TCD的临床应用专题知识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,TCD临床应用,TCD的临床应用专题知识,第1页,TCD发展史,多普勒效应：,1842,年奥地利数学家和天文学家,Christian John Doppler,首次报道一个物理学效应,。,1982,年挪威,Aaslid,博士与德国,EME,企业共同研制出世界上第一台,TCD,检测仪。,我国第一台TCD：购置于1988年,TCD的临床应用专题知识,第2页,当前国内TCD现实状况,普及面广。,技术人员操作、诊疗不规范，临床医师对TCD实用价值产生质疑。,尸检病例少，MRA CTA等无创检验取代DSA，TCD缺乏可靠指标进行对照。,现实状况：多数医院仅将TCD作为创收设备，难认为临床提供有价值资料。,TCD的临床应用专题知识,第3页,TCD在临床、科研中应用,诊疗颅内外血管狭窄和闭塞性疾病。,血管畸形：动静脉畸形。,血管痉挛：原发性和SAH后。,心脏手术、颈动脉手术、麻醉等围手术期脑循环检测。,TCD的临床应用专题知识,第4页,TCD在临床、科研中应用,颅内高压和脑死亡诊疗及治疗效果,低血压和晕厥诊疗。,颅内栓子出现频率和起源。,血管本身调整能力测定。,儿童脑发育、成人脑功效活动判断。,TCD的临床应用专题知识,第5页,多普勒超声原理,接收超声仪,发射超声仪,f2:接收超声频率,f1:发射超声频率,血 管,TCD的临床应用专题知识,第6页,TCD原理,利用多谱勒效应检测血液动力学改变经过速度改变提供相关：,1）血管狭窄部位；,2）狭窄程度；,3）狭窄范围；,4）颅内外侧支循环建立情况；,5）颅内血管代偿能力和本身调整能力。,TCD的临床应用专题知识,第7页,TCD频窗形成,TCD仪对所接收多普勒频移信号经音频和视频两种方式输出。检验者能够从这两个不一样侧面来判断多普勒频移信号特征。,一个视频血流频谱图是由频谱包络线和血流频谱组成。,频谱包络线：单峰型、双峰型、三峰型,TCD的临床应用专题知识,第8页,TCD频窗形成,血流频谱：频谱显示中血流频移信号来自血流中红细胞对超声波发射，所以整个血流频谱内频移信号能够反应整个取样容积内血流状态。,层流状态下，以低速流动红细胞数目较少，在血流频谱下部出现三角形极低声强甚至无回波信号区，称频窗。,TCD的临床应用专题知识,第9页,TCD频窗形成,正常层流 狭窄局部涡流,斑块,TCD的临床应用专题知识,第10页,TCD诊疗中问题,定性诊疗,将TCD等同于DSA进行定位诊疗。,忽略TCD相对不敏感性。,-仅能诊疗50%狭窄,-仅能探及基底部动脉：判别大动脉粥样硬化性血栓。,TCD的临床应用专题知识,第11页,TCD可检测血管范围,检测血管范围：,-颈部血管：,CCA、ICAe、,ECA、Subcla-,-vian、VA 起始,部.,-,颅内基底部血管：,MCA、ACA、,PCA、VA、,BA、PICA.,TCD的临床应用专题知识,第12页,TCD诊疗血管狭窄标准,诊疗急、慢性血管闭塞性疾病,诊疗标准：,-颅外动脉狭窄：,Vs120cm/s,-颅内动脉狭窄：,Vs140cm/s,Vm 120cm/s,观察指标：,-血流速度（Vs）,-脉动指数（PI）：,PI=Vs-Vd/Vm,-阻力指数（RI）：,-被检血管及其深度,-频窗、音频,TCD的临床应用专题知识,第13页,TCD诊疗血管狭窄方法,直接指标,：,-血流速度增快。,-血流紊乱：,低频信号增强。,-血管壁震动：,血管杂音产生,-未探及血流,ICAe狭窄,MCA 狭窄,正常MCA,狭窄MCA,TCD的临床应用专题知识,第14页,TCD诊疗血管狭窄方法,间接指标：,狭窄80%,1.狭窄远端V下降,PI下降、波形圆钝。,2.狭窄近端V下降、,PI增大、高阻力波形。,3.主要血管血流速度减,慢或测不到，邻近血,管血流速度增快。,4.侧枝循环建立。,狭窄近端CCA,狭窄远端MCA,压迫同侧CCA,ICAt狭窄,ACoA,ACOA,TCD的临床应用专题知识,第15页,狭窄远端低阻力频谱,V下降,PI下降,波形圆钝,正常MCA,ICA闭塞侧MCA,TCD的临床应用专题知识,第16页,狭窄近端高阻力频谱,V下降,PI增大,高阻力波形,正常ECA,ICA闭塞侧ECA,狭窄,侧CCA,正常侧CCA,TCD的临床应用专题知识,第17页,侧支循环通路,侧-侧侧支循环：,经由ACOA,前-后侧支循环：,经由PCOA,血流方向,TCD的临床应用专题知识,第18页,PCOA开放,ACOA开放,同侧ACA反向,对侧MCA代偿增快,侧支循环建立,ICAe未探及血流,同侧MCA流速减慢,同侧ACA反向,ACOA开放,对侧MCA代偿增快,MCA流速减慢,TCD的临床应用专题知识,第19页,Subclavian A,CCA,VA,ICA,ECA,Occipital A,ACA,MCA,PCA,Occip-VA,PCOA,OA,Subclavian A,CCA,VA,ICA,ECA,Occipital A,ACA,MCA,PCA,PCOA,OA,Occip-VA,侧支循环通路,颈外-颈内侧支循环：,经由滑车上A-眼动脉,颈外A-VA侧支循环：,经由枕A,软脑膜侧支循环：,动脉远端吻合,TCD的临床应用专题知识,第20页,判断血管辅助压迫试验,CCA压迫试验,颞浅动脉压迫试验,ACOA,面动脉压迫试验（滑车上A）,TCD的临床应用专题知识,第21页,TCD与脑动脉 闭塞性疾病诊疗,无症状颅内外血管狭窄患者筛查,缺血性卒中病因诊疗,血管再通：溶栓疗效以及预后评定,TCD的临床应用专题知识,第22页,动脉闭塞性疾病常见原因,动脉粥样硬化,动脉炎,血管畸形,血管夹层,TCD的临床应用专题知识,第23页,动脉闭塞性疾病诊疗方法,TCD,MRA CTA,DSA,TCD的临床应用专题知识,第24页,TCD、MRA/CTA、DSA诊疗血管闭塞性病变优缺点,TCD优点：,-经济、操作方便、无创,-可重复检验，适宜动态观察,-对操作者技术要求高,缺点：,-不能提供组织形态学结构,-检测范围仅限局于脑基底部血管，难以探及二级以上血管。,-不能诊疗轻度血管狭窄（程度80%,TCD：Vs 180-280cm/s,不足,完全性,TCD的临床应用专题知识,第29页,MCA重度狭窄TCD、MRA,狭窄程度：95%,TCD：Vs 280cm/s,信号完全中止，远端信号变淡,TCD的临床应用专题知识,第30页TCD诊疗血管狭窄敏感性,敏感性：,-50%血管狭窄诊疗敏感性仅60%左右。,-60%狭窄患者，80%可经过TCD诊疗。,-70%狭窄者95%以上均可发觉异常。,-狭窄80%时，经侧枝循环诊疗狭窄特异性达100%、敏感性95%。,诊疗血管狭窄含有高度特异性：,发觉高速血流伴侧支循环时，诊疗血管狭窄特异性达100%。,与MRA/CTA比较：TCD诊疗MCA狭窄特异性93%，敏感性87%。,TCD的临床应用专题知识,第31页,TCD诊疗血管狭窄敏感性,颈部血管：,-狭窄程度=70%：,流速增快，伴涡流、低频增强,-,狭窄程度80%：,流速增快、涡流、显著低频增强,同侧CCA减慢、同侧滑车上A反向亚）闭塞：,无（显著）血流信号,TCD的临床应用专题知识,第32页,女性，65岁,DM、HT史,右侧肢体无力,TCD诊疗：,-双侧ICA,虹吸段狭窄,-LMCA闭塞,-后-前侧支循,环建立,TCD的临床应用专题知识,第33页,女性，62 岁，HT,右侧肢体无力、言语不清,TCD：LMCA起始部狭窄,MRI：,MRA：LMCA不足信号中止,诊疗：脑梗死（豆纹A供血区）,高血压病,注意：部分“腔梗”是由MCA主干支狭窄使豆纹动脉入口闭塞引发,TCD的临床应用专题知识,第34页,男性，75岁，HT,频繁TIA发作15天,TCD：,-LICA严重狭窄,-MCA严重狭窄,-后-前，左右侧支,循环建立,MRA：LMCA起始部闭塞,TCD的临床应用专题知识,第35页,溶栓前闭塞MCA,溶栓前闭塞MCA,溶栓后狭窄MCA,溶栓前闭塞MCA,溶栓后狭窄MCA,溶栓前闭塞MCA,溶栓后MCA,溶栓前MCA,男性，45岁，,左侧肢体无力,TCD（溶栓前）：,-LMCA流速低，,波形园钝。,-LMCA微栓子,监测（+）,-溶栓后MCA流,速增快,TCD的临床应用专题知识,第36页,血管闭塞性病变TCD诊疗与介入治疗,筛选介入适宜人群,观察治疗效果,预防再狭窄发生,TCD的临床应用专题知识,第37页,MCA,PCOA,TCD的临床应用专题知识,第38页,VA-VA,BA-VA,ECA-,枕,A,-VATCD的临床应用专题知识,第39页,TCD对血管痉挛诊疗,TCD的临床应用专题知识,第40页,TCD对血管痉挛诊疗,诊疗标准：,-,Vs=120 cm/s,-,动态观察：,Vs,或,Vm,增加,20cm/s/d,表示有痉挛,有发生脑梗塞危险，宜主动治疗。,诊疗痉挛注意事项：,-,正常状态下：,MCA/ICA=3,说明MCA存在痉挛,。,-,Vs最快血管常为A瘤所在血管。,TCD的临床应用专题知识,第41页,血管痉挛诊疗适应症,蛛网膜下腔出血（SAH）,颅外血管痉挛检测意义：,判断血管顺应性,外周血管痉挛-血容量下降-脑梗死。,SAH后血管痉挛-对高碳酸血症反应性下降-血容量降低-脑梗死。,颅内血管痉挛-脑梗死。,TCD的临床应用专题知识,第42页,A-V畸形TCD诊疗,A-V畸形组成：,供血动脉-畸形血管团-引流静脉,缺乏毛细血管，引流V扩张静脉窦,A-V畸形血液动力学特点：,-血流阻力下降,-血流速度快,-血流量增大,TCD的临床应用专题知识,第43页,A-V畸形TCD诊疗,A-V畸形血管反应性：,血管壁发育不良，部分仅为血管间隙组成，无毛细血管和其前小A，对Co,2,缺乏正常反应敏感性。,A-V畸形病理生理改变：,-A-V短路部位近端血流量显著增加,-伴随血容量增加，血管发生扩张，所以，,流速增加没有血容量增加显著,-流速增快、血管扩张造成涡流产生，尤其血,管分叉和打折、弯曲部位更显著。,-,TCD的临床应用专题知识,第44页,A-V畸形TCD诊疗,A-V畸形病理生理改变：,-周围A阻力下降，动脉瘤供养ARI下,降。,-A血短路进入V系统：造成V动脉化，,难以和A血流区分。,-A-V畸形短路部位血管自动调整能力和,Co,2,反应性受损。,TCD的临床应用专题知识,第45页,颅内A-V畸形TCD诊疗,颅外血管TCD表现：,-,CCA、ICA流速增快，,尤其舒张期流速增快。,-,PI减小,-,双侧CCA血流信号无差异,：,提醒对侧ICA经由ACoA代偿良好，或病变侧反应性血管扩张。,-,滑车上A流速下降或反向,：,血管瘤抽吸作用使其成为ICA、ECA分水岭区,-,OA反向,：仅见于ICA近端严重狭窄或闭塞,-,颅外TCD可靠性低：,尤其ACA或BAA-V畸形两侧颅外血流信号差异小。颅内TCD更敏感。,TCD的临床应用专题知识,第46页,颅内A-V畸形TCD诊疗,颅内血管TCD表现：,-供血A流速增快：,血管床越大，血流速度越快,越近病变部位取样，越易确定病变血管及供养,A。但难以区分供养A和引流V，压迫试验判别。,-频谱紊乱,：涡流、杂音,-对Co2反应性降低：,受损程度取决于供养A对血管瘤供给程度,TCD的临床应用专题知识,第47页,颅内A-V畸形TCD诊疗,颅内血管TCD表现,-,血管搏动性减低，PI降低：,PI指数降低程度与该血管与畸形血管关系相关，PI越小与畸形血管团关系越亲密。,-PI=0.5:该血管与畸形血管相关,-PI=0.4-0.45：与畸形血管亲密相关,-PI=0.35:该血管为畸形血管床专门供血血管。,TCD的临床应用专题知识,第48页,颅内A-V畸形TCD诊疗,TCD诊疗A-V畸形价值,-仅对于颅内巨大A-V畸形患者，颅外颈ATCD表现能证实诊疗,-颅内ATCD表现对上述诊疗提供更有利证据。,-对于畸形血管团小外周血管A-V畸形TCD往往瘘诊，需强化血管造影确诊。,-TCD主要用于对A-V畸形患者随访观察和治疗效果判定（如手术、栓塞疗效）,TCD的临床应用专题知识,第49页,颅内A-V畸形TCD诊疗,颅内A-V畸形术后TCD表现：,-,供养A术后流速低于正常A：,因血容量正常而管腔仍扩大,-Co2反应性正常,-术前反向ACA A1段血流方向逆转,颅内A-V畸形无创性影像诊疗新技术为：,经颅彩色实时超声（Transcranial colour-coded real-time sonography,TCCD),TCD的临床应用专题知识,第50页,脑死亡临床诊疗标准,BD临床诊疗标准：,昏迷,无自主呼吸（有心跳，药品维持血压）,瞳孔散大、固定,脑干反射消失,脑电波消失（或脑电波无起伏，电位2.5uv）,听诱发电位2-7波消失,以上6项连续出现6h即为BD。,BD诊疗金标准：,DSA显示无血流,EEG无脑电反应,TCD的临床应用专题知识,第51页,TCD对脑死亡诊疗,1991年德国已经将TCD作为脑死亡诊疗检验注册,TCD不能用于6月婴儿脑死亡诊疗,由有经验TCD人员操作,满足下述一项：,-双向血流（震荡波）：正、反向流速相等；或早期收缩峰值=,70%,患者,二尖瓣瓣索、心房血栓、严重充血性心衰,中度栓子危险者：,房间隔隔瘤,二尖瓣索,慢性左室血栓（,6,个月）,颈动脉闭塞。,TCD的临床应用专题知识,第56页,栓子监测与临床应用,脑梗死机制：,-TCD与DWI：TCD监测到微栓子，MRI上呈,多发梗死灶,-TCD监测到微栓子，DWI上病灶多较小,脑梗死分型：,-TCD监测到微栓子，卒中复发率高,-TCD监测到微栓子，多见于大血管狭窄患者,ICA内膜剥脱术：,-术中监测：判断血流状态，侧支循环建立情况,TCD的临床应用专题知识,第57页,栓子监测与临床应用,ICA内膜剥脱术-血管再痛及术后栓子频率,-微栓子频率高，术后缺血机会大,-术后出现微栓子几率88%，31%,患者微栓子数量50个/h。,介入检验和治疗中无症状微栓子监测,-介入操作患者DWI检验发觉异常信号，发生频率与患者有没有血管病基础相关。插管过程困难、造影剂量大、造影时间长、更换导管均增加微栓子出现机会。,TCD的临床应用专题知识,第58页,谢谢,TCD的临床应用专题知识,第59页,