与宫颈癌筛查.pptx

Click to edit Master title style,Sample&Assay Technologies,-,#,-,Agenda,Second level,Third Level,Fourth level,Click to edit Master title style,Sample&Assay Technologies,-,#,-,Agenda,Second level,Third Level,Fourth level,HPV,检测与宫颈癌筛查,张峻霄,西北妇女儿童医院妇二科,重点内容,一,.HPV,检测与宫颈癌筛查,二,.HPV,检测的临床应用,三,.HPV,疫苗,他的发现使人们了解了,HPV,感染的自然过程，使人类首次了解,HPV,诱导癌变的病毒机制并为开发预防性抗人乳头瘤病毒疫苗奠定基础。,宫颈癌是唯一病因明确的肿瘤,持续高危型,HPV,感染,从,HPV,感染到宫颈癌，一般需要,10,20,年,早发现、早治疗，可以预防和根治,HPV&,宫颈癌,08,年诺贝尔医学奖获得者,豪森教授,HPV,基因结构示意图,LCR,E6,E7,E1,E2,E4,E5,L2,L1,长控制区,早期转录基因区:,E6、E7,基因,E6、E7,蛋白,晚期转录基因区:,病毒壳粒的蛋白质,人乳头瘤病毒（,HPV,）可以导致,宫颈癌、阴道癌、外阴癌、肛门癌、阴茎癌和头颈癌及癌前病变,等多种癌症，,HPV,疫苗接种作为一级预防可以降低,HPV,相关癌症的发生。,子宫颈癌：一个全球性的问题,女性恶性肿瘤中第二位,生殖道恶性肿瘤第一位,新发病例：,全世界,46,47,万,/,年,亚洲占一半,23.5,万,/,年,中国,13,万,/,年,我国宫颈癌：,3-4,万人死亡,/,年,发病率上升、年轻化趋势,人乳头瘤病毒,(HPV),微小的病毒：,嗜上皮性病毒，,由双链,DNA（,8000个,bps,）,分子的病毒颗粒及包裹其外的衣壳蛋白组成,在空气中可存活,10+小时,庞,大家族：,目前有,200+,种型别,HPV,，约,35,种型别与生殖道感染有关,大约,20,种型别与癌症相关，与宫颈癌相关的,高危型,HPV,有,13,种,:,16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68；,低危型别有,:6,11,40,42,43,44,传播途径：直接感染（性接触,/,主要传播途径）,间接感染,连续两次（间隔,9-12,个月）检测,HPV,为阳性，视为持续性感染,30,岁以上者在第一次检测阳性时，可看做是持续性感染，给予高度重视（,dr.singer,）,HPV,的要点,HPV,感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数妇女会在感染,HPV,9-16,个月,后通过自身免疫把病毒清除掉。（男性数周）,持续感染,HPV,高危型病毒是引致并维持高度病变的,必要条件。,民众开始意识到宫颈癌的危害,2002,：李媛媛,2003,：梅艳芳,2009.3.22,：耶德,古迪,(,英国明星）,2010.3,香港艳星狄娜,子宫颈癌是,WHO,建议在世界范围内开展筛查的肿瘤,宫颈癌是感染性疾病因此可预防,目前唯一可以早期发现并治愈的癌症！,不进行筛查未来十年患病率将上升,25%,防治的关键在诊治早期病变,预后和诊断时的期别及最初的治疗措施直接相关,HPV,流行概况,HPV,感染的现患率估计为,25-39%(10%-30%),生殖道,HPV,感染的高峰年龄是,18-28,岁,35,岁后，,5-10%,为高危,HPV,持续感染状态,农村多于城市，少数民族多于汉族,随着年龄逐渐增大,持续感染率逐渐增加,筛查目的：发现子宫颈癌前病变与早期癌,子宫颈上皮内瘤样病变（,CIN,）,癌前病变：,HSIL,CIN2/CIN3,CIN 1,CIN 2,CIN 3,浸润癌,HC2 HPV DNA,检测：重要的早期筛查及辅助诊断手段,（,1,）细胞学检查,:,巴氏,液基细胞学,（,2,）肉眼观察,:,（,3,）阴道镜检查,:,阴道镜可将宫颈放大,16,40,倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。（,4,）活检,:,应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，以防漏诊。,宫颈癌的临床筛查方法：,形态学筛查法存在问题,假阴性结果,(10-30%),面临医疗纠纷，,检测敏感度差,，尤其在提示腺体病变方面更低,重复性不好：,同一张涂片由不同的细胞学大夫看，结果可以完全不一致,，,需要富有经验的专家,无法预测,患病的风险度，每年的检查，以及许多假阳性的结果引致资源浪费，,增加筛查成本,在等待复查中承受焦虑和精神压力,常用宫颈癌初筛方法的时效性,HPV,感染,病毒基因,整合入细胞,机体识别,免疫反应,感染细胞存活增生,癌前病变,宫颈癌,HPV,感染与宫颈癌发生的时序关系：,(10-20,年,),DNA(,基因,),诊断,细胞学诊断,巴氏,涂,片法,(Pap smear),用于筛查,:,假阴性率可高达,55%,病毒培养、血清免疫学：操作复杂，很难判断,HPV,的载量及分辨亚型,当前检测,HPV,感染以基因诊断为主,细胞学共识,细胞学曾经是成功的，使宫颈癌下降了,70%,细胞学有许多局限性：,敏感性低（平均只有,50%,）,需大量人力物力,重复性差，无标准化,液基细胞学：无明显数据证明对检测,CIN2+,的病变有更高的敏感性（,1991-2007,已发表的,60,多个研究结果的总结）,Arbyn M:IARC,Lyon,France,HPV,检测作为初筛手段,Chris J.L.M,MeijerDept.of Pathology,Vrije University Medical Center,荷兰的“,POBASCAM”,研究和瑞典“,SWEDSCREEN研究，总参与筛查人数超过,3,万，追踪,3-5,年。,结论：高危型,HPV,检测在首次筛查中找出,CIN2+,病变比细胞学高,50-60%,。,以,HPV,检测作为初筛方法，延长筛查间段，比细胞学更安全更有效。单独,HPV,检测与,HPV+,细胞学双联检测的敏感性无明显差异。,5000,名妇女参加宫颈癌筛查,其中有,50,名妇女患,CIN2,，,CIN3,如果只用液基细胞学进行筛查，,13,名,CIN2,，,CIN3,患者可被漏诊，因此,液基细胞学检测敏感度仅为,75,。,如果单独使用,HPV,检测进行筛查，只有,3,名,CIN2,，,CIN3,没有被诊断出来，因此,HPV,检测的敏感度为98,。,如果联合细胞学和,HPV,检测进行筛查，只漏诊,1,名,CIN2,，,CIN3,患者，因此,HPV,细胞学的敏感度为,98,-100%,。,HPV,检测共识,HPV,检测应作为初筛首选方法,HPV,检测比细胞学具有更高的敏感性（高,30%-50%,）,HPV,检测比细胞学更客观，更标准化,HPV,检测作为初筛方法，对,HPV+/PAP-,的人群的追踪管理将成为重点。,目前宫颈病变筛查的临床路径,细胞学,阴道镜检查,病理检查,高危型,HPV,确诊法,治疗依据,筛查,未来宫颈病变筛查的临床路径,-,郎景和教授,细胞学,阴道镜检查,病理检查,高危型,HPV,确诊法,治疗依据,筛查,EUROGIN,推荐的采用,HPV,作为初筛的筛查流程,Cuzick et al.;2008,EUROGIN,6-12,月后,HPV,检测,&,细胞学,25-64,岁妇女,HPV DNA,检测,正常,5,年后常规筛查,细胞学,阴性,阳性,正常,轻微病变,阴道镜,细胞学阴性,-HPV,阴性,细胞学,轻微病变,HPV,阳性,&,细胞学,轻微病变,HPV,阴性,&,细胞学边界,正常五年后常规筛查,6-12,月后,HPV,检测,&,细胞学,阴道镜,宫颈癌筛查方案,-2008 EUROGIN,2006,年,ASCCP,要点,如果,HPV,检测方法不可靠，要想得到本指南所期待的临床结局，是难以想象的；因为,本指南是根据可靠的,HPV,检测结果所制订的。,在执行过程中，采用不可靠的检测手段，有可能增加对患者的伤害。,要合理使用指南，需要实验室必须使用经过实验和临床已经验证，其重复性、临床敏感性、特异性和阳性与阴性预测值对宫颈癌和确诊的癌前病变而言，都证实可以接受的检测方法，,并且是,FDA,正式文件批准和,/,或经同行评议的发表的科学文献所证实的测定手段。,重点内容,二,.HC2,检测的临床应用,一,.HPV,检测与宫颈癌筛查,二,.HPV DNA,检测的临床应用,HC2:,针对宫颈癌病因进行检测，从而达到宫颈癌早期筛查的目的,基因杂交信号扩大仪，德国,QIAGEN,最新最早期宫颈癌筛查技术,二代基因杂交捕获技术,指引,数据,认证,美国,FDA,欧洲,CE,中国,SFDA,300,多篇专业期刊的学术文章中,超过,30,个国家，共,100,万以上妇女参与的临床试验研究,超过,4000,万个致癌,HPV,检测是使用,HC2 HPV,检测,HC2 HPV,检测,临床,HPV,检测领域的金标准,美国癌症协会指南,美国妇产科学会指南,美国妇科肿瘤学会指南,美国阴道镜和宫颈病理协会,世界卫生组织国际癌症研究所推荐,国际宫颈癌防治联盟指南,EUROGIN,会议推荐,中国宫颈癌筛查及早诊早治指引,1.HC2 HPVDNA,检测,用于宫颈癌早期筛查的意义,良好的预测性：,浓缩高危人群,:,阴性预测值,99.9%,可做为宫颈癌风险性指标,:,HPV,阳性强烈提示病变存在,早期提示病变,安全,延长筛查间隔,漏诊最低,:,敏感度,98%,有效减少不必要的阴道镜和病理检查；,HPV,检测临床应用需明确的要点：,告诉,HPV,阳性的妇女，她只是感染了,HPV,，这不是疾病，,CIN,才是疾病。,针对,CIN,治疗，不针对,HPV,进行治疗。,治疗：“治病就是治毒”,2.,对细胞学结果不明确的病例的分诊,减少过度诊断和过度治疗,缩短诊断程序，提高诊断效率,减少漏诊，和失诊，浓缩高危人群,合理使用阴道镜,减少病人经济及心理负担,发生率,1.6-7.7%,（,USA,）。,约,15-30%,得高度病变来自,ASCUS,。,约有,78%ASCUS,病人阴道检查结果正常。,ASCUS,的妇女心理压力并不低于结果为高度病变的妇女。,对,ASCUS,病人的追踪检查费用耗资巨大。,为什么对,ASCUS,的妇女要进行追踪、管理？,3.,作为治疗愈后的追踪手段,（建议术后6、12个月复查,HPV）,提示病变是否完全切除,预测癌变是否可能复发,术后,HPV,载量应表现为下降或消失,&,疾病先于病毒出现，,病毒又先于病变消失而消失。,病灶清除的最佳预测,巴氏涂片,术后常仍为阳性，,但只有5%仍为,CIN,阴道镜检查,术后通常比较,困难去判断,HPV-DNA,检测,HPV,在治疗后可能转阴，只,有持续阳性才有复发的可能CIN,干预原则,CIN 2/3,：,常有高危型,HPV,持续感染史,为癌前病变，进展率高，宜积极治疗,年轻患者可局部切除治疗,治疗前提：,足够手术视野,足够切除范围,保证术后标本诊断准确度,患者的知情同意,5,、可做为形态学检测的质控手段,在细胞病理学方面，长岛犹太医学中心每月监测,ASCUS,中高危型,HPV,的阳性比例，以此作为质量保证程序的一部分。,ASCUS,和高危,HPV,阳性的相互关系，可用于评估整个实验室以及单个的细胞学质量和细胞病理学家。,ASCUS,和高危型,HPV,阳性关系与真实情况的差异，可反映可能存在的趋势并可以加深对细胞形态学的进一步认识。,HPV TODAY2006,第,9,期,美国细胞病理实验室,HPV,辅助检测,案例,1964,年出生,2007-1-29,：细胞学正常，,HC2 HPV+,2007-5-11,：细胞学正常,2007-7-25,：细胞学正常,2008-3-3,：细胞学正常，,HC2 HPV+,2008-4-21,：阴道镜：原位腺癌,2008-4-30,：激光锥切,案例,案例,宫颈癌的预防,加强健康教育，提高防范宫颈癌的意识,早期,/,定期妇科检查。,有性生活的妇女，均应定期做,HPV,检测（一生中至少应做一次）。,尤其是,30,岁以上的妇女，,根据检测结果，决定筛查间隔,及时治疗宫颈病变和生殖道病毒感染，提高局部免疫力。,什么人应该做,HC2 HPV,检测？,准备怀孕的妇女,从未做过宫颈癌筛查：有数据城市,70%,的人没有做过筛查,18,岁以前有性行为,有三年或以上性生活或,21,岁以上有性生活,您或您的性伙伴有多个性伴侣,口服避孕药,白带增多、白带异味,生殖道反复感染,性生活出血、不规则阴道流血,有尖锐湿疣、淋病等性病史,暴露在,HPV,高危环境下的人群：包括医务人员,无钱治疗的,HPV,（,+,）细胞学（,-,）的人要重点追踪,可能发展的应用,妇女体检,-,体检科,/,孕前筛查,最有效的远离宫颈癌的措施,院内关怀,-,住院患者,(,各位妇科疾病,产后妇女,),研究数据,-,专家共识：,宫颈癌的,“,元凶,”,是高危型HPV,感染,高危型,HPV,感染是宫颈癌的必要条件,没有,HPV,感染，就没有宫颈癌,预防,HPV,感染，就是预防宫颈癌,治病就是治毒,普及宫颈癌筛查从提问开始,：,你做过宫颈癌筛查吗？,你用的液基、,HC2,、还是联合方法筛查呢？,HPV 疫苗的诞生,hrHPV 是导致宫颈癌的必要因素，人们对此研发了预防性 HPV 疫苗。已证实 HPV 疫苗高度有效，且符合花费-效益比、符合宫颈癌与 HPV 感染间的关系，还可对极少 HPV 暴露的青少年进行预防。,HPV 病毒外壳直径 5055 nm，为 20 面对称体，每个病毒颗粒包括 360 个主要衣壳蛋白 L1 拷贝和 72 个次要衣壳蛋白 L2 拷贝；重组 L1 基因表达的蛋白，无论有无 L2 蛋白，合适条件下都会自我组装成病毒样颗粒（VLP），因而 HPV L1 VLP 构成了现有预防性 HPV 疫苗。,乳头瘤病毒,VLP,的结构模型,*,VLP,(20,000 kD),72,Capsomeres,L1,壳粒,(280 kD),5 x L1,L1,蛋白,(5557 kD),VLP=Virus-like particle,HPV,病毒样颗粒（,VLPs,）的组装,随机对照试验-,HPV,疫苗,HPV 16,18,6,和 11 疫苗,1,HPV 16,和 18 二价疫苗,2,参考文献,Villa LL et al.,Lancet Oncology Online,April 7,2005,Harper DM et al.,Lancet 364:1757-1765,November 2004,疫苗类型,四价,HPV-6/11/16/18 VLP,L1,衣壳,二价,HPV-16,和,HPV-18 VLP,L1,衣壳,生产,酵母,昆虫细胞（杆状病毒）,浓度,20,g HPV 6,40 g HPV 11,40 g HPV 16,20 g HPV 18,20,g HPV 16,20 g HPV 18,佐剂,225,g,非晶形羟基磷酸铝硫酸盐,500,g,氢氧化铝 和 50,g 3-,单磷酸脂,A(AS04),HPV 16,18,6,和 11,四价疫苗,1,HPV 16,和 18,二价疫苗,2,剂量 和 接种方式,0.5,ml,肌肉注射,0.5,ml,肌肉注射,时间,0,2,6 月,0,1,6 月,试验样本量,277 疫苗,275 安慰剂,560 疫苗,553安慰剂,地点,美国,巴西,欧洲,美国,加拿大,巴西,妇女的年龄范围,16-23 岁,15-25 岁,关键入组要求,无宫颈癌史,性伴侣个数较少,无宫颈癌史,性伴侣个数较少,持续时间,最多达35个月,最多达27个月,主要终点,持续的型特异型别的,HPV,感染,持续的型特异型别的,HPV,感染,不良事件接受率,是,是,严重不良事件,否,否,血清转化,100%,100%,随访时相对于自然感染的特定型滴度,27 月,HPV 6 1.4,倍,HPV 11,没有,HPV 16 20,倍,HPV 18 6,倍,18 月,HPV 16 100,倍,HPV 18 10,倍,HPV 16,18,6,和 11,四价疫苗,1,HPV 16,和 18,二价疫苗,2,1,Villa et al.,Lancet Oncol.,2005;6:271-278.,2 Harper et al.,Lancet.,2004;364:1757-1765,.,ITT,组,四价疫苗,1,二价疫苗,2,(,cx/cxvag samples),预防与疫苗亚型有关的,HPV,引起的细胞学损害的功效,Not,Reported,94%,(95%,CI:70-98),预防与疫苗亚型有关的,HPV,引起损害的功效,100%,(95%,CI:56-100),10 placebo events,100%,(95%,CI:16-100),6 placebo events,子宫颈瘤样病变,100%,(95%,CI:32-100),(7 events),100%,(6,events),外生殖器疣,100%,No CI,(4 events),Not a,Study Aim,1,Villa et al.,Lancet Oncol.,2005;6:271-278.,2 Harper et al.,Lancet.,2004;364:1757-1765.,表 1.3 种美国 FDA 批准的 HPV 疫苗的基本信息,Cervarix（2vHPV）Gardasil（4vHPV）GARDASIL 9（9vHPV）,生产商GSK Merck Merck,靶向 HPV 类型 HPV16,18 HPV6,11,16,18 HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58,疫苗构成 20 mg HPV16 20 mg,HPV18 VLPs,20 mg HPV6,40 mg HPV11,40 mg HPV16,20 mg HPV18 VLPs,30 g HPV6,40 g HPV11,60 g HPV16,40 g HPV18,20 g HPV31,20 g HPV33,20 g HPV45,20 g HPV52,20 g HPV58 VLPs,接种程序,0,1,6 月,0,2,6 月 0,2,6 月,蛋白表达系统,杆状病毒,酿酒酵母,酿酒酵母,辅剂,500 mg 氢氧化铝,50 mg 单磷酯酰脂质 A,明尼苏达沙门氏菌,R595 脂多糖的无毒衍生物,225 mg 硫化羟基磷酸非晶体铝 225 mg 硫化羟基磷酸非晶体铝,FDA 批准时间,2009/10/16：925 岁女性,2006/6/28：926 岁女性,2009/10/16：926 岁男性（尖锐湿疣）,2010/10/22：926 岁男性（肛门癌）,2014/12/10：926 岁女性、915 岁男性,ACIP 推荐,女性 3 剂疫苗,11 或 12 岁接种，可至 26 岁,女性 11 或 12 岁接种，可至 26 岁,男性 11 或 12 岁接种，可至 21 岁,MSM 或免疫缺陷男性可至 26 岁,女性 11 或 12 岁接种，可至 26 岁,男性 11 或 12 岁接种，可至 21 岁,MSM 或免疫缺陷男性可至 26 岁,为什么主要针对16/18二个型别?,目前的研究结论,HPV VLP,疫苗有很好的耐受性,疫苗具有高度免疫原性,疫苗诱导高的抗体滴度,疫苗可以有效降低：,持续性,HPV,感染,HPV,相关临床疾病,疫苗对那些从未感染过疫苗包含的,HPV,型别的妇女，或者先前感染过随后清除病毒的妇女有作用（需要更多数据），但是对那些目前正感染疫苗包含的,HPV,型别的妇女似乎无效。,值得注意的问题,HPV 16/18,疫苗接种将会成为使妇女远离子宫颈癌危险的有效方式。,筛查会和疫苗接种同时存在很长的时间,-H,PV,有很多不同的致癌型别，而疫苗接种并没有覆盖所有的致癌型别。,1.,Sankaranarayanan,R,et al,.Int J Gynaecol Obstet,2005,;89 Suppl 2:S412,;2.,Muoz,N,et al,.Int J Cancer,2004,;111:27885,;3.Goldie,SJ,et al.,J Natl Cancer Inst,2004,;96:60415,;4.Harper,DM,et al.,Lancet,2004,;364:175765;5.Goldie SJ,et al.In t J Cancer,2003;106:896,904.,结束语,“,子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿(,WHO/IARC)”,“,我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌。”,原因：位置表浅,病因明确,疾病演变时间长,有较成熟的干预方法,结束语,HPV,感染是宫颈癌发生的必要条件，,其相对危险度或危险度比值比高达250。,归因危险百分比超过95%；,HPV,阴性者几乎不会发生宫颈癌,相当长的时间内筛查仍然是预防子宫颈癌的主要手段,第二代杂交捕获(,HC),试验检测,HPV-DNA：,灵敏度和特异度分别为95%和85%，可用于粗筛高风险人群 如果合理运用,HPV,检测与液基细胞学筛查方法，可查出98%以上的病人,3.,HPV,预防性疫苗研发已获成功，,成为人类历史上第一个癌症疫苗，,是子宫颈癌预防领域的里程碑！,3.关于HPV疫苗,四价疫苗（16，18，6，11）FDA批准用于9-26岁的女性,两价疫苗（16，18）FDA批准用于10-25岁的女性,接种3年后，预防99%由16/18引起的CIN2，3,对于曾感染过的妇女，有效性为44%,有效性至少在5-9.5年,应该在性生活开始前，即11-12岁常规接种,接种后仍应该接受常规的细胞学筛查,在2014年墨尔本的年会上，美国学者报告了九价HPV疫苗（6/11/16/18/31/33/45/52/58），临床结果表明，九价HPV疫苗预防CIN2/3或更坏病变的有效性为96.3%，防御VIN、VIN2/3或更坏病变的有效性为100%。,谢 谢 !,谢 谢 !,