LUTS诊疗模式.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LUTS,诊疗模式,概念篇,下尿路症状（,LUTS,）概念的产生,1.2010 NICE guidance:The management of lower urinary tract symptoms in men.,2.Abrams P.BMJ.1994 Apr 9;308(6934):929-30.,3.Update on AUA BPH guidelines.McVary KT et al.J Urol.2011.,4.Abrams P,et al.Neurourol Urodyn.2002;21(2):167-78.,曾经用于描述男性下尿路症状的名称很多,“Prostatism”(,前列腺症候群,),1-3,“Symptoms of BPH”,1,2,“,Clinical BPH,1-3,”,2002,年，国际控尿协会（,ICS,）重新规范定义,LUTS,4,BPH,2,3,（良性前列腺增生,),LUTS(,下尿路症状）,BOO,（膀胱出口梗阻）,3,Prostate Enlargement,（前列腺肥大）,3,几乎没有证据证实患者症状的出现是由于前列腺的原因导致的,2,女性也会常出现这类症状,2,15,年前，为了避免传统的观点，误认为男性尿路症状往往是由前列腺的原因导致的，提出了下尿路症状（,LUTS,）的概括性术语,1,LUTS,包括哪些症状？,下尿路症状,(LUTS),1,储尿期症状,排尿期症状,排尿后症状,尿流变细,尿流分叉,尿流间断,尿踌躇,排尿费力,尿滴沥,1.Abrams P,et al.Urology.2003 Jan;61(1):37-49.,2.Sexton CC,et al.BJU Int.2009 Apr;103 Suppl 3:12-23.,3.2011,年版良性前列腺增生诊断治疗指南,大约,2/3,的男性,LUTS,患者会有,1,组以上症候群的多个症状,2,尿急,尿频,夜尿,尿失禁,排尿后滴沥,尿不尽,良性前列腺增生（,BPH,）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病,3,病因篇,下尿路症状（,LUTS,）可由多种原因导致,LUTS,BPH,前列,腺炎,输尿管末段结石,膀胱,肿瘤,尿道,狭窄,其他,异物,尿路感染,神经源性膀胱功能障碍,逼尿肌活动低下,夜间,多尿,OAB-,逼尿肌过度活动,M.Oelke,et al.2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).,越来越多的患者受到,LUTS,症状的困扰,Irwin DE,et al.,BJU Int.2011 Oct;108(7):1132-8.,采用,EPIC,研究*数据进行评估的结果显示：男性,LUTS,患者的患病率逐年增加,*,EPIC,研究：一项在加拿大、德国、意大利、瑞典和英国进行的大型、以人群为基础、横断面电话调查研究，旨在,19165,名男性和女性中评估,LUTS,、,OAB,、,UI,和,LUTS/BOO,的患病率,我国,LUTS,患病率随年龄增加而明显升高,冷静，等,.,上海交通大学学报（医学版）,.2008;28(7):791-792,老年男性中、重度,LUTS,患病,率,（,%,）,1998,年,7,月,2003,年,7,月，上海市区,40,岁的,男性中、重度,LUTS,患病,率,随着年龄的增加而不断升高,年龄（岁）,QOL,篇,LUTS,严重影响患者,的,生活质量,LUTS,睡眠障碍,1,经济影响,3,性功能障碍,2,尴尬,1,抑郁,5,焦虑,1,5,影响夫妻生活,4,不适,1,1.Emberton M et al.Int J Clin Pract 2008;62:18-26.,2.Rosen RC et al.Urology 2009;73:562-6.,3.van Exel NJA et al.Eur Urol 2006;49:92-102.,4.,Sells H et al.BJU Int 2000;85:440-5.,5.Coyne KS et al.BJU Int 2009;103(Suppl 3):4-11,健康状况良好,健康状况差,SF-36,生活质量量表的维度,美国普通男性人群（平均健康状况：,50,分）,痛风,高血压,心绞痛,糖尿病,重度,LUTS,Welch G,et al.Urology.2002 Feb;59(2):245-50.,LUTS,对,生活质量,的影响较其他常见慢性疾病更严重,在年龄,55-64,岁的男性中比较重度,LUTS,患者（,IPSS,评分：,2035,）与慢性疾病对患者生活质量的影响,生理功能,生理职能,肌体疼痛,总体健康,活力,社会功能,精神健康,情感职能,N=8406,管控篇,强化男性,LUTS,症状管理,所有男性,LUTS,均与前列腺病因相关,LUTS,是进展性的,&,非器官特异性,Past,Future,Present,?,Chapple CR,et al.Eur Urol 2008;54:563-9.,男性,LUTS,患者管理理念的革新：,从关注前列腺到症状管理,LUTS,的管理转变,BPH,BPO/,梗阻症状,合并症,其他,肾功能损害,尿潴留,生活质量,PSA,Qmax,前列腺体积,夜间多尿,膀胱刺激症状,LUTS,BPH,前列腺炎,输尿管末段结石,膀胱肿瘤,尿道狭窄,其他,异物,尿路感染,神经源性膀胱功能障碍,逼尿肌活动低下,夜间多尿,OAB-,逼尿肌过度活动,转变为,以“疾病特异性”为中心,以强化“症状控制”为核心,Oelke M,et al.2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).,BPH,仅是,LUTS,原因中的一个，而,LUTS,由多种原因引起,EAU-LUTS,治疗,新趋势：强化症状控制,1.J.de la Rosette,et al.2006 EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia.,2.Oelke M,et al.2011 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS.,3.M.Oelke,et al.2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).,2006,年,1,2011,年,2,2012,年,3,疾病特异性指南,（,disease-specific guidelines,）,症状为导向指南,（,symptom-oriented guidelines,）,强化症状控制,（,symptom-controlled guidelines,）,男性,LUTS,治疗指南,治疗观念转变：从,BPH,治疗到症状（,LUTS,）治疗,2011,年版,良性前列腺增生诊断治疗指南,.,缓解症状成为,LUTS,的,首要,治疗目标,首要治疗目标,：,缓解症状,总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的,生活质量,安全篇,BPH,患者常见合并症情况,德国,(n=162)西班牙,(n=127),法国,(n=141),葡萄牙,(n=50),总计,(n=480),P,值,全部合并症,120(74.1),110(86.6),112(79.4),40(80.0),382(79.6),0.075,心血管疾病,99(61.1),63(49.6),67(47.5),24(48.0),253(52.7),0.070,性功能障碍,69(42.6),46(36.2),66(46.8),21(42.0),202(42.1),0.376,内分泌疾病,43(26.5),59(46.5),46(32.6),20(40.0),168(35.0),0.004,约,80%,的患者最少伴有一种合并症。最常见的合并症为：心血管疾病（,52.7%,，主要为高血压）、性功能障碍（,42.1%,）和内分泌疾病（,35%,）,ALLHAT,心血管事件的风险,ALLHAT,(,抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验,),是在美国进行的一项前瞻性，随机，双盲，活性药物平行对照试验，始于,1994,年的,ALLHAT,试验的结果于,2002,年,12,月发表,(,JAMA 2002,288 298197),后，引起了极大的关注，后续研究直到现在。当初研究共入选了,42448,名高危高血压患者，比较了,ACEI,、钙拮抗剂、,受体阻滞剂与利尿剂对终点事件的影响。,ALLHAT,试验的主要终点是冠心病死亡或非致死性心肌梗死，次要终点是总死亡率、卒中、冠心病联合终点和心血管疾病联合终点,多沙唑嗪作为,受体拮抗剂的代表药物用于抗高血压治疗,多沙唑嗪由于在研究过程中与利尿剂对比发现心血管事件包括中风，心衰等发生率风险增高而被迫中止并退出该研究,尽管，多沙唑嗪药物说明书载明有抗高血压的适应症，但是最新版的抗高血压药物治疗指南已将,受体拮抗剂排除在一线药物选择之外,据此，,AUA,指南已明确提出,BPH,合并高血压患者应分别治疗，不应选择多沙唑嗪一药两用,FDA,警告,2024/12/31 周二,LUTS,药物治疗的疗效与风险评估,22,FDA:5-,还原酶抑制剂可能会,增加高恶性度前列腺癌风险,美国食品和药物管理局,(FDA),最近发布的一项安全性警告指出：,5-,还原酶抑制剂可能会增加高级别,(high-grade),前列腺癌的风险。这类药物包括非那雄胺,(Finasteride),和度他雄胺,(Dutasteride,），常用于治疗良性前列腺增生和男性型脱发。临床医师应警惕这一风险，并且在使用,5-,还原酶抑制剂时谨慎评估其利益和潜在风险。,这一警告的提出是基于,FDA,对两项大规模随机对照试验（,PCPT,和,REDUCE,试验）进行的评估。纳入,18882,例,55,岁以上男性的,PCPT,研究中，比较了每天服用非那雄胺,5 mg,与安慰剂相比对前列腺癌的预防作用，持续,7,年。结果显示尽管非那雄胺可降低前列腺癌总体风险，但是却会增加患上高级别前列腺癌,(Gleason,评分在,8,10,之间,),的机率（非那雄胺与安慰剂组分别为,1.8,和,1.1,）。共纳入,8231,例患者的,REDUCE,试验结果显示，每天服用度他雄胺,0.5 mg,，持续,4,年，同样增加患上高级别前列腺癌的风险（度他雄胺与安慰剂组分别为,1,和,0.5,）,。,FDA,建议医生在给病人开这些药物之前，需要先排除是否有前列腺癌。另外，由于这些药物会降低前列腺特异性抗原,(PSA),的水平，因此，在病人服药期间，如果,PSA,的水平升高，即使还在正常范围内，也可能提示有前列腺癌。,www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm258314.htm#data,LUST/BPH,患者最常见的,合并症为心血管疾病（,尤其是高血压），治疗时应考虑到其合并症用药，避免出现低血压等情况,多数患者对于保持性功能非常重视，因此治疗时应根据患者情况调整策略,坦索罗辛对血压和性功能均没有影响，无需做出治疗调整,药物技术,哈乐与仿制品的比较,哈乐,（原研品，坦索罗辛）,坦洛新,（仿制品）,分子式,C20H28N2O5S.HCI,C20H28N2O5S.HCI,分子结构,工艺与技术,R,体有效药物合成分离纯化，特别技术要求高，成本高。日本技术成品，沈阳分包装。,R,，,S,混合体，要求较低。,国内厂直接生产。,【,不良反应,】,一般无严重不良反应，偶可出现头晕及蹒跚感，多可自愈。极少数人偶可出现皮疹，需停药。少数人有胃肠道不适，饭后服药多可避免。,常见的副作用有恶心呕吐、食欲不振等，偶见皮疹。且治疗时有不同程度的头晕、蹒跚感个别病例头晕、低血压而不能坚持用药。,【,禁忌症,】,对哈乐有过敏史禁用,对坦洛新、磺胺有过敏史者及,肾功能障碍的患者禁用,哈乐：独特的微粒缓释技术,缓释技术在于每一个小微粒，技术和胶囊无关，胶囊打开不影响疗效，但是要避免嚼碎微粒,。,药物治疗篇,根据男性,LUTS,症状制定有针对性的治疗策略,男性,LUTS,排尿期症状为主,排尿期症状,+,储尿期症状,1AR,阻滞剂,1,-AR,阻滞剂,+,M,受体拮抗剂,储尿期症状为主,1,-AR,阻滞剂,M,受体拮抗剂,1.M.Oelke,et al.2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).,2.2011,年版膀胱过度活动症临床诊治指南,.,4-6,周后储尿期,LUTS,仍持续存在,BPH,药物治疗策略的选择,IPSS,QoL,TPV,（前列腺总体积）,PSA,ng/ml,疾病分级,药物选择,代表药物,10,3-5,30ml,4.0,轻度低危,-RB,哈乐,18,3-5,40ml,4.0,中度中危,-RB,哈乐,20,3-5,40ml,4.0,重度高危,-RB,5,-ARI,哈乐,非那雄胺,or,植物制剂,BPH,OAB,安斯泰来泌尿,引领,LUTS,优化治疗方案,BPH+OAB,哈乐,最高选择作用于,1A/D,受体，快速持久改善下尿路症状,快速起效，,4,天显著改善症状,强效控制，显著降低,IPSS,评分达,41.9%,持久改善，长期使用显著提高患者生活质量,安心无忧，适用人群更广,全球销量第一的,LUTS/BPH,治疗药物,卫喜康,引领,OAB,治疗的优化解决方案,高选膀胱的,M,3,受体拮抗剂，全面提升治疗质量,独特的剂量柔韧性，临床掌控自如,权威指南推荐的,OAB,治疗一线用药,哈乐,+,卫喜康,联合治疗,进一步显著改善患者症状,1,2,安全性良好，对,PVR,、,Qmax,无显著影响,2,3,Kaplan SA,et al.J Urol.2009 Dec;182(6):2825-30.,SolifenacSuccinate Seventh Periodical Report on the Safety,September,2010.,蒋晨,等,.,中华泌尿外科杂志,.2011,32(9):639-642,哈乐,快速持久改善下尿路症状,哈乐,尿流变细,尿流分叉,尿流间断,尿不尽,排尿费力,尿滴沥,尿失禁,夜尿,尿频,尿急,快速,起效,强效,控制,持久,改善,安心,无忧,哈乐,临床使用广泛,哈乐,输尿管,结石,1,前列腺炎,2,插拔,导尿管,3,神经源性下尿路功能障碍,4,女性排尿困难,5,Kaneko T,et,al.Int J Urol.2010 May;17(5):462-5.Epub 2010 Feb 25.,Chen Y,et al.World J Urol.2011 Jun;29(3):381-5.Epub 2010 Mar 25.,杨竹,等,.,临床泌尿外科杂志,.2002,17(3).,Abrams P,et al.J Urol.2003 Oct;170(4 Pt 1):1242-51.,范治璐,等,.,临床泌尿外科杂志,.2009,24(12),哈乐（坦索罗辛）是最常用的,受体阻滞剂,Take home messages,ONE,LUTS/BPH,为慢性，缓慢进展性疾病,症状困扰患者，影响其生活质量,所有药物均无法根治，应长期使用,常用药物的疗效类似，而安全性差别较大，有的不良反应可能是严重的,药物不良反应可以影响生活质量，影响医患关系,与单药治疗相比，联合用药增加的疗效有限，而风险成本和经济成本更大，应慎重选择,BPH,合并其它疾病时原则上应分别采用相应的治疗方案,TWO,LUTS,由多种原因导致，是严重影响患者生活质量的症候群,国内外权威指南指出：缓解症状是,LUTS,的首要治疗目标,关注症状,LUTS,诊疗的新模式,2012EAU,最新指南：针对,LUTS,治疗明确指出需要以“控制症状为核心”,哈乐,快,速起效改,善下尿路症,状,哈乐,使用广泛，是,全,球销量最大,的高选性,1A/D,受体,阻滞,剂,Thanks,