7赵家军结节性甲状腺肿的鉴别诊断和治疗1.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,赵家军 教授,山东省立医院内分泌科主任、主任医师、山东大学教授、博士生导师，,山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所所长，山东临床医学中心内分泌科主任，国家中医药管理局,3,级重点实验室主任。卫生部突贡专家、全国卫生系统先进工作者。获国家科技进步二等奖,1,项，山东省科技一等奖,4,项，省部级二等奖,5,项。承担国家自然科学基金、,973,、十一五支撑、国际合作等项目。发表论文,200,余篇，其中,Sci 40,余篇。,结节性甲状腺肿的鉴别诊断和治疗,-,外科还是内科,山东大学附属省立医院内分泌科 赵家军,山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所,Email:jjzhao,内容,概 述,分 类,诊 断,治 疗,特殊问题,定 义,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。,不同检查方法,甲状腺结节表现不同,触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块,超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域,不同检查方法之间，结节发现情况不一致,查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示,查体未触到结节，但超声检查发现结节,查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节,流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊,3%-7%,，超声,20%-70%,。,绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占,5%,。,病因及分类,依病因分为,：,增生性结节性甲状腺肿,肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤,囊肿,炎症性结节,诊断,核心：鉴别结节的良、恶性。,详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。,重点关注：,年龄,性别,头颈部放射线检查治疗史,结节大小、增长速度,局部症状,甲状腺功能异常相关症状,家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、,MEN2,型、家族性多发性息肉病、,Cowden,病和,Gardner,s,综合征。,体格检查,应重点关注：,结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。,提示恶性病变可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史,有甲状腺髓样癌或,MEN2,家族史,年龄小于,20,岁或大于,70,岁,男性,结节短期内明显增大,出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难,结节质地硬、形状不规则、固定,伴颈部淋巴结肿大,实验室检查,甲状腺功能检查,所有甲状腺结节患者都应行血清,TSH,和甲状腺激素水平测定。,绝大多数恶性结节患者甲功正常。,如果血清,TSH,低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。,甲状腺球蛋白（,Tg,）水平测定,多种甲状腺疾病可导致血清,Tg,水平升高,。,血清降钙素水平的测定,对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或,MEN2,家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。,高清晰甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。,不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。,所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。,报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。,高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征,微小钙化；,结节边缘不规则；,结节内血流信号紊乱,评价：,三个特征特异性高，均达到,80%,，但敏感性较低，,29%-77.5%,。,单独一项特征不足以诊断恶性病变。,但如果同时存在,2,种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到,87%-93%,。,低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；,低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。,高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。,依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为,“,热结节,”,、,“,温结节,”,和,“,冷结节,”,。,“,热结节,”,占,10%,，,“,冷结节,”,占,80%,。,“,热结节,”,中,99%,为良性，恶性极为罕见；,“,冷结节,”,中恶性率,5,8,。因此，用,“,冷结节,”,来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为,“,热结节,”,。,值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为,“,冷结节,”,。应结合甲状腺超声结果一起分析。,甲状腺,MRI,和,CT,检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，,MRI,或,CT,不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。,在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。,甲状腺细针吸取细胞学活检（,FNAC,）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法,文献报道敏感性,83%,，特异性,92,，准确性,95%,怀疑恶性变者均应进行,FNAC,FNAC,可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案,值得注意是,FNAC,不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,值得注意的几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于,1.0cm,的结节中，恶性并不少见；,结节的良、恶性与结节是否可触及无关；,结节的良、恶性与结节单发或多发无关；,结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。,治疗,甲状腺恶性结节的处理,良性结节的处理,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节的处理,妊娠期间甲状腺结节的处理,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。,甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。,甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。,需要随诊，每,6,月,-12,月随诊一次。,甲状腺超声检查，必要时重复,FNAC,。,只有少数患者需要手术、药物和,PEI,等治疗,良性结节的几种治疗方法,L-T4,抑制治疗,手术治疗,超声引导下经皮酒精注射（,PEI,）,放射性,131,碘治疗,L-T4,抑制治疗,目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。,总体效果不理想,不良反应明确,不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。,适用于,生活在缺碘地区；,结节体积小，且年纪轻；,结节功能非自主；,L-T4,抑制治疗,不适于：,血清,TSH,水平,1mU/L,且年龄大于,60,岁的男性患者,绝经后妇女,合并心血管疾病,合并骨质疏松,合并全身性疾病,手术治疗,适应症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状,伴有甲状腺功能亢进,结节进行性增大,FNAC,提示可疑性癌变,超声引导下经皮酒精注射（,PEI,）,是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。,本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。,实性良性结节不推荐使用本法。,注意：,PEI,治疗前，一定要先做,FNAC,检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施,PEI,！,PEI,前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。,操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。,应由有经验的医师实施。,放射性,131,碘治疗,目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。,有效性高达,80%-90%,。,适用于,自主性高功能腺瘤；,毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于,100ml,；,不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。,不适于结节巨大者,禁用于妊娠和哺乳期妇女！,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经,FNAC,检查不能明确诊断者，应重复,FNAC,检查。,重复,FNAC,检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。,儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节相对少见，,恶性率高于成年人，癌肿占,15,。,对儿童甲状腺结节患者同样应行,FNAC,检查。,当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。,妊娠期间甲状腺结节的处理,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。,妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性,131,碘治疗。,FNAC,可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。,恶性结节手术时间：在妊娠的,3,6,个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。,如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。,小结,甲状腺结节,穿刺细胞学检查,可确诊,(85%),不能确诊,(15%),良性,恶性,可疑,随访,手术,重复穿刺,可确诊,(50%),不能确诊,(50%),超声引导下再次穿刺,可确诊,(90%),不能确诊,(10%),无危险因素,有危险因素,随访,手术,治 疗,治 疗,治 疗,实际处理中的问题,过度检查、过度手术,手术方式不规范,术后实施不必要的外照射,不必要的化疗,Thanks,