肠内营养支持ppt课件.ppt

肠肠 内内 营营 养养 支支 持持重症医学与营养支持概念的发展重症医学与营养支持概念的发展重症医学重症医学定义定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科位支持和综合治疗的学科关键关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的目的维持全身与各器官组织的新陈代谢维持全身与各器官组织的新陈代谢手段手段营养支持是重要的手段营养支持是重要的手段常见常见ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大严重创伤严重创伤胃肠屏障功能损害严重胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变过程中出现多种代谢改变(机体容量、机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝功能不全及肝移植围手术期肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现白血症等心脏恶病质表现营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率，并且与发病率和死亡率的增加相关。和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害免疫功能损害换气动力损害换气动力损害发病率死亡率发病率死亡率上升上升呼吸肌衰弱呼吸肌衰弱换气依赖延长换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持营养支持治疗的意义治疗的意义促进伤口愈合促进伤口愈合减少损伤的减少损伤的分解代谢反应分解代谢反应改善消化道结构改善消化道结构改善临床结果改善临床结果降低并发症率降低并发症率缩短住院期缩短住院期减少相关花费减少相关花费ICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变早期早期l侧重于对热卡和侧重于对热卡和多种基本营养素多种基本营养素的补充的补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡正氮平衡”的的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学药理学营养营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。重要组成部分。危重患者营养支持的目的危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的临床意义肠内营养的临床意义保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能。能。增加胃肠粘膜的抵抗力。增加胃肠粘膜的抵抗力。减少应激性溃疡的发生。减少应激性溃疡的发生。减少细菌和内毒素易位及脓毒症、减少细菌和内毒素易位及脓毒症、MODSMODS发生率。发生率。有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。肠内营养的优缺点肠内营养的优缺点优优 点点缺缺 点点符合生理符合生理维护免疫功能维护免疫功能维护肠道功能维护肠道功能增加肠道血流量，减少增加肠道血流量，减少缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤费用低费用低需要更多时间达到需要更多时间达到与消化道功能状况有关与消化道功能状况有关肠内营养适应症肠内营养适应症l胃肠道功能存在（或部分存在），但不胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。施时才考虑肠外营养。肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹泻，经一般处理无改善严重腹泻，经一般处理无改善 肠内营养支持途径肠内营养支持途径l一、一、无创无创l鼻胃管鼻胃管l鼻空肠管鼻空肠管l二、二、有创有创胃胃/空肠造口空肠造口l微创（微创（PEGPEG、PEJPEJ）l手术手术肠内营养途径肠内营养途径鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻胃管鼻胃管PEJPEG时间长于时间长于6 6周周误吸危险误吸危险无无有有鼻肠管置入方法鼻肠管置入方法1.1.被动等待法：床旁置管至胃，被动等被动等待法：床旁置管至胃，被动等待过幽门或应用药物促进待过幽门或应用药物促进2.2.床旁盲插置管至十二指肠和空肠床旁盲插置管至十二指肠和空肠3.3.X X线透视下置管线透视下置管4.4.胃镜引导下置管胃镜引导下置管第一步：置管至胃第一步：置管至胃禁食禁食4h，吸净口鼻分泌物，胃，吸净口鼻分泌物，胃复安复安10mg肌肉注射。肌肉注射。低半卧位或右侧卧位置管，导低半卧位或右侧卧位置管，导管沾水润滑常规管沾水润滑常规置管入胃，判断置管入胃，判断在胃腔在胃腔床旁盲插置管床旁盲插置管第二步：置管自胃到空肠第二步：置管自胃到空肠向胃内注入向胃内注入60-100毫升生理盐水，毫升生理盐水，距鼻孔距鼻孔35cm 处左手托喂养管右手轻柔缓慢进管。随着处左手托喂养管右手轻柔缓慢进管。随着患者每次呼吸运动患者每次呼吸运动,喂养管将克服摩擦力而前喂养管将克服摩擦力而前进数毫米。进数毫米。如缓慢进管顺利超过如缓慢进管顺利超过75cm,大多数大多数管端已通过幽门管端已通过幽门,有轻微突破感，有轻微突破感，继续轻柔进管。继续轻柔进管。置管深度置管深度8595cm在十二指肠，回抽有时见金在十二指肠，回抽有时见金黄色十二指肠液体，继续置管至黄色十二指肠液体，继续置管至110120cm屈屈氏韧带，撤导丝，固定。氏韧带，撤导丝，固定。床旁盲插置管床旁盲插置管导管通过幽门进入肠道判断方法1、抽：颜色：金黄色；PH值：PH7在肠腔（制酸剂干扰）；pH5提示胃内。2、听：比较不同部位气过水声：左上腹闻及管端在胃；上腹中线最响亮管端在胃窦；右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；管端在十二指肠远段或空肠上段,高调气过水音移至左下腹。3、感：回抽时阻力大床旁盲插置管床旁盲插置管第三步：确认导管位置第三步：确认导管位置X线拍片确认管道的位置（线拍片确认管道的位置（精标准精标准）。）。床旁盲插置管床旁盲插置管注意事项注意事项置管时如遇阻力明显增加置管时如遇阻力明显增加,不应盲目用力进管；不应盲目用力进管；如果阻力突然消失如果阻力突然消失,提示管端折返胃腔。提示管端折返胃腔。随着病人呼吸运动慢慢随着病人呼吸运动慢慢“送送”管，而不是主管，而不是主动用力动用力“插插”管。管。床旁盲插置管床旁盲插置管肠内营养种类肠内营养种类l要素膳（要素膳（elemental dietelemental diet）氨基酸单体：爱伦多、氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(Vivonex(维沃）维沃）短肽类：百普素短肽类：百普素l非要素膳非要素膳(non-elemental diet)non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食匀浆饮食l组件膳组件膳(module diet)module diet)l特殊应用膳食特殊应用膳食 要素膳特点要素膳特点氮源为氨基酸混合物或蛋白质水解物。氮源为氨基酸混合物或蛋白质水解物。营养物质无需经消化即能吸收，残渣少，刺激营养物质无需经消化即能吸收，残渣少，刺激性小，含有必需脂肪酸，属高渗物质，但口感性小，含有必需脂肪酸，属高渗物质，但口感差，比较昂贵。差，比较昂贵。适用于炎症性肠病、轻型胰腺炎、短肠综合症、适用于炎症性肠病、轻型胰腺炎、短肠综合症、放射性肠病、下消化道瘘和严重烧伤的病人放射性肠病、下消化道瘘和严重烧伤的病人非要素膳特点非要素膳特点以整蛋白质和蛋白质游离物为氮源的肠内营制以整蛋白质和蛋白质游离物为氮源的肠内营制剂。剂。残渣多，刺激性大，对病人的消化道功能要求残渣多，刺激性大，对病人的消化道功能要求较高。其渗透压为较高。其渗透压为300450300450mmol/L,mmol/L,口感较好，口感较好，口服或管饲均可，使用方便。口服或管饲均可，使用方便。适用于消化道吸收功能正常者需纠正和预防营适用于消化道吸收功能正常者需纠正和预防营养不良时。养不良时。肠内营养的供给方法肠内营养的供给方法u连续灌注法连续灌注法:在喂注泵控制下，在喂注泵控制下，2424h h连续匀速连续匀速提供当天的配方量。浓度由提供当天的配方量。浓度由8%8%开始，逐渐增加开始，逐渐增加到到25%25%；速度由；速度由20-60ml/h20-60ml/h开始，以后每隔开始，以后每隔24h24h增加增加10ml/h10ml/h，直至，直至100-125ml/h100-125ml/h，开始每，开始每4 4小时小时抽吸抽吸1 1次，如胃内回抽液超过次，如胃内回抽液超过250250300ml300ml或肠或肠内回抽液超过内回抽液超过150150200ml200ml，则减量或暂停输注，则减量或暂停输注u循环灌注法循环灌注法:在喂注泵控制下，每天在喂注泵控制下，每天101015h15h内连续匀速提供当天的配方量内连续匀速提供当天的配方量肠内营养的供给方法肠内营养的供给方法u间断灌注法：间断灌注法：每天每天3-63-6次，通过重力管或喂次，通过重力管或喂注泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前注泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物抽吸胃内容物1 1次，如回抽液超过次，如回抽液超过250250300ml300ml，则减量或暂停喂养，则减量或暂停喂养u团块灌注法团块灌注法:每天每天3-63-6次，用次，用60ml60ml注射器分顿注射器分顿提供当天的配方量。每一管量（提供当天的配方量。每一管量（601515minmin，每顿每顿100-300ml100-300ml 随着规范的临床营养护理指南的推广和普及，可有随着规范的临床营养护理指南的推广和普及，可有效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展。护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展。q了解肠内营养的实施q深入了解并发症的预防，处理 使使复杂操作复杂操作简单化简单化 并发并发症下降症下降医护人员负担降低医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养病人能较好耐受肠内营养肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键肠内营养的并发症肠内营养的并发症胃肠道并发症胃肠道并发症 恶心、呕吐恶心、呕吐 10%-20%10%-20%腹泻腹泻 10%-20%10%-20%腹胀、便秘腹胀、便秘恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%10%-20%A A：与病人情况相关：与病人情况相关：胃排空功能障碍胃排空功能障碍胃潴留胃潴留 胃肠道缺血、肠胃肠道缺血、肠麻痹麻痹 胃十二指肠周围炎症胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受乳糖不耐受B B：与肠内营养配方及选择相关：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻气味难闻 乳糖含量及比例高乳糖含量及比例高 脂肪比脂肪比例高例高 渗透压高渗透压高胃潴留胃潴留 温度过低温度过低C C：与肠内营养输注相关：与肠内营养输注相关：输注速度过快输注速度过快 推注推注 滴注失去控制滴注失去控制腹腹 泻泻A A：与：与ENEN配方高渗透压相关：配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加高渗液致肠道分泌增加 高渗液高渗液致肠道血流不足致肠道血流不足B B：与乳糖酶缺乏有关：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗乳糖性高渗 乳糖被细菌分解乳糖被细菌分解有机酸有机酸C C：与脂肪相关：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除切除D D：营养液温度过低：营养液温度过低：低于低于8-108-10更易发生，特别是老年人更易发生，特别是老年人 热水袋热水袋 热水瓶热水瓶 加热器加热器E E：营养不良：营养不良低白蛋白血症：低白蛋白血症：血浆白蛋白血浆白蛋白30 g/L8-10 cm8-10 cm吸入性肺炎吸入性肺炎诊断依据：诊断依据：lENEN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留lENEN时，突然发热，肺部时，突然发热，肺部X X线片上有无法解释的浸润影线片上有无法解释的浸润影l染料证实染料证实l测定肺内分泌物中含糖量测定肺内分泌物中含糖量治疗：治疗：l停止停止ENENl吸除胃内容物吸除胃内容物l鼓励咳嗽鼓励咳嗽l如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗l支持疗法，特别是机械通气支持疗法，特别是机械通气l激素激素l抗生素等抗生素等吸入性肺炎吸入性肺炎机械方面并发症机械方面并发症异位异位机械损伤机械损伤堵塞堵塞鼻胃鼻胃/十二指肠十二指肠/空肠管：空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔肠梗阻、穿孔代谢并发症代谢并发症输入水分过多输入水分过多脱水脱水非酮症性高糖、高渗性昏迷非酮症性高糖、高渗性昏迷电解质、微量元素异常电解质、微量元素异常肝功能异常肝功能异常精神心理影响精神心理影响l各种不适感各种不适感l饥饿感饥饿感l限制感限制感l悲观感悲观感并发症的防治并发症的防治l吸入性肺炎防治：吸入性肺炎防治：体位体位匀速匀速浓度浓度胃潴留胃潴留防治堵塞防治堵塞间断喂养前后用间断喂养前后用20203030mlml温水冲洗饲管；温水冲洗饲管；持续喂养时，每持续喂养时，每4 4h h冲洗饲管冲洗饲管1 1次；次；每次检查胃残留液后也应冲洗饲管。每次检查胃残留液后也应冲洗饲管。管好管好“三度三度”速度速度温度温度浓度浓度l谢谢谢谢