，血小板计数(PLT):32x109/L;凝血四项凝血四项：凝血酶原时间：凝血酶原时间比值比值(PTR):1.18，凝血酶原时间，凝血酶原时间(PT):13.8s,纤维蛋白原纤维蛋白原(FIB):4.39g/L;罗氏罗氏发光项目发光项目:癌胚抗原癌胚抗原(CEA):5.41ng/mL；乙乙肝两对半定量肝两对半定量:乙肝表面抗体乙肝表面抗体(HBsAb):312.84mIU/mL,乙肝乙肝e抗体抗体(HBeAb)：2.68PEIU/mL,乙肝核心抗体乙肝核心抗体(HBcAb):19.04PEIU/mL。病例汇报于于05-24上午约上午约11点许不慎摔倒，背部撞击点许不慎摔倒，背部撞击异物。异物。12点点30许，诉头痛，急查头颅、胸许，诉头痛，急查头颅、胸部部CT提示：左额颞顶部广泛急性硬膜下血提示：左额颞顶部广泛急性硬膜下血肿，考虑患者病情危重，于当天肿，考虑患者病情危重，于当天14:01转入转入我科。既往有反流性食管炎、胆汁反流性我科。既往有反流性食管炎、胆汁反流性残胃炎、残胃炎、COPD、缺铁性贫血、脑供血不足、缺铁性贫血、脑供血不足病史，病史，2年余前曾有胃年余前曾有胃Ca病史。病史。病例汇报入科时体查：入科时体查：T36.5，P52次次/分，分，R14次次/分，分，BP160/82mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度100%，呈嗜睡状，呼之有反应，查体合作，呈嗜睡状，呼之有反应，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光，对光反射迟钝，全身受压处皮肤完好。反射迟钝，全身受压处皮肤完好。病例汇报相关辅助检查：相关辅助检查：血常规血常规血常规血常规：中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比:42.7%,:42.7%,白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数:18.57x109/L,:18.57x109/L,红细胞计数红细胞计数红细胞计数红细胞计数(RBC):3.28x1012/L,(RBC):3.28x1012/L,血红血红血红血红蛋白蛋白蛋白蛋白(HGB):97g/L,(HGB):97g/L,红细胞比积红细胞比积红细胞比积红细胞比积(HCT):27.9%(HCT):27.9%，血小板，血小板，血小板，血小板计数计数计数计数(PLT):40 x109/L(PLT):40 x109/L，淋巴细胞绝对值，淋巴细胞绝对值，淋巴细胞绝对值，淋巴细胞绝对值:9.57x:9.57x109/L,109/L,粒细胞绝对值粒细胞绝对值粒细胞绝对值粒细胞绝对值:7.93x109/L;:7.93x109/L;生化生化生化生化：尿素：尿素：尿素：尿素:3.97mmol/L,:3.97mmol/L,肌酐肌酐肌酐肌酐:40.0umol/L,:40.0umol/L,总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白:49.5g/L,:49.5g/L,白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白:30.5g/L,:30.5g/L,球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白:19.0g/L,:19.0g/L,降钙素原降钙素原降钙素原降钙素原:1.80ng/ml,:1.80ng/ml,钾钾钾钾:3.2mmol/L,:3.2mmol/L,钠钠钠钠:143.9mmol/L,:143.9mmol/L,氯氯氯氯106.1mmol/L106.1mmol/L。病例汇报诊断：诊断：1.左额颞顶部广泛急性硬膜下血肿左额颞顶部广泛急性硬膜下血肿2.肺部感染肺部感染3.胃胃CA术后术后4.反流性食管炎反流性食管炎5.胆汁反流性残胃炎胆汁反流性残胃炎6.缺铁性贫血缺铁性贫血7.COPD8.血小板减少血小板减少病例汇报入科后处理：入科后处理：1.立即予心电监护、留置导尿、降颅内压、立即予心电监护、留置导尿、降颅内压、控制出血、营养脑神经、护胃、补液等对症治控制出血、营养脑神经、护胃、补液等对症治疗，禁食，告病危。疗，禁食，告病危。2.请神经外科会诊，患者有急诊手术指征，请神经外科会诊，患者有急诊手术指征，因血小板及红细胞明显降低，予纠正贫血及凝因血小板及红细胞明显降低，予纠正贫血及凝血功能后再行手术。血功能后再行手术。3.入科当天立即予输血、止血及对症支持治入科当天立即予输血、止血及对症支持治疗。疗。病例汇报主要病情进展与治疗：主要病情进展与治疗：05-25复查复查CT提示提示:颅内出血较前增多颅内出血较前增多,请请神经外科阅片后表示患者血小板减少，复神经外科阅片后表示患者血小板减少，复查血常规显示：血小板查血常规显示：血小板40 x109/L，再次，再次输注单采冰冻血小板输注单采冰冻血小板20U，16:20送手术室送手术室在气管插管全麻下行左额颞顶部广泛急性在气管插管全麻下行左额颞顶部广泛急性硬膜下血肿穿刺引流术，留置两条脑血肿硬膜下血肿穿刺引流术，留置两条脑血肿腔引流管。术后留置气管插管，低流量吸腔引流管。术后留置气管插管，低流量吸氧，并给予营养神经、预防感染、补液、氧，并给予营养神经、预防感染、补液、维持电解质平衡等对症治疗。维持电解质平衡等对症治疗。病例汇报主要病情进展与治疗：主要病情进展与治疗：05-26患者由嗜睡状态转为浅昏迷状态。患者由嗜睡状态转为浅昏迷状态。05-2709:27停气管插管停气管插管,19:40患者转为患者转为中度昏迷，右侧瞳孔散大，直径约中度昏迷，右侧瞳孔散大，直径约4-5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2mm，对，对光反射灵敏。急查光反射灵敏。急查CT提示提示:右侧脑室少量积右侧脑室少量积血，少量蛛网膜下腔出血，脑疝形成。结血，少量蛛网膜下腔出血，脑疝形成。结合合CT，不排除脑干梗塞或压迫动眼神经致，不排除脑干梗塞或压迫动眼神经致右侧瞳孔散大，对光反射迟钝。无手术指右侧瞳孔散大，对光反射迟钝。无手术指征，维持目前治疗。征，维持目前治疗。病例汇报主要病情进展与治疗：主要病情进展与治疗：05-28查血常规血小板查血常规血小板:22x109/L,予配予配输同型冰冻单采输同型冰冻单采10U血小板。血小板。05-29停左上脑血肿腔引流管。停左上脑血肿腔引流管。05-31患者意识转差患者意识转差,查血钠查血钠:124.3mmol/L,考虑低钠血症考虑低钠血症,予加强补钠治予加强补钠治疗疗,因喂食困难因喂食困难,予留置胃管鼻饲。予留置胃管鼻饲。06-01予拨除脑血肿腔引流管，查血钠予拨除脑血肿腔引流管，查血钠:130.2mmol/L,继续补钠治疗。继续补钠治疗。病例汇报主要病情进展与治疗：主要病情进展与治疗：06-0306-03多次复查血常规显示幼稚细胞增多，多次复查血常规显示幼稚细胞增多，家属不同意行骨髓穿刺检查。查外周血细家属不同意行骨髓穿刺检查。查外周血细胞形态学检查及腹部彩超，外周血细胞形胞形态学检查及腹部彩超，外周血细胞形态检查示态检查示:铜绿假单胞菌生长，腹部彩超未铜绿假单胞菌生长，腹部彩超未见明显异常。见明显异常。06-04 06-04：高热，：高热，T37.2-39.5T37.2-39.5，予冰袋降，予冰袋降温处理，并予更换抗生素治疗。温处理，并予更换抗生素治疗。06-05 06-05 查血常规查血常规:血小板血小板34x109/L,HGB:62g/L,34x109/L,HGB:62g/L,予输注同型红细胞予输注同型红细胞3U3U。血气分析示。血气分析示:pH7.51,PO2:pH7.51,PO2 143mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-143mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mmol/L;14.4mmol/L;予纠正水电解质平衡。予纠正水电解质平衡。病例汇报主要病情进展与治疗：主要病情进展与治疗：06-0606-0606-0606-06查查查查:血常规查血小板血常规查血小板血常规查血小板血常规查血小板:17x109/L:17x109/L:17x109/L:17x109/L，继续输注冰冻单，继续输注冰冻单，继续输注冰冻单，继续输注冰冻单采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给予垂体后叶素抗利尿治疗。予垂体后叶素抗利尿治疗。予垂体后叶素抗利尿治疗。予垂体后叶素抗利尿治疗。06-0906-0906-0906-09查生化白蛋白：查生化白蛋白：查生化白蛋白：查生化白蛋白：28.8g/L,28.8g/L,28.8g/L,28.8g/L,给予输注白蛋白。给予输注白蛋白。给予输注白蛋白。给予输注白蛋白。06-10 T37.5-39.106-10 T37.5-39.106-10 T37.5-39.106-10 T37.5-39.1，停三升袋，予肠内加强营养。，停三升袋，予肠内加强营养。，停三升袋，予肠内加强营养。，停三升袋，予肠内加强营养。06-12 06-12 06-12 06-12 查血常规血小板计数：查血常规血小板计数：查血常规血小板计数：查血常规血小板计数：18x109/L,18x109/L,18x109/L,18x109/L,予输同型单采予输同型单采予输同型单采予输同型单采血小板血小板血小板血小板10U10U10U10U输注改善患者凝血功能，防止出血。输注改善患者凝血功能，防止出血。输注改善患者凝血功能，防止出血。输注改善患者凝血功能，防止出血。06-14 06-14 06-14 06-14 患者仍有发热，患者仍有发热，患者仍有发热，患者仍有发热，T37.5-38.4T37.5-38.4T37.5-38.4T37.5-38.4，告知患者家属转，告知患者家属转，告知患者家属转，告知患者家属转科后风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通科后风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通科后风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通科后风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通病房继续治疗。病房继续治疗。病房继续治疗。病房继续治疗。护理诊断1.组织灌注量改变组织灌注量改变与颅内出血有关与颅内出血有关2.体温过高体温过高与疾病、代谢率增加有关与疾病、代谢率增加有关3.营养失调营养失调低于身体需要量低于身体需要量4.体液不足体液不足与电解质与电解质/酸碱平衡失调有关酸碱平衡失调有关5.有感染的危险有感染的危险与血小板减少有关与血小板减少有关护理诊断6.潜在并发症潜在并发症内脏出血内脏出血与血小板减少血小与血小板减少血小板生存时间缩短及抗血小板抗体有关板生存时间缩短及抗血小板抗体有关7.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、与长期卧床、不能活动有关不能活动有关8.恐惧恐惧与血小板过低，随时有出血的危险与血小板过低，随时有出血的危险有关有关9.自理能力缺陷自理能力缺陷与高龄、长期卧床有关与高龄、长期卧床有关护理措施 1.保持病室安静，绝对卧床休息，保持病室安静，绝对卧床休息，避免不必要的搬动，抬高床头，有避免不必要的搬动，抬高床头，有利颅内血液回流。利颅内血液回流。2.在静脉注射或其他穿刺部位加压在静脉注射或其他穿刺部位加压止血，尽量避免肌肉注射、皮下注止血，尽量避免肌肉注射、皮下注射，避免多次穿刺，动作轻柔。射，避免多次穿刺，动作轻柔。3.密切观察病情变化，每密切观察病情变化，每1小时测小时测量生命体征、量生命体征、瞳孔、意识变化，观瞳孔、意识变化，观察出血部位、范围、出血量及出血察出血部位、范围、出血量及出血是否停止，血小板计数情况。是否停止，血小板计数情况。护理措施4.保持大小便通畅。大便干结时给保持大小便通畅。大便干结时给予通便治疗，以防大便用力加重脑予通便治疗，以防大便用力加重脑出血。出血。5.做好口腔及皮肤护理做好口腔及皮肤护理护理时动作护理时动作轻柔，观察口腔黏膜情况，保持口轻柔，观察口腔黏膜情况，保持口腔清洁，预防感染及出血。定时翻腔清洁，预防感染及出血。定时翻身，翻身时避免拖拉患者，不要碰身，翻身时避免拖拉患者，不要碰撞抓皮肤，以免损伤出血。受压处撞抓皮肤，以免损伤出血。受压处皮肤涂赛肤润保护，保持肛周及会皮肤涂赛肤润保护，保持肛周及会阴皮肤清洁干燥，防止压疮发生。阴皮肤清洁干燥，防止压疮发生。护理措施6.留置胃管鼻饲以高蛋白、高维生留置胃管鼻饲以高蛋白、高维生素及易消化为主。避免进食粗硬或素及易消化为主。避免进食粗硬或用刺激的食物，以免诱发消化道出用刺激的食物，以免诱发消化道出血。胃肠外营养支持给予三升袋静血。胃肠外营养支持给予三升袋静脉输液补充。如有反流，暂停进食。脉输液补充。如有反流，暂停进食。7.密切观察各引流管是否通畅及引密切观察各引流管是否通畅及引流液的颜色，性质和量，发现新鲜流液的颜色，性质和量，发现新鲜出血及时报告医生。妥善固定，防出血及时报告医生。妥善固定，防止折叠、扭曲及脱管，定期更换引止折叠、扭曲及脱管，定期更换引流袋，常规消毒，严格无菌操作。流袋，常规消毒，严格无菌操作。8.输血护理输血护理注意观察有输血反应，注意观察有输血反应，防止溶血反应，过敏反应的发生。防止溶血反应，过敏反应的发生。护理措施9.给予患者心理护理，使病人保持良给予患者心理护理，使病人保持良好的心理状态，消除紧张情绪，积好的心理状态，消除紧张情绪，积极配合治疗。极配合治疗。10.功能锻炼功能锻炼患者长期卧床，四肢肌患者长期卧床，四肢肌力，肌张力差，易发生关节肌力萎力，肌张力差，易发生关节肌力萎缩及下肢深静脉血栓。双下肢应适缩及下肢深静脉血栓。双下肢应适当抬高，保持功能位，防止足下垂。当抬高，保持功能位，防止足下垂。每日定时做四肢关节被动运动及肌每日定时做四肢关节被动运动及肌肉按摩，促进血液间流动及功能重肉按摩，促进血液间流动及功能重建。建。THANKYOU