ATP阿托品异丙专题知识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ATP、阿托品、异丙肾上腺素在 心律失常诊疗和治疗中应用,ATP阿托品异丙专题知识,第1页,三磷酸腺苷（ATP）,腺苷药理学,腺苷和三磷酸腺苷心电生理作用,ATP临床应用,剂量和给药路径,ATP阿托品异丙专题知识,第2页,ATP药理学,腺苷起源：是细胞代谢中间产物,1）ATP路径 2）S-腺苷高半胱氨酸路径,受体：A1-心脏、A2-内皮细胞、血管平滑肌细胞,与A1结合，抑制腺苷酸环化酶，抑制心脏,与A2结合，激活腺苷酸环化酶，血管扩张,腺苷代谢：次黄嘌呤和黄嘌呤，进入心肌细胞再次成为腺苷，肾脏原形排出，半衰期2-10s，高峰效应在510S内,2min血浆完全去除,ATP阿托品异丙专题知识,第3页,腺苷心电生理作用-,窦房结,与A1受体结合,经过抑制性G蛋白与腺苷-乙酰胆碱敏感钾通道相偶联，激活该通道，外向性钾电流增强，引发窦房结动作电位时限缩短，静息膜电位超极化，窦房结自律性下降，引发窦缓或窦停,直接抑制和减弱窦房结细胞钙内流和起搏电流，使窦性频率下降，出现窦缓,ATP阿托品异丙专题知识,第4页,与A2受体结合,血管扩张激活交感神经或直接激活交感神,经，引发反常窦性心动过速,腺苷心电生理作用-窦房结,ATP阿托品异丙专题知识,第5页,腺苷心电生理作用-,房室结,腺苷A1受体丰富,影响房结区和结区，不影响结束区,引发房室结细胞膜超极化及4相自动化除极速率减慢，降低其动作电位振幅，0相最大上升速率,造成,：房室结传导延长，剂量大可使房室结传导阻断，房室结自律性下降,ATP阿托品异丙专题知识,第6页,腺苷心电生理作用-,希浦系,即使高浓度腺苷对希氏束到心肌传导也无影响,ATP阿托品异丙专题知识,第7页,腺苷心电生理作用-,心房肌,有少许A1受体,与A1受体结合使心房肌超极化，缩短心房肌细胞动作电位，缩短心房不应期，易出现房颤,间接使内向性钙电流减弱，心房动作电位时限缩短，心肌收缩力减弱,ATP阿托品异丙专题知识,第8页,腺苷心电生理作用-,心室肌,人类心脏心室肌没有腺苷-乙酰胆碱敏感钾通道，对人类心室肌没有作用,ATP阿托品异丙专题知识,第9页,腺苷心电生理作用-,房室旁路,非递减性房室旁路：旁路与心房肌类似，因而对旁路影响很小甚至没有,递减性房室旁路：可被常规剂量ATP或腺苷阻断,ATP阿托品异丙专题知识,第10页,ATP作用机制,由腺苷介导，与A1受体结合,迷走神经反射（与A2受体结合）,间接作用：A1受体经过抑制性G蛋白与心脏腺苷酸环化酶偶联，使钙内流减弱，细胞兴奋性下降,ATP阿托品异丙专题知识,第11页,ATP临床应用,1、ATP对窄QRS波心动过速诊疗和判别诊疗,规则窄QRS波心动过速,静注腺苷,心率无改变,逐步减慢，后又回升,突然终止,连续性房速伴短暂AVB,注射量/速度不够,室速可能（分支或高位间隔起源）,窦速、房速（自律性）、非阵发性交界区折返性心动过速,AVNRT AVRT 窦房结折返 房速（自律性）,房扑 房速,ATP阿托品异丙专题知识,第12页,ATP对房室结双径路影响,小剂量ATP首先阻断快径，出现“跳跃”现象后（AH间期突然延长50 ms 以上），激动沿慢径下传,大剂量ATP阻断慢径，引发房室传导阻滞,ATP阿托品异丙专题知识,第13页,ATP对房室旁路影响,普通剂量对旁路传导无影响,大剂量可能阻断或延缓旁路前向和逆向传导,短暂强烈增强迷走神经作用,ATP阿托品异丙专题知识,第14页,ATP终止AVNRT及AVRT,有效率 80100%右室流出道室速有时也被终止,25%房速对ATP敏感,当AVRT与AVNRT发作时，其折返路径均经过房室结，只要房室结径路出现一次阻滞，即延长房室结有效不应期时间1个心动周期、2个心动周期，折返便可阻断，从而终止心动过速,ATP阿托品异丙专题知识,第15页,2、ATP对宽QRS心动过速诊疗和治疗,宽QRS心动过速,ATP,终止,AVNRT AVRT,不终止,室速,房室阻滞或房波显露,房速或房扑,ATP阿托品异丙专题知识,第16页,3、对间歇性或不全隐匿性预激作用,使波出现或显著，帮助诊疗及定位,确定房室结功效,ATP阿托品异丙专题知识,第17页,窦性心律下使用ATP,Sami等对146例有心悸症状患者行窦律ATP试验，依据同一导联心电图相邻PR间期延长或缩短50ms为标准，诊疗AVNDP和附加AP阳性率为93%，敏感度为71%,ATP阿托品异丙专题知识,第18页,4、在射频消融术中应用,隐匿性预激及间隔旁路手术终点评价,1:1逆传室速,ATP阿托品异丙专题知识,第19页,ATP剂量,从0.05-0.1mg/kg开始，以,0.025,-0.05mg/kg递增，最大剂量0.35mg/kg,1-2分钟后可重复使用,弹丸式注射并补盐水（2S）,静脉给药-上肢静脉,520秒起效,同时有氨茶碱，加量,移植后心脏用1/3量,ATP阿托品异丙专题知识,第20页,ATP副作用,面部潮红、呼吸困难、胸痛、胸部压迫感,210秒出现，5秒后消失,窦缓及窦停,心动过速、早搏、房颤-室颤-除颤,注意,哮喘、慢阻肺、心衰、IIIII度房室传导阻滞者、严重冠心病须慎用,ATP阿托品异丙专题知识,第21页,阿托品,抗M胆碱药,反抗迷走神经,评价迷走神经张力对窦房结功效影响,诱发心动过速,ATP阿托品异丙专题知识,第22页,阿托品药理学,半衰期2小时，连续34小时,ATP阿托品异丙专题知识,第23页,作用机制,消除迷走神经对,窦房结,抑制作用,ATP阿托品异丙专题知识,第24页,固有心率,（intrinsic heart rate）,原理：应用药品完全阻断自主神经系统对心脏支配后，测定窦房结产生冲动频率,测定方法：普萘洛尔（0.2mg/kg）静注后10分钟，再以阿托品（0.04mg/kg）静注，双阻滞自主神经作用，然后检测心律，高峰出现在用药5分钟后，并常维持30分钟,病态窦房结综合征患者固有心律低于正常值（公式：118.1-0.57年纪）,ATP阿托品异丙专题知识,第25页,固有心率,用0.04mg/kg阿托品后心率未能提升到预计固有心率以上时，应该诊疗窦房结自律性降低,ATP阿托品异丙专题知识,第26页,方法,阿托品0.02mg-0.04mg/kg，普通取0.03mg/kg，临床应用中普通不超出2毫克，溶于生理盐水25ml中，静脉注射，1min内注射完成，统计5min内最快窦性心率,统计12、3、4、5、10、15和20min II导联体表心电图(ECG)、观察窦性心率改变情况,注射后普通以23min心率最快,ATP阿托品异丙专题知识,第27页,评价窦房结功效,阳性,标准,用药后窦性心率小于或等于90bpm,出现,交界性心律,窦性心动过缓,、窦房阻滞或窦性停搏,诱发心房颤动,ATP阿托品异丙专题知识,第28页,阿托品试验（1-3mg）：,对阿托品正常反应是窦性心律心率增加至,90次/分以上，或比本身对照心率增加20%-50%,和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性,心动过速为阳性,如窦性心律大于90次/分为阴性（迷走神经功效亢进）,ATP阿托品异丙专题知识,第29页,评价简单易行，偶有诱发,室性心动过速,，,心室颤动,，心绞痛报道,阿托品试验阴性，不能完全排除SSS,阿托品试验,阳性,，也不一定全是SSS,ATP阿托品异丙专题知识,第30页,禁忌证,前列腺肥大,青光眼,高温季节防止使用,ATP阿托品异丙专题知识,第31页,异丙肾上腺素,儿茶酚胺：受体激动剂,1受体：支气管扩张、解痉,2受体：增加心肌收缩力，加紧传导系统传导速度，缩短窦房结不应期,ATP阿托品异丙专题知识,第32页,异丙肾上腺素,作用机制,加速房室交界区尤其是房室结传导，缩短旁路前传和逆传有效不应期,半衰期：1min,静滴剂量：13ug/min,ATP阿托品异丙专题知识,第33页,基础状态下不能诱发可能机理,快径逆传不应期过长,双径路上部和下部连接点不应期过长,慢径前传和快径逆传有效不应期差值过小,ATP阿托品异丙专题知识,第34页,逆传型AVRT少见原因,只有旁路有效不应期房室结有效不应期时才可发生AVRT,房室结逆传不应期过长,旁路与旁路从属心室处存在“电阻抗不匹配”,旁路传导速度快到房室结时，房室结还未脱离不应期,ATP阿托品异丙专题知识,第35页,静滴异丙肾上腺素诱发顺传型AVRT机理,尽管房室结与旁路有效不应期均缩短，但以房室结缩短为主,旁路逆传不应期缩短,房室结慢传导使冲动抵达旁路心室端时旁路脱离不应期,ATP阿托品异丙专题知识,第36页,异丙肾上腺素在射频消融中意义,提升诱发率,术后终点评价,降低复发率,ATP阿托品异丙专题知识,第37页,异丙肾上腺素与双径路,儿茶酚胺延长房室结快径路顺传有效不应期,改进快径逆传或/及慢径前传，缩短快慢径有效不应期，从而易化房室结折返,高位右房刺激，异丙肾上腺素易化诱发敏感性较单用S,1,S,2,S,3,刺激诱发敏感性高，诱发成功率也较高,ATP阿托品异丙专题知识,第38页,诱发成功率,基础诱发率：70%,加异丙肾上腺素：92%，再加阿托品97%,加阿托品：89%,ATP阿托品异丙专题知识,第39页,射频消融成功标志,显性预激消失,隐匿性预激室房分离,双径路消融时出现结区反应,静点异丙肾上腺素心房刺激不能再诱发,静滴异丙肾上腺素下峡部双向传导阻滞作为经典AF终点,ATP阿托品异丙专题知识,第40页,异丙肾上腺素依赖房室结折返性心动过速,存在房室结双径路,室房分离,不能诱发,给异丙肾上腺素后,室房逆传恢复,心动过速诱发,ATP阿托品异丙专题知识,第41页,异丙肾上腺素依赖房室折返性心动过速,有心动过速史,无跳跃及旁道逆传,不能诱发心动过速,给予异丙肾上腺素,心室刺激旁路逆传,诱发心动过速,静滴异丙肾上腺素同时刺激心室消融,ATP阿托品异丙专题知识,第42页,异丙肾上腺素与阿托品,异丙肾上腺素,阿托品,机理,儿茶酚胺，受体激动剂,M胆碱能受体拮抗剂,半衰期,1min,2h,剂量,13ug/ml,0.04mg/kg,诱发率,92%,89%,诱发PSVT种类,AVNRT多,AVRT多,ATP阿托品异丙专题知识,第43页,谢 谢！,ATP阿托品异丙专题知识,第44页,