居民健康状况与卫生服务调查表.doc

精选资料问卷编号国家科技支撑计划项目（2008BAI65B01）居民健康状况与卫生服务调查表 家庭地址： 乡镇（街道） 村（居委会） 联系电话： 调查日期：2010年 月 日 调查员签名： 萧山区衙前镇卫生院浙江医学高等专科学校2010年7月填写说明非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间接受我们的调查。作为国家科技支撑计划研究内容的一部分，本调查问卷是为了研究小康型乡镇的功能定位和科室设置而设计的，掌握农村居民健康状况，卫生服务需要、需求和利用变化的规律和影响因素，可以推动乡镇卫生院的建设和发展，以便更好为广大老百姓提供有针对性的卫生服务。您认真和真实的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。此次调查纯属学术研究，问卷采取匿名的方式，请您不必有任何顾虑。在填表时，请您仔细阅读填写说明：（1）调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。（2）请在每一个问题后最适合自己情况的答案号码上划圈，或者在 处填上适当的内容。 （3）本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。（4）调查的问题原则上要求被调查者本人回答。（5）问题没有对错之分，请填写时不要与他人商量。 衷心感谢您的支持与合作！第一部分 一般情况1. 您的性别： 男 女2. 出生年月：_年_月3. 您的户籍： 本地 外地4. 婚姻状况（15岁及以上）： 未婚 已婚 离婚 丧偶 5. 文化程度（15岁及以上）： 未上过学 小学 初中 高中技校或中专 大专及以上6. 主要从事的职业（询问15岁及以上人员）： 机关、事业单位、国有企业职工 专业技术人员 个体工商户 商业/服务业员工 产业工人 农业劳动者（从事农林牧渔工作） 城镇农民工 学生 离退休 （10）无业失业或半失业7. 您家前一年的人均纯收入是 元？（包括政府补助）8. 您家每年平均消费性支出约为 元？其中药品、医疗服务支出约 元？9. 您享受的社会医疗保障制度是： 新型农村合作医疗 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 其他 无任何社会医疗保险10. 您有没有购买商业医疗保险？ 有 没有 (3)不清楚11. 您从家步行到最近医疗点（含私人诊所）需要多长时间： 不到10分钟 10-20分钟 20-30分钟 30分钟及以上12. 最近三个月去卫生院或服务站就诊过吗？ 是 否 记不清13. 与同龄人相比，您自觉健康状况如何？ 很好 较好 一般 较差 很差第二部分 慢性病及两周病伤情况1. 调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性疾病? 是 否（跳问第5题）如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答2题至4题2. 第一种疾病 （疾病名称），是否进行了治疗？ 是 否3. 第二种疾病 （疾病名称），是否进行了治疗？ 是 否4. 第三种疾病 （疾病名称），是否进行了治疗？ 是 否5. 调查前14天内，是否觉得有身体不适? 是 否（跳问第三部分）6. 您自己感觉所患病伤的严重程度： 不严重 一般 严重 (4)说不好 7. 您患的病是： 急性病发生 慢性病持续到两周内8. 您患病后，是否进行了治疗（含自己吃药）？ 是（跳问10题） (2)否9. 未治疗的最主要的原因是： 自感病轻 经济困难 无时间 无有效措施 其他 （跳问第三部分） 10. 如您进行了治疗，采用什么方式： 自己吃药 看医生 11. 如您看医生，在14天内为该病看过 次？ (填写具体次数)12. 您在哪儿看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择级别最高的一个）各类诊所或服务站 乡镇卫生院/卫生服务中心 县区医院（含中医院） 省市级医院 其他13. 选择上述单位的最主要原因：(1)距离近 (2)价格低 (3)医疗水平高 (4)定点单位 (5)有熟人 (6)有信赖医生 (7)服务态度好 (8)其他14. 您看的是：(1)西医 (2)中医 (3)中西医结合15. 看病后，是否有根据医生的处方在非就诊医院药店（房）配药的情况？ 是 (2)否16. 本次就诊时，医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？ 是 (2)否第三部分 居民住院情况1. 调查前一年内，您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院： 次（未住过填0）2. 在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数： 次（没有填0）3. 未能住院主要原因： 没必要 无时间 经济困难 医院服务差 无床位 其他4. 如住过院，您住院原因：疾病 损伤中毒 分娩 其他 （若住院次数超过1次，下面问题填写最近一次出院的住院情况）5. 本次住院的医院类型：(1)卫生院或卫生服务中心 (2)县区医院 (3)省市医院 (4)其他6. 本次住院，从医生决定住院到住进医院，您共等待约多长时间 （天）？7. 本次住院，您是否做过手术? (1)是 (2)否8. 本次住院的住院天数 （天） 9. 您本次出院是由于：(1)病愈医生要求 (2)病未愈医生要求 (3)自己要求 (4)其他原因10. 若您自己要求出院，最主要原因是：(1) 久病不愈 (2) 经济困难 (3) 自认为病愈 (4) 医院条件差其他 第四部分 公共卫生服务知晓和利用情况1. 乡镇卫生院是否已给您建立居民健康档案？ (1)是 (2)否 (3)不知道2. 您接受过下列何种来自乡镇卫生院的健康教育？（可多选） (1)收到过健康宣传资料 (2)参加过公众健康咨询活动 (3)参加过健康教育讲座和健康指导 (4) 都没有3. 您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选） (1) 新生儿出院后周内，医务人员要到新生儿家中进行常规检查。 (2)儿童1岁以内体检4次，第2年和第3年每年2次。 (3)可以免费获得体格检查和生长发育监测及评价 (4)都不知道4. 您是否知道结核病能够获得免费治疗？(1) 是 (2) 否 5. 您家里有3岁以下儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重症精神病病人吗？ (1)是 (2)否（跳至第五部分）6. 如果有65岁以上老年人，过去一年内他（她）是否享受到社区卫生服务机构免费提供的健康体检? (1)是 (2)否 (3)不知道7. 如果有3岁以下的孩子，是否免费享受到社区卫生服务机构提供的对孩子生长发育的检查？ (1)是 (2)否 (3)不知道8. 如果有孕产妇，她是否享受到社区卫生服务机构提供的孕产期保健？ (1)是 (2)否 (3)不知道9. 如果有高血压病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？ (1)是 (2)否 (3)不知道10. 如果有糖尿病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？ (1)是 (2)否 (3)不知道11. 如果有重症精神病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？ (1)是 (2)否 (3)不知道12. 对于目前的公共卫生服务项目，您觉得当前最需要改进的是？（最多选三项） （1）居民健康档案 （2）健康教育 （3）儿童健康管理 （4）孕产妇健康管理 （5）老年人健康管理 （6）预防接种 （7）传染病监测与管理 （8）高血压等慢性病管理（9）重性精神疾病患者管理第五部分 健康体检情况1. 您是否参加过农民免费健康体检？ （1）是 （2）否（跳问第15题）2. 您体检的地点：村里 乡镇卫生院 其他3. 本次体检，您觉得在地点上的安排如何？很好 好 一般 差 很差4. 本次体检，您觉得在时间上的安排如何？很好 好 一般 差 很差5. 是否检出疾病？ (1) 是 (2) 否（跳问10题）6. 检出的疾病有（可多选）： 高血压 胃肠炎 类风湿性关节炎 慢性阻塞肺病 脑血管病 胆结石胆囊炎 糖尿病 椎间盘疾病 心脏病 消化性溃疡 (11）其他（请列出）7. 该疾病是：(1)在本次体检的过程中首次确认 (2)在以往的看病中已经得到确认（3）本次体检过程中有症状，但经过上级医院进一步检查后确认8. 查出疾病后，您有没有治疗？ (1) 有（跳问10题） (2) 没有9. 没有治疗的最主要原因是？ 自感病轻 经济困难 无时间 无有效措施 其他 10. 您觉得本次体检结果的准确性如何？准确 不准确 不知道11. 您是否担心体检结果让别人知道（除医生以外）？ (1) 是 (2) 否12. 本次体检，您觉得个人隐私得到尊重的情况如何？ 很好 好 一般 差 很差13. 本次体检，您认为体检人员对您态度如何？很好 好 一般 差 很差14. 总的来说，您对本次体检的满意度如何？很满意 满意 一般 不满意 很不满意15. 若回答否，请问未参加体检的最主要原因是什么？没有接到体检通知 外出打工或没有时间 对体检的准确性表示怀疑 身体好没必要参加 体检项目太少 怕查出疾病，有心理负担 体检查出疾病也没钱治疗 之前已接受过其他体检 担心体检结果被别人知道（除医生以外） （10）其他16. 您认为几年体检一次较为适合（请填年数）： 年17. 您过去两年内曾自费进行过全身健康体检吗？ （1）是 （2）否18. 如有，请问共花了多少钱？ 元第六部分 养老服务情况（询问60岁以上老人）1. 您目前的居住状况：（1）独居 （2）只和配偶居住 （3）和儿孙同住 （4）敬老院居住 （5）其他 2. 您的目前的收入最主要来自于：（1）退休金 （2）社保养老金 （3）子女 （4）政府救助 （5）自己劳动 （6）其他 3. 您目前影响日常生活的主要健康问题是？（1）头脑不清晰 （2）记忆力减退 （3）视力模糊 （4）听力障碍 （5）手或脚不方便 （6）咀嚼困难 （7）老年慢性病 （8）其他3. 您觉得养老最需要的服务是：（1）生活照料服务 （2）医疗健康服务 （3）精神文化服务 （4）其他 4. 您现在的主要生活照料者是：（1）配偶 （2）子女 （3）保姆或钟点工 （4）自我照顾 （5）其他 5. 您希望自己以哪种方式养老 （1）入住养老机构 （2）依托子女居家养老 （3）自聘保姆养老 （4）其他6. 如果您愿意入住卫生院内的养老机构，每月收费多少您能承受 （1）1000元以下 （2）10001500元以下 （3）15002000元 （4）20002500元 （5）2500元以上 第七部分 居民满意度情况1. 过去一年，您曾在乡镇卫生院或社区卫生服务中心看过病或接受过公共卫生服务吗可修改编辑（1）是 （2）否2. 您选择社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）的原因是 (可多选)（1）方便快捷 （2）服务态度好（3）是医保定点单位 （4）医疗水平好 （5）价格适宜 （6）就诊环境好 （7）能提供预防保健服务 （8）与这里医生比较熟 （9）其它 3. 最近一次接受何种服务?（1）门诊看病 （2）住院 （3）只配药 （4）体检 （5）预防保健 （6）其他 4. 您觉得到这里来看病或利用服务方便吗？（1）很方便 （2）方便 （3）一般 （4）不方便 （5）很不方便5. 您对这里的医务人员医疗水平满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意6. 您对这里服务等候或排队的时间满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意7. 您对这里的就医环境满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意8. 您对医务人员对您的服务态度满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意9. 您对医务人员对您的尊重程度满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意10. 您对这里的设施、设备满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 11. 您对医务人员的解释、交流情况满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意12. 您对这里的服务价格满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意 13. 您认为这里的药品价格如何？（1）非常便宜 （2）比较便宜 （3）一般 （4）有点高 （5）很高 14. 您觉得在接受服务的过程中您的隐私是否得到保护？（1）是 （2）否 （3）不知道 15. 您是否感到有过度检查或者过多开药的情况？（1）有 （2）没有 （3）不知道THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考