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第二章 呼吸系统疾病病人的护理第八节 支气管哮喘 高丽红中国医科大学附属第一医院一、概述（一）相关概念（一）相关概念（二）流行病学（二）流行病学支气管哮喘(bronchial asthma)n n 简称哮喘n n 是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。定义：(一一)相关概念相关概念 慢性炎症性疾病慢性炎症性疾病 气道高反应性气道高反应性 可逆性气流受限可逆性气流受限定义要点(一一)相关概念相关概念n全球约有1.6亿病人n n发达国家发展中国家发达国家发展中国家n n儿童青壮年儿童青壮年n n约约40%40%的病人有家族史的病人有家族史(二二)流行病学流行病学二、病因与发病机制（一）病因（一）病因（二）发病机制（二）发病机制（一）病因1.遗传因素n n 多基因遗传多基因遗传n n 亲属患病率亲属患病率 群体患病率群体患病率2.环境因素n n 吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌；吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌；n n 感染：病毒、细菌、寄生虫；感染：病毒、细菌、寄生虫；n n 食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；n n 药物：阿司匹林、普萘洛尔；药物：阿司匹林、普萘洛尔；n n 其他：气候、运动、其他：气候、运动、妊娠、职业。妊娠、职业。免疫免疫-炎症机制炎症机制神经机制神经机制气道高反应性气道高反应性（二）发病机制1.免疫-炎症机制 哮喘的炎症：炎症细胞哮喘的炎症：炎症细胞 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 哮喘的类型：速发性哮喘反应哮喘的类型：速发性哮喘反应 迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应-肾上腺素能神经反应性肾上腺素能神经反应性增加增加，M胆碱能受体功能胆碱能受体功能失调失调-肾上腺素能受体功能低肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进下和迷走神经张力亢进 收缩气道的受体水平升高收缩气道的受体水平升高受体，受体，M1受体，受体，M3受体，受体，P物质受体物质受体2.神经机制3.气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR)气道对各种刺激因子出现过强或过早的收气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。缩反应。气道炎症是导致气道炎症是导致AHRAHR的重要机制之一。的重要机制之一。AHRAHR为哮喘患者的共同病理生理特征。为哮喘患者的共同病理生理特征。出现出现AHRAHR并非都是哮喘：长期吸烟、接触并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、臭氧、病毒性上感、COPDCOPD等也可出现等也可出现AHRAHR。哮喘发病机制示意图环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常结构功能异常哮喘的本质平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿黏液，血浆渗出黏液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道三、临床表现（一)症状（二）体征（三）并发症（一）症状 n n典型表现-发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳 嗽，伴有哮鸣音嗽，伴有哮鸣音 -严重者：强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干严重者：强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干 咳或咳大量白色泡沫样痰。咳或咳大量白色泡沫样痰。n n特征 -夜间及凌晨发作和加重。夜间及凌晨发作和加重。n n运动性哮喘：青少年在运动时出现症状。运动性哮喘：青少年在运动时出现症状。n n咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状。咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状。（二）体征 n发作时胸部呈发作时胸部呈过度充气征象。过度充气征象。n双肺可闻及广泛的双肺可闻及广泛的哮鸣音哮鸣音，呼气音延长。，呼气音延长。n严重者出现心率严重者出现心率、奇脉、胸腹反常运动和、奇脉、胸腹反常运动和发绀。发绀。（三）并发症 1.气胸2.纵隔气肿3.肺不张 4.慢性支气管炎5.肺气肿6.肺源性心脏病四、实验室及其他检查（一）痰液检查（二）呼吸功能检查（三）动脉血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测（一）痰液检查嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞夏科雷登结晶夏科雷登结晶黏液栓黏液栓哮喘珠哮喘珠（二）呼吸功能检查1.1.通气功能检测通气功能检测 2.2.支气管激发试验支气管激发试验 3.3.支气管舒张试验支气管舒张试验 4.PEF4.PEF及其变异率测定及其变异率测定1.通气功能检测 一秒钟用力呼气量（一秒钟用力呼气量（FEVFEV1 1）一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 （FEVFEV1 1/FVC%/FVC%）呼气流速峰值（呼气流速峰值（PEFPEF）判断气道阻塞的最重要指标：判断气道阻塞的最重要指标：FEVFEV1 1/FVC%/FVC%低于低于70%70%或低于正常预计或低于正常预计80%80%（二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查2.支气管激发试验用以测定气道反应性。用以测定气道反应性。常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。适用于适用于FEVFEV1 1在正常预计值的在正常预计值的7070以上的病以上的病人。人。激发试验阳性：激发试验阳性：FEVFEV1 1下降下降2020。（二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查3.支气管舒张试验测定气道的可逆性。测定气道的可逆性。常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林。常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林。舒张试验阳性：舒张试验阳性：FEVFEV1 1较用药前增加较用药前增加2020,且绝对值增加且绝对值增加200ml200ml；PEFPEF较治疗前增加较治疗前增加60L/min60L/min或或20%20%。（二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查4.PEF及其变异率测定PEFPEF可反映气道通气功能的变化。可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时哮喘发作时PEFPEF下降。下降。气道可逆性改变：气道可逆性改变：昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%（二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查（三）动脉血气分析严重发作时可有严重发作时可有PaOPaO2 2降低降低 过度通气严重：过度通气严重：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、pHpH气道阻塞严重：气道阻塞严重：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、pHpH 缺氧明显可合并代谢性酸中毒缺氧明显可合并代谢性酸中毒（四）胸部X线检查哮哮喘喘发发作作时时双双肺肺透透亮亮度度增增高高,呈呈过过度充气状态。度充气状态。合合并并感感染染时时,可可见见肺肺纹纹理理增增加加和和炎性浸润阴影。炎性浸润阴影。（五）特异性变应原的检测测定变应原有助于病因诊断。测定变应原有助于病因诊断。脱离致敏因素可有效预防复发。脱离致敏因素可有效预防复发。五、诊断要点（一）诊断标准（一）诊断标准（二）分期及病情评价（二）分期及病情评价（三）哮喘控制水平分级（三）哮喘控制水平分级（一）诊断标准符合以下符合以下1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断为支气管哮喘。条者，可诊断为支气管哮喘。1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.2.散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。4.4.除外其他疾病的喘息、气急、胸闷或咳嗽。除外其他疾病的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5.5.症状表现不典型者至少有以下一项阳性：症状表现不典型者至少有以下一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%（二）分期及病情评价 1.1.急性发作期急性发作期 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，呼吸困难以呼气流量降低特征。呼吸困难以呼气流量降低特征。2.2.非急性发作期非急性发作期 在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮 喘症状，肺通气功能下降。喘症状，肺通气功能下降。哮喘急性发作时病情的严重度分级哮喘急性发作时病情的严重度分级程度程度程度程度临临临临床表床表床表床表现现现现脉率脉率脉率脉率（次（次（次（次/分分分分钟钟钟钟）血气分析血气分析血气分析血气分析血氧血氧血氧血氧饱饱饱饱和度和度和度和度支气管支气管支气管支气管舒舒舒舒张剂张剂张剂张剂轻轻轻轻度度度度对对对对日常生活影响不大，可日常生活影响不大，可日常生活影响不大，可日常生活影响不大，可平卧，平卧，平卧，平卧，说话连续说话连续说话连续说话连续成句，步成句，步成句，步成句，步行、上楼行、上楼行、上楼行、上楼时时时时有气短有气短有气短有气短100100100100基本正常基本正常基本正常基本正常,PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 245mmHg45mmHg45mmHg3030303012121212PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg,60mmHg,60mmHg,45mmHg45mmHg45mmHg45mmHg90%90%90%90%无效无效无效无效危重危重危重危重病人不能病人不能病人不能病人不能讲话讲话讲话讲话，出，出，出，出现现现现意意意意识识识识障碍，呼吸障碍，呼吸障碍，呼吸障碍，呼吸时时时时，哮，哮，哮，哮鸣鸣鸣鸣音明音明音明音明显显显显减弱或消失，胸腹部矛减弱或消失，胸腹部矛减弱或消失，胸腹部矛减弱或消失，胸腹部矛盾运盾运盾运盾运动动动动120120120120或徐或徐或徐或徐缓缓缓缓不不不不规则规则规则规则PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg,60mmHg,60mmHg,45mmHg45mmHg45mmHg45mmHg90%90%90%90%无效无效无效无效（三）哮喘控制水平分级n 完全控制完全控制n 部分控制部分控制n 未控制未控制六、治疗要点（一）脱离变应原：最有效（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘的长期治疗（五）免疫疗法（一）脱离变应原（二）药物治疗 1.糖皮质激素 控制气道炎症最有效2.2 2受体激动剂受体激动剂 控制急性发作的首选药控制急性发作的首选药3.3.白三烯调节剂白三烯调节剂 抗炎和舒张支气管平滑肌抗炎和舒张支气管平滑肌4.4.茶碱类茶碱类 舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌5.5.抗胆碱药抗胆碱药 舒张支气管及减少痰液舒张支气管及减少痰液6.6.其他其他（三）急性发作期的治疗 治疗目的治疗目的缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺功能缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作预防进一步恶化或再次发作防止并发症防止并发症根据哮喘的分度进行综合性治疗。根据哮喘的分度进行综合性治疗。（四）哮喘的长期治疗 1.1.病情、控制水平是选择治疗方案的依病情、控制水平是选择治疗方案的依据。据。2.2.药物治疗应注意疗效和安全性。药物治疗应注意疗效和安全性。3.3.根据病情及时修订治疗方案。根据病情及时修订治疗方案。（五）免疫疗法 1.1.特异性免疫疗法（脱敏疗法）特异性免疫疗法（脱敏疗法）特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复皮下注射，使病人脱敏。皮下注射，使病人脱敏。2.2.非特异性免疫疗法非特异性免疫疗法注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。采用基因工程制备的人重组抗采用基因工程制备的人重组抗IgEIgE单克隆抗体治单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘。疗中重度变应性哮喘。七、哮喘病人的护理（一）护理评估（二）护理诊断（三）护理措施（四)评价1.1.病病 史：（史：（1 1）患病与治疗经过）患病与治疗经过 （2 2）与哮喘有关的病因和诱因）与哮喘有关的病因和诱因 （3 3）心理社会资料）心理社会资料2.2.身体评估：（身体评估：（1 1）一般状态）一般状态 （2 2）皮肤和黏膜）皮肤和黏膜 （3 3）胸部体征）胸部体征3.3.实验室及其他检查实验室及其他检查（一）护理评估l.l.气体交换受损气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。加有关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。关。3.3.知识缺乏知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸人用药的有关知识。缺乏正确使用雾化吸人用药的有关知识。（二）护理诊断 1.1.气体交换受损的护理措施气体交换受损的护理措施 （1 1）环境与体位）环境与体位 （2 2）饮食护理）饮食护理 （3 3）口腔与皮肤护理）口腔与皮肤护理 （4 4）缓解紧张情绪）缓解紧张情绪 （5 5）用药护理）用药护理 （6 6）氧疗的护理）氧疗的护理 （7 7）病情观察）病情观察（三）护理措施（1 1）环境与体位）环境与体位 环境：安静、舒适、清洁、环境：安静、舒适、清洁、空气流通、空气流通、温湿度适宜温湿度适宜 避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等 体位：端坐位体位：端坐位（2 2）饮食护理饮食护理 清淡、易消化、足够热量清淡、易消化、足够热量 避免硬、冷、油煎食物避免硬、冷、油煎食物 避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等 避免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐避免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐（3 3）口腔与皮肤护理）口腔与皮肤护理 保持皮肤：清洁、干燥、舒适保持皮肤：清洁、干燥、舒适 保持口腔清洁保持口腔清洁（4 4）缓解紧张情绪）缓解紧张情绪 耐心沟通耐心沟通 心理疏导和安慰心理疏导和安慰（5 5）用药护理）用药护理 观察药物疗效和不良反应观察药物疗效和不良反应-糖皮质激素糖皮质激素-2 2 受体激动剂受体激动剂-茶碱类茶碱类-其他其他 糖皮质激素糖皮质激素吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等2 2 受体激动剂受体激动剂耐药：不一长期、规律、单一、大量使用耐药：不一长期、规律、单一、大量使用不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾茶碱茶碱 不良反应：恶心不良反应：恶心/呕吐、心律失常、血压下降、呕吐、心律失常、血压下降、呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋其他：其他：抗胆碱药：口苦或口干抗胆碱药：口苦或口干 酮替芬：镇静、头晕、口干、嗜睡酮替芬：镇静、头晕、口干、嗜睡 白三烯：胃肠道症状、皮疹、血管性水肿白三烯：胃肠道症状、皮疹、血管性水肿（6 6）氧疗护理）氧疗护理 流量：流量：1 13L/min,3L/min,浓度不超过浓度不超过40%40%吸入的氧气尽量温暖湿润吸入的氧气尽量温暖湿润 机械通气：机械通气：PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg（7 7）病情观察）病情观察前驱症状前驱症状-鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒哮喘发作哮喘发作-意识状态，呼吸频率、节律和深度意识状态，呼吸频率、节律和深度（三）护理措施2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效（1 1）促进排痰）促进排痰（2 2）补充水分）补充水分（3 3）病情观察）病情观察（1 1）促进排痰）促进排痰 定时雾化吸入定时雾化吸入-生理盐水加入沐舒坦、生理盐水加入沐舒坦、2 2受体激动剂、糖皮质激素。受体激动剂、糖皮质激素。指导病人有效咳嗽指导病人有效咳嗽 协助扣背协助扣背 体位引流体位引流 吸痰吸痰（2 2）补充水分）补充水分 稀释痰液：每天摄入水量稀释痰液：每天摄入水量250025003000ml3000ml 补液：遵医嘱及时、充分补液补液：遵医嘱及时、充分补液（3 3）病情观察）病情观察 观察咳嗽情况、痰液性状和量观察咳嗽情况、痰液性状和量3.3.知识缺乏：知识缺乏：指导病人正确使用吸入器指导病人正确使用吸入器-普通雾化吸入器普通雾化吸入器-定量雾化吸入器（定量雾化吸入器（MDIMDI）-干粉吸入器：都保装置和准纳器干粉吸入器：都保装置和准纳器 （三）护理措施普通雾化吸入器驱动装置普通雾化吸入器普通雾化吸入器普通雾化吸入器口含嘴口含嘴MDIMDI的使用准纳器准纳器都宝装置都宝装置蝶式吸入器蝶式吸入器干粉吸入器干粉吸入器1.1.呼吸频率、节律平稳呼吸频率、节律平稳,无呼吸三凹征、奇无呼吸三凹征、奇脉。脉。2.2.排痰方法正确排痰方法正确,咳嗽、咳痰程度减轻咳嗽、咳痰程度减轻,次数次数减少。减少。3.3.掌握雾化吸入器正确使用方法。掌握雾化吸入器正确使用方法。（四）评价1.1.疾病知识指导疾病知识指导 2.2.避免诱因指导避免诱因指导 3.3.病情监测指导病情监测指导 4.用药指导用药指导 5.心理指导心理指导 八、健康指导儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率可达率可达95%长期反复发作而并发长期反复发作而并发COPD、慢性肺源性、慢性肺源性心脏病者，预后不良心脏病者，预后不良 九、预后Thank you!