第四节-出血性疾病.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,出血性疾病,一、概述,出血性疾病指正常止血功能发生 障碍所引起的异常情况，由血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能障碍所引起的，表现为自发出血或轻微损伤后出血不止。,诊断要点,临床表现,+,既往史、家族史、化学品接触史或过敏史,+,筛选试验特殊检查,1,）出血病史和诱因,(patients history),：,有药物接触史，多提示血小板性；,碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。,2,）家族史,(family history),：,幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。,3,）出血方式,(bleeding presentation),：,以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。,如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子,-,抗凝系统缺乏。,治疗要点,1.,病因治疗,（,1,）有效预防与治疗原发病,（,2,）避免使用和接触可加重出血的物质和药物。,2.,止血措施,（,1,）补充凝血因子或血小板,（,2,）止血药物,1,）促进血管收缩、增加血管致密度或改善血管通透性的药物,:,2,）维生素,K:,3,）其他,（,3,）局部处理：,3.,其他治疗,二、特发性血小板减少性紫癜,三、过敏性紫癜,血栓性血小板减少性紫癜,四、血友病,血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为：,(1).,甲型血友病：是由于凝血因子八（即,）缺乏引起，亦称作血友病,A,，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的,80%-85%,，在某些高发地区甚至更高。,(2).,乙型血友病：是由于凝血因子九（即,IX,）缺乏引起，亦称作血友病,B,，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的,15%,左右。,(3).,丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即,缺乏，国外又称作,Rosenthal,综合征）。,缺乏症在我国极为少见。,(4).,获得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八（,）缺乏症，常由于自身产生,因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病（甲型血友病）。,病因及发病机制,血友病,A,、,B,均属于性连锁隐性遗传性疾病，而丙型血友病（遗传性,缺乏症）则为常染色体隐性遗传性疾病。在我国多数为甲型血友病为主，致病基因位于女性,X,染色体上，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病，而下一代女性均为正常人。所以，血友病患者常有家族史，常见的遗传模式是：女性从上一代获得发病基因（携带者，不发病），然后遗传给下一代男性，也称“隔代遗传”。,临床表现,1.,出血 特点为：,（,1,）出血不止：多为轻度外伤、小手术后；,（,2,）与生俱来，伴随终身；,（,3,）常表现为软组织或深部肌肉内血肿；,（,4,）负重关节膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩,(,血友病关节,),。,（,5,）出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关。,2.,血肿压迫症状及体征,常见的有：,（,1,）血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；,（,2,）压迫血管、输尿管引起症状；,（,3,）压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能。,甲型血友病严重程度分型,实验室及其他检查,1.,血象及血小板功能,2.,筛查试验,3.,确诊试验,4.F:C,或,F:C,活性检测,诊断要点,根据病人起病年龄、性别、符合,X,性染色体隐性遗传家族史及出血的特点，结合相关检查可确诊。,治疗要点,1.,局部出血的处理,2.,补充凝血因子,（,1,）常用制剂,（,2,）常用剂量及用法,3.,药物治疗,（,1,）去氨加压素,（,2,）其他药物,4.,其他,五、弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。过去曾称为低纤维蛋白原血症，消耗性凝血病，最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥，但最常用的仍为弥散性血管内凝血。,病因与发病机制,1.,病因,（,1,）感染性疾病,（,2,）恶性肿瘤,（,3,）手术及创伤,（,4,）病理产科,（,5,）医源性因素,（,6,）其他,2.,发病机制,当人体受到某些致病因子的作用时，体内凝血系统被激活，血液的凝血活性增高，在微循环内发生血小板聚集及纤维蛋白沉积，形成播散性微血栓。,其病理变化包括：,全身微血管内有广泛的纤维蛋白沉着，形成微血栓，造成微循环障碍、红细胞机械性损伤及溶血；,当微循环内发生凝血时，大量血小板和凝血因子被消耗，从而使高凝状态转变为低凝状态；,体内的继发性纤维蛋白溶解产生大量纤溶酶，使纤维蛋白原裂解为,X,和,A,、,B,、,C,裂片，再进一步裂解为,Y,、,D,、,E,裂片。这些纤维蛋白（原）降解产物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循环内的血栓可引起微循环阻塞，导致肺、肾、肝、脑、心等器官的功能衰竭。,DIC,生理特点和发展过程,（一）高凝期：各种病因导致凝血系统被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液处于高凝状态。,（二）消耗性低凝期：凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而减少，同时因继发性纤溶系统功能增强，血液处于低凝状态，有出血表现。,（三）继发性纤溶亢进期：凝血酶及,XIIa,等激活了纤溶系统，使大量的纤溶酶原变成纤溶酶，加上,FDP,形成，使纤溶和抗凝作用大大增强，故此期出血十分明显。,临床表现,DIC,的发病原因虽然不同，但其临床表现均相似，除原发病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表现。,1.,出血,DIC,患者约有,70%-80%,以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等。,2.,低血压、休克或微循环障碍 某些病因既可引起,DIC,也可引起休克，如内毒素血症、严重烧伤等：由于不同个体内在条件的差异和病因性质、作用时对凝血,-,抗凝血平衡或微循环功能影响的严重程度不同，可以首先出现,DIC,或者休克的特征性病理变化，也可几乎同时地出现这两种病理变化。,DIC,或休克在发展过程中也能产生一些因素分别引起休克或,DIC,。,由于,DIC,发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官,系统发生,代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热、黄疽、低血压、意识障碍（严重者发生昏迷）及各种精神神经症状。,DIC,时引起多器官功能衰竭（,MSOF,）的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。,MSOF,常是,DIC,引起死亡的重要原因。,3.,栓塞,4.,溶血,实验室辅助检查,DIC,的检查项目繁多，但缺乏特异性、敏感性高而又简便、快速的方法。有些试验比较精确，但化费时间太多，难以适合急症诊断的要求。由于,DIC,病情发展快，变化大，化验结果必须及时正确，必要时还要反复检查，作动态观察，因为在,DIC,的不同阶段其检验的结果不尽相同，由于机体代偿功能强弱不同所致。当检验结果与临床表现不一致时，要恰当评价检验结果的意义。有时临床表现可能比阳性的检验结果更为重要。,DIC,的实验室检查主要分以下几种：,一、消耗性凝血障碍方面的检查,1.,血小板减少约,95%,的病例都有血小板减少，一般低于,10,万,/mm3,。如在动态观察中发现血小板持续下降，诊断的意义较大。如,DIC,未经彻底治疗，虽经输鲜血或血小板，血小板计数仍不增加。反之，如血小板数在,15,万,/mm3,以上，表示,DIC,的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在,DIC,发生前已有明显降低，因此血小板计数无助于,DIC,的诊断。,2,凝血酶原时间延长当外源系统因子,、,、,、,X,大量消耗，血浆中纤维蛋白原降解产物及抗凝物质增多，凝血酶原时间即明显延长，阳性率可达,90%,以上。除非在,DIC,发生的极早期，凝血酶原时间测定正常，一般不支持,DIC,的诊断。正常凝血酶原时间为,12.00,1,秒，延长,3,秒以上则有意义。,3,纤维蛋白原减少约在,70%,左右的,DIC,病例，纤维蛋白原低于,200mg/dl,。在原有较高纤维蛋白水平或,DIC,的早期阶段，纤维蛋白原降低不显著，定量测定正常，动态观察就可见到纤维蛋白原有持续减少的倾向，一般低于,150mg/dl,时，即有诊断意义。纤维蛋白原滴定度半定量的方法简便，有实用价值。,4,其他如出血时间延长、凝血时间延长、血块退缩不良、部分凝血时间延长，对诊断也有参考意义，有助于,DIC,的诊断。,二、纤维蛋白溶解亢进方面的检查,1.,凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）增多时，均使凝血酶时间延长，但测定的结果可受到肝素治疗的影响。采用连续凝血酶时间是诊断,FDP,的一项较敏感的指标。,2,血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶（,Reptilase,）代替凝血酶进行凝血酶时间测定。当,FDP,增多时，凝血时间延长，该方法的优点是不受肝素的影响。,3,纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量,FDP,。如,FDP,明显增多，即表示有纤维蛋白溶解亢进，间接地反映出,DIC,。,4,血浆鱼精蛋白副凝固试验（简称,3P,试验）及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验。当血管内凝血时，,FDP,与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物，不能被凝血酶凝固。鱼精蛋白可使复合物分离，重新析出纤维蛋白单体。结果发生纤维蛋白单体及,FDP,的自我聚合，形成肉眼可见的絮状沉淀，称为副凝固试验。,5,优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份，其中含纤维蛋白原、纤维蛋白溶解原及其活化素，但不含纤维蛋白溶解抑制物，可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值应超过,2,小时。如在,2,小时内溶解，表示纤维蛋白溶解亢进。纤溶亢进时，纤溶酶原减少，纤溶酶增多，优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解。国内资料报告阳性率为,25,42.9%,。,三、其他,在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。血片检查见破碎及变形的红细胞比例超过,2%,时，对,DIC,的诊断有参考价值。,其他新的实验方法包括,抗凝血酶,（,AT,）的含量测定：,DIC,中，,AT,大量消耗，早期即有明显减少，测定结果不受,FDP,的影响，其测定方法有凝血活性及琼脂扩散法免疫活性两种方法。,用,51Cr,标记血小板或用,125I,标记纤维蛋白原测定血小板寿命是否缩短。,血小板,球蛋白（,-TG,）及血小板第,4,因子（,PF4,）含量的测定：血小板聚集时,-TG,及,PF4,可被释放至血循环中。,-TG,及,PF4,增高反映血管内血小板功能亢进，消耗时则见降低。,纤维蛋白分解产物的测定：当血管内有凝血及凝血酶活性增高时，纤维蛋白原的分解增加，纤维蛋白肽,A,（,FPA,）增加。可用放射免疫法测定。在色谱分析中可发现有纤维蛋白单体、双体及多聚体增加。,诊断要点,1.,临床表现,（,1,）存在易诱发,DIC,的基础疾病,（,2,）有相关临床表现,2.,实验室检查指标,治疗要点,DIC,的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。,1.,消除病因及原发病的治疗,治疗原发病是治疗,DIC,的根本措施，控制原发病的不利因素也有重要意义，例如积极控制感染、清除子宫内死胎、以及抗肿瘤治疗等。其他如补充血容量、防治休克、改善缺氧及纠正水、电解质紊乱等，也有积极作用。输血时更应预防溶血反应。在去除病因后，病情可迅速缓解，消除,DIC,的诱因也有利于防止,DIC,的发生和发展。,2.,抗凝疗法,（,1,）肝素应用,（,2,）其他抗凝及抗血小板聚集的药物,3.,补充凝血因子和血小板,4.,抗纤溶治疗,5.,其他,