支气管哮喘教学.ppt

内科学-呼吸系统疾病山西医科大学第二医院呼吸科薄建萍支气管哮喘支气管哮喘呼吸系统疾病的分类阻塞性疾病：不完全可逆性：COPD、OSAHS 可逆性：支气管哮喘限制性疾病：间质性肺疾病、矽肺、胸腔积液、气胸感染性疾病：肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、结核病肿瘤：肺癌 支气管哮喘支气管哮喘呼吸系统疾病的进展支气管哮喘OSAHS吸入疗法成为呼吸系疾病重要治疗方法肺减容术治疗严重肺气肿肺血栓栓塞症（肺栓塞）机械通气治疗呼吸衰竭间质性肺疾病的诊断支气管哮喘Bronchial Asthma?-BHR+触发因素-哮喘发作支气管哮喘支气管哮喘概述是近年来临床疾病中进展最大的疾病是近年来临床疾病中进展最大的疾病过去认为是过去认为是“医不治喘医不治喘”，现已成为可控制、可，现已成为可控制、可预防的疾病预防的疾病全球哮喘防治的创议（全球哮喘防治的创议（GGlobal lobal InInitiative for itiative for A Asthma-GINAsthma-GINA）是目前防治哮喘的指南是目前防治哮喘的指南但我国仅有但我国仅有6 6的哮喘患者在正规治疗，大多数患的哮喘患者在正规治疗，大多数患者因没有接受正规治疗已经或即将发展成肺气肿、者因没有接受正规治疗已经或即将发展成肺气肿、肺心病，一部分甚至英年早逝。肺心病，一部分甚至英年早逝。支气管哮喘支气管哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T细胞等)和细胞组分参与的 气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘支气管哮喘流行病学发病率范围：4-32，且以年1的惊人速度增长，由于各种原因全球还有大量潜在的病例；哮喘至少好发于三个年龄段：婴儿至学龄前 期、青 年 期（1825岁）和 老 年 期（6675岁）。来自图森儿童呼吸系调查的资料表明，6岁前儿童仅半数幸免于哮喘；支气管哮喘支气管哮喘我国的患病率为1-4，儿童为3-5；以此估算全国有哮喘患者1500万；儿童成人，发达国家发展中国家，城市农村；约40的患者有家族史；常与其他过敏性疾病同时存在，合并过敏性鼻炎者70%。支气管哮喘支气管哮喘病因遗传因素：多基因遗传有关，与气道高反应性、IgE调节、特异性反应相关的基因环境因素：室内外空气污染，感染，食物，药物等；触发因素：气候变化、运动、妊娠、上感、食道返流等。支气管哮喘支气管哮喘发病机制变态反应气道炎症气道高反应性神经-受体调节机制支气管哮喘支气管哮喘一、变态反应IgE介导肥大细胞脱颗粒-平滑肌收缩平滑肌收缩,粘粘液分泌增加液分泌增加,血管通透性增高和炎症细胞浸润血管通透性增高和炎症细胞浸润1.速发型(IAR):立即发生反应立即发生反应,15-3015-30minmin达达高峰高峰,2,2h h后逐渐恢复正常。后逐渐恢复正常。2.迟发型(LAR):约约6 6h h左右发病左右发病,持续时间长持续时间长,可达数天。可达数天。3.双相型(DAR)支气管哮喘支气管哮喘二、气道炎症-哮喘的本质炎症细胞(10余种)炎症介质(50多种)：组胺、前列腺素组胺、前列腺素(PG)PG)、白白三烯三烯(LTs)LTs)、血小板活化因子血小板活化因子(PAF)PAF)等等细胞因子细胞因子(30(30多种多种)总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与，相互作用的结果，关系十分复杂，是目前研究的热点。支气管哮喘支气管哮喘三、气道高反应性(BHR)Bronchial Hyperresponsiveness定义：气道高反应性系指气管、支气管的一种异常敏感状态，对于各种刺激（物理、化学、生物学）因子表现出一种过强、过早的反应，一般认为BHR是支气管哮喘的主要特征。支气管哮喘支气管哮喘BHR形成机理肥大细胞（特异性激发）次级细胞激活聚集（嗜酸C、中性粒C、血小板）巨噬细胞（非特异性激发）炎症(慢性气道增厚、狭窄)支气管上皮联接损伤迷走神经裸露支气管平滑肌增生、肥厚及异常收缩气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘四、神经-受体调节机制1.肾上腺素能神经-受体失衡 受体功能低下，受体反应性增加；2.胆碱能神经-受体失衡 迷走神经张力亢进；M1、M3，M23.非肾上腺素能、非胆碱能神经功能（NANC）失调 舒张性物质：VIP、NO 收缩性物质：P物质、神经激肽支气管哮喘支气管哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病理气道的慢性炎症肉眼：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支肉眼：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓 支气管支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，肺不张。壁增厚、粘膜肿胀充血，肺不张。显微镜：气道上皮下多种炎症细胞浸润，粘膜下显微镜：气道上皮下多种炎症细胞浸润，粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛。贮留，支气管平滑肌痉挛。气道重建：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮下气道重建：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮下纤维化纤维化 肺气肿、肺心病。肺气肿、肺心病。支气管哮喘支气管哮喘临床表现一、症状有多样性并有其特点 1.四大主要症状：*喘息 *呼吸困难 *咳嗽 *胸闷 *痰出喘平 2.发作性，反复性，常在夜间或清晨发作、加剧；3.部分患者发作有季节性；4.40%有家族史5.哮喘合并过敏性鼻炎者达78%支气管哮喘支气管哮喘二、体征1.发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻哮鸣音，呼气音延长；2.严重发作时：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，沉默肺。支气管哮喘支气管哮喘辅助检查1.血液检查：Eos wbc ,N 2.痰液：Eos-尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体），透明的哮喘珠（Laennec珠）细菌培养。支气管哮喘支气管哮喘3.肺功能检查:FEV1、FEV1/FVC、MMER、MEF25，MEF50，PEF及肺气肿时的表现。直接评价气流受限 *支气管舒张试验：可逆性 *峰值流速变异率（PEFR）间接评价气道高反应性 *气道激发试验 *运动试验判断病情严重程度支气管哮喘支气管哮喘4.动脉血气分析-判断病情严重程度，决定机械通气的指征pHPaCO2PaCO2pH早期呼碱中期正常pH=7.40PaCO2=40mmHg晚期呼酸或呼酸合并代酸PaO2逐渐下降支气管哮喘支气管哮喘辅助检查5.胸部X-ray：发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态；有助于发现并发症并进行鉴别诊断。6.特异性变应原的检测支气管哮喘支气管哮喘诊断-诊断标准1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘支气管哮喘诊断标准4 4、除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5 5、症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征)至少具备至少具备以下一项试验阳性以下一项试验阳性:(1)(1)支支气管激发试验或运动试验阳性气管激发试验或运动试验阳性;(2)(2)支气支气管舒张试验阳性管舒张试验阳性 FEVFEV1 1增加增加15%15%以上，且以上，且FEVFEV1 1增加绝增加绝对值对值200200ml;ml;(3)(3)峰值流速峰值流速(PEF)PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率(PEFR)PEFR)20%20%。支气管哮喘支气管哮喘诊断-分期1.急性发作期：2.慢性持续期:3.缓解期：系指经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。支气管哮喘支气管哮喘表：哮喘慢性持续期病情评估病情临床特点肺功能特点所需吸入药物量间歇发作间歇出现症状，每周1次短期发作，夜间哮喘80%,PEFR每周1次，但每月2次PEF,FEV180%,PEFR20%-30%中度重度每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘每周1次PEF,FEV160-80%,PEFR30%症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限PEF,FEV130%500-800ug/d200-500ug/d800-2000ug/d支气管哮喘支气管哮喘表：哮喘急性发作期分级标准临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌哮鸣音脉率(次/分）奇脉吸药后PEF值PaO2(FiO2 21%)PaCO2SaO2pH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑/尚平静无轻度增加常无散在，呼吸末期70%正常95%稍事活动喜坐位常有中断时有有增加可有响亮、弥漫100-120可有50-7060-80mmHg30常有响亮、弥漫120常有50%,100L/min45120，变慢支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断1.心源性哮喘：有原发病的病史及体征 咳粉红色泡沫样痰 双肺可闻广泛的湿罗音和哮鸣音及心脏病的其他体征 鉴别困难时忌用肾上腺素和吗啡，可用2受体激动剂或氨茶碱支气管哮喘支气管哮喘2.慢支喘息型（实际为慢支合并哮喘）3.支气管肺癌4.变态反应性肺浸润（过敏性肺炎）5.重叠综合征（overlap)7.其他：气胸、气管内外的压迫、食道返流、肺栓塞、冠心病等。支气管哮喘支气管哮喘并发症发作时-气胸、纵隔气肿、肺不张长期反复发作-慢支、肺气肿、肺心病支气管哮喘支气管哮喘治疗-治疗原则慢性气道炎症-抗炎首选且十分重要尽管无法根治，但可有效控制（控制率（控制率9595以上）以上）反复发病以致死亡是因误、漏诊或治疗不当反复发病以致死亡是因误、漏诊或治疗不当根据不同的医疗条件及文化背景设计治疗方案根据不同的医疗条件及文化背景设计治疗方案设计分级（阶梯式治疗）药物治疗-用最少的药物完全控制哮喘除了偶发哮喘外，必须用抗炎治疗支气管哮喘支气管哮喘治疗目的-控制症状，减少发作，提高生活质量，达到临床根治1、控制哮喘症状并予以维持；2、防止哮喘病情的恶化；3、尽可能使患者的肺功能在正常水平；4、保持患者正常的活动能力；5、避免平喘药物的不良反应；6、防止气道重建；7、避免哮喘引起的死亡。支气管哮喘支气管哮喘?-BHR+触发因素-哮喘发作?-代表今后研究的方向?-基因异常、免疫异常支气管哮喘支气管哮喘BHR触发因素哮喘发作+长期预防（阶梯式治疗）尽量避免（可行性）快速缓解主动治疗（临床根治）被动治疗（救命治疗）1、表面激素吸入 布地奈德BUD（普米克）氟替卡松FP（辅舒酮）倍氯米松BDP（必可酮）2、LABA 福莫特罗 沙美特罗3、白三烯调节剂 安可来、顺尔宁4、色甘酸钠、酮替酚5、小剂量茶碱接触过敏原室内外空气污染吸烟（被动吸烟）运动（儿童多见）食道返流天气变化病毒和细菌感染药物1、2激动剂(吸入、口服)博利康尼（特布他林）喘乐宁（沙丁胺醇）舒喘灵（沙丁胺醇）奥克斯都保（福莫特罗）邦备（班布特罗）沙美特罗2、抗胆碱能药物 爱全乐(溴化异丙托品)3、茶碱类(控释片、缓释片)4、全身应用糖皮质激素 支气管哮喘支气管哮喘 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗 间 断 发 作 轻 度 持 续 中 度 持 续 严 重 持 续 适 级 开 始 治 疗 哮 喘控 制 至 少 3 个 月 降 级 治 疗 Global Initiative for Asthma(1999)哮喘长期预防分级方案支气管哮喘支气管哮喘长期预防用药-糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗炎药物糖皮质激素是最有效的抗炎药物1 1、作用机制、作用机制-多环节炎症抑制多环节炎症抑制抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞2受体的反应性；受体的反应性；支气管哮喘支气管哮喘抗炎药使用原则早 期 用 药 长 期 用 药序 贯 疗 法 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展n n 控控 制制 症症 状状n n 改改 善善 肺肺 功功 能能n n 降降 低低 气气 道道 的的 反反 应应 性性 联 合 用 药 Global Initiative for Asthma 支气管哮喘支气管哮喘2、用药方法序贯疗法V首选甲强龙 80mg，bid；PO首选强的松其他：氢化可的松，地塞米松长期用药：吸入激素3、注意事项支气管哮喘支气管哮喘快速缓解用药-2受体激动剂1、作用机制激动呼吸道的 2 2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量增加，游离Ca2+减少，从而松驰支气管平滑肌支气管哮喘支气管哮喘2、注意事项按需用药，MDI的使用方法长期应用可引起 2 2受体功能下调掩盖和加重BHR副作用支气管哮喘支气管哮喘快速缓解用药-茶碱类1、作用机制抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度具有腺苷受体拮抗作用刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩增强气道纤毛清除功能小剂量茶碱有抗炎作用支气管哮喘支气管哮喘2、使用方法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：6-10mg/kg/d有效血浓度：10-20ug/ml支气管哮喘支气管哮喘3、注意事项治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡支气管哮喘支气管哮喘快速缓解药-抗胆碱药阻断节后迷走神经通路，降低其兴奋性阻断因吸入刺激物因起的反射性支气管收缩而起舒张支气管作用副作用少，口苦或口干感支气管哮喘支气管哮喘其他用药抗组胺药：H1受体拮抗剂祛痰药雾化吸入药脱敏疗法免疫治疗重症哮喘(致死性哮喘)的治疗支气管哮喘支气管哮喘一、定义重症哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗无效，或呈暴发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态，容易迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，成为危及生命的哮喘（fatal asthma），又称致死性哮喘。支气管哮喘支气管哮喘二、分类1、缓发持续型(致死哮喘型)(痰栓形成型)*多见，占8090%，以气道炎症为主2、突发急进型(致死哮喘型)(气道闭塞型)*少见，占1020%，以支气管痉挛为主，*死亡率高，但机械通气治疗效果好支气管哮喘支气管哮喘致死性哮喘的特征及其演变过程患者和家庭的心理学特征，社会、文化和经济因素忽视哮喘症状，习惯于哮喘的不适没有及时就医或没有正规应用激素治疗哮喘持续状态；呼吸衰竭；各种并发症突然发作严重的气道闭塞死亡型型支气管哮喘支气管哮喘三、重症哮喘发生原因1、吸入抗原持续存在2、病毒和细菌感染3、激素用量不足或不及时，茶碱过量4、失水5、精神紧张6、出现气胸、肺不张等并发症支气管哮喘支气管哮喘四、重症哮喘的治疗一、吸氧：可高浓度（30）二、药物治疗1、2激动剂吸入：泵式雾化机2、氨茶碱静点：浓度：0.5-1mg/kg/h 总量：序贯疗法支气管哮喘支气管哮喘4、25%MgSO4 受体拮抗剂：酚妥拉明5、补液、湿化气道6、纠正电解质紊乱7、应用强有效的抗生素支气管哮喘支气管哮喘三、机械通气1、指征：药物不能缓解，出现：意识障碍经吸氧后，PaO250mmHgpH140bpm(adult),180bpm(children)支气管哮喘支气管哮喘2、方法：首选鼻（面）罩通气：BiPAP、CPAP气管插管（气管切开）呼吸机治疗支气管哮喘支气管哮喘五、哮喘死亡率增加的原因1、致死性哮喘例数增多2、治疗不利（特别是抗炎治疗）3、医生及患者对致死性哮喘的认识不足、重视不够4、医院性因素（药物的使有不合适，没有应有的设备）5、对哮喘患者教育和管理不够6、医务人员没有进行知识更新支气管哮喘支气管哮喘 哮喘管理计划-6 部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划支气管哮喘支气管哮喘哮喘的教育与管理一、意义1、相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作2、正确使用药物3、了解快速缓解药物与长期预防药物的不同4、避免触发因素支气管哮喘支气管哮喘5、根据症状和峰速仪进行自我病情监测6、能认识到哮喘发作先兆表并采取相应的行动7、根据个体化的治疗步骤，终止哮喘发作 8、在适当的时候及时就医，以终止哮喘严重发作支气管哮喘支气管哮喘二、方法1、鼓励患者与医护人员建立伙伴关系；2、通过规律的肺功能监测（峰速仪）客观地评价哮喘发作的程度；3、避免和控制促(诱)发因素，减少复发；4、制定哮喘长期管理的用药计划；5、制定发作期处理方案；6、长期定期随访保健。支气管哮喘支气管哮喘三、管理成功的目标1 1、最少的（理想是没有）慢性症状，包括夜间症、最少的（理想是没有）慢性症状，包括夜间症状状2 2、最少（罕有）发作、最少（罕有）发作3 3、无急诊情况、无急诊情况4 4、最低限度、最低限度(理想是没有理想是没有)按需使用按需使用 2 2激动剂激动剂5 5、活动（包括运动）不受限、活动（包括运动）不受限6 6、接近正常的肺功能、接近正常的肺功能7 7、最少（或没有）药物副作用、最少（或没有）药物副作用支气管哮喘支气管哮喘四、措施哮喘门诊哮喘之家哮喘知识更新支气管哮喘支气管哮喘预后控制率达95可发展为慢支，COPD，肺心病，呼吸衰竭可猝死支气管哮喘支气管哮喘