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肝内胆管结石黄山区人民医院外科 江武文 2016.10.12肝内胆管结石n n定义 n n病因、病理n n临床表现n n分型n n诊断n n治疗定义n n肝肝内内胆胆管管结结石石系系指指左左右右肝肝管管汇汇合合部部以以上上结结石石，可可广广泛泛分分布布肝肝内内胆胆管管系系统统，也也可可分分布布在在某某一一区区域域的的肝肝叶叶和和肝肝段段胆胆管管内内，但但以以左左肝外叶和右肝后叶为多见，肝外叶和右肝后叶为多见，n n这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。n n多为胆色素结石。多为胆色素结石。n n肝肝内内胆胆管管结结石石常常合合并并肝肝外外胆胆管管结结石石，其其症症状也常由肝外胆管结石引起。状也常由肝外胆管结石引起。肝胆管结石的病因和基本病理改变 n n肝胆管结石的形成与以下因素有关肝胆管结石的形成与以下因素有关n n 胆道慢性炎症胆道慢性炎症 细菌感染细菌感染 胆道蛔虫胆道蛔虫n n 胆汁淤滞胆汁淤滞 营养不良营养不良n n胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素n n胆汁淤滞是结石形成的必要条件胆汁淤滞是结石形成的必要条件 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗的重要性强化了肝胆管结石早期治疗的重要性不不典典型型增增 生生单单纯纯性性增增 生生高高分分化化胆胆管管癌癌中中分分化化胆胆管管癌癌低低分分化化胆胆管管癌癌病理特征病理特征病理特征病理特征肝胆管结石病的临床表现肝胆管结石病的临床表现 静止型：静止型：静止型：静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现隐痛不适，常在体检时才被发现隐痛不适，常在体检时才被发现隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：梗阻型：梗阻型：梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：胆管炎型：胆管炎型：胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸发热、黄疸发热、黄疸发热、黄疸肝胆管结石病的诊断肝胆管结石病的诊断肝胆管结石病的诊断肝胆管结石病的诊断术前应明确术前应明确术前应明确术前应明确结石分布情况结石分布情况结石分布情况结石分布情况,胆管系统病变胆管系统病变胆管系统病变胆管系统病变,肝实质的病变肝实质的病变肝实质的病变肝实质的病变B B B B超超超超是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为临床诊断的线索临床诊断的线索临床诊断的线索临床诊断的线索，但不能，但不能，但不能，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查他影像学检查他影像学检查他影像学检查CTCTCTCT可全面显示可全面显示可全面显示可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与与与与B B B B超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCPMRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示可全面显示可全面显示可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管结石的分布、肝实质的病变、胆管结石的分布、肝实质的病变、胆管结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张狭窄及扩张狭窄及扩张狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点及胆道成像的优点及胆道成像的优点及胆道成像的优点n n 胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCPERCPERCPERCPERCP、PTCPTCPTCPTCPTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影），为有，为有，为有，为有，为有，为有创检查，可清晰显示创检查，可清晰显示创检查，可清晰显示创检查，可清晰显示创检查，可清晰显示创检查，可清晰显示“胆管树胆管树胆管树胆管树胆管树胆管树”影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管炎的危险炎的危险炎的危险炎的危险炎的危险炎的危险 当前当前当前当前当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B B B B B超、超、超、超、超、超、CTCTCTCTCTCT和和和和和和/或或或或或或MRCPMRCPMRCPMRCPMRCPMRCP为为为为为为主，主，主，主，主，主，ERCPERCPERCPERCPERCPERCP和和和和和和/或或或或或或PTCPTCPTCPTCPTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须ERCPERCP PTC PTCn n根根据据结结石石在在肝肝内内的的分分布布、相相应应肝肝管及肝脏的病损程度分为三型：管及肝脏的病损程度分为三型：n n型：即局限型型：即局限型n n结石局限于某一肝段或亚肝段结石局限于某一肝段或亚肝段,n n受累肝脏及胆管病变轻微受累肝脏及胆管病变轻微.n n临床表现多属于静止型临床表现多属于静止型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型n n型型：即即区区域域型型 结结石石沿沿肝肝内内胆胆管管树树呈呈区区域域性性分分布布，充充满满一一个个或或几几个个肝肝段段，常常合合并并病病变变区区段段肝肝管管的的狭狭窄窄及及受受累累肝肝段段的的萎萎缩缩。临临床床表表现现可可为为梗梗阻阻型型或胆管炎型或胆管炎型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型n n型型：即即弥弥漫漫型型，结结石石遍遍布布双双侧侧肝肝叶叶胆胆管管内内,根根据据肝肝实实质质病变情况病变情况,又分为三个亚型：又分为三个亚型：aaaa型：型：型：型：弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维化和萎缩化和萎缩化和萎缩化和萎缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型bbbb型型型型：弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴区区区区域域域域性性性性肝肝肝肝实实实实质质质质纤纤纤纤维维维维化化化化和和和和萎萎萎萎缩缩缩缩，通通通通常常常常合合合合并并并并萎萎萎萎缩缩缩缩肝肝肝肝脏脏脏脏区区区区段段段段主主主主肝肝肝肝管管管管的的的的狭狭狭狭窄窄窄窄肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型cccc型型型型：即即即即弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴肝肝肝肝实实实实质质质质广广广广泛泛泛泛纤纤纤纤维维维维化化化化而而而而形形形形成成成成继继继继发发发发性性性性胆胆胆胆汁汁汁汁性性性性肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化和和和和门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压症症症症，通通通通常常常常伴伴伴伴有有有有左左左左右右右右肝肝肝肝管管管管或或或或汇汇汇汇合合合合部部部部以以以以下下下下胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭E E E E型：型：型：型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端OddiOddiOddiOddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型：肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的治疗肝胆管结石病的治疗n nn外科治疗原则外科治疗原则n nn去除病灶去除病灶n nn取尽结石取尽结石n nn矫正狭窄矫正狭窄 n nn通畅胆流通畅胆流 n nn防治复发防治复发个体化的治疗方案个体化的治疗方案肝内胆管结石病的手术方法肝内胆管结石病的手术方法肝内胆管结石病的手术方法肝内胆管结石病的手术方法n n1.1.肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术n n2.2.肝部分切除术肝部分切除术n n3.3.肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术n n4.4.原位肝脏移植术原位肝脏移植术n n常需多术式联用常需多术式联用 选择手术方法应遵循的准则选择手术方法应遵循的准则 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标灶为主要目标灶为主要目标灶为主要目标 对于对于对于对于、型肝胆管结石，应首选规则性病型肝胆管结石，应首选规则性病型肝胆管结石，应首选规则性病型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的变肝段切除以达到治愈的目的变肝段切除以达到治愈的目的变肝段切除以达到治愈的目的 对于对于对于对于aaaa和和和和bbbb型结石常需联合多种术式和辅型结石常需联合多种术式和辅型结石常需联合多种术式和辅型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件保证联合手术治疗效果的前提条件保证联合手术治疗效果的前提条件保证联合手术治疗效果的前提条件 选择手术方法应遵循的准则选择手术方法应遵循的准则 对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的cccc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术 对于肝功能陷于失代偿的对于肝功能陷于失代偿的对于肝功能陷于失代偿的对于肝功能陷于失代偿的cccc型结石肝移植术是唯一有型结石肝移植术是唯一有型结石肝移植术是唯一有型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法效的治疗方法效的治疗方法效的治疗方法 胆管空肠胆管空肠胆管空肠胆管空肠Roux-YRoux-YRoux-YRoux-Y吻合术和胆管吻合术和胆管吻合术和胆管吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适游离空肠段吻合术的适游离空肠段吻合术的适游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握应证应严格掌握应证应严格掌握应证应严格掌握 对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路残留结石/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石型II型III型abc临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术肝肝胆胆管管结结石石病病各各种种类类型型治治疗疗方方法法 谢谢！谢谢！