酸碱平衡失常的诊断和治疗.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Anesthesiology,仁济医院麻醉科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,酸碱平衡失常的诊治,Diagnosis and Treatment of Acid-Base Disorders,上海交通大学附属仁济医院麻醉科,黄咏磊,前言,酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围,酸碱平衡失常临床非常多见,围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要,酸碱平衡的基本概念,一、酸与碱及体液中酸碱的来源,酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液,H,+,的平衡,酸,H,+,碱,HCl,Cl,-,H,2,CO,3,HCO,3,-,HPr,Pr,-,H,2,O,OH,+,NH,4,+,NH,3,体内酸的产生：外源性摄入,+,代谢酸,代谢酸主要包括两类,碳酸（,H,2,CO,3,),：,糖,蛋白质,CO,2,+H,2,O,H,2,CO,3,肺排出,CO,2,脂肪,CO,2,产生与排出不平衡呼吸性酸碱平衡失调,非碳酸：,糖,硫酸,脂肪 磷酸 分解代谢,蛋白质,乳酸 肾排出,丙酮酸,代谢酸变化代谢性酸碱平衡失调,体内碱的产生：,食物,有机酸根,+,Na,+,、,K,+,+,HCO,3,-,碱性盐,二、酸碱度,(pH),酸的强度取决于其在水溶液中的解离能力,电离度,以氢,H,+,表示溶液的酸碱性很不方便，如纯水的,H,+,为,0.0000001mmol,，所以临床以,H,+,的负对数表示,pH,与,H,+,浓度换算表,H,+,(nmol/l),100,79,56,50,40,32,20,pH,7.00,7.10,7.25,7.30,7.40,7.50,7.70,Henderson-Hassebalch,方程式,公式的由来,pH=-log H,+,20,1,=7.40,三、酸碱平衡的调节方式体内缓冲系统,碳酸氢盐系统：,NaHCO,3,/H,2,CO,3,细胞外液最重要的缓冲对,NaHCO,3,+,强酸,H,2,CO,3,CO,2,肺,H,2,CO,3,+,强碱,HCO,3,-,肾,血红蛋白系统及血浆蛋白系统：,循环血液经组织,HHbO,2,供氧,缓冲,H,2,CO,3,能力强的,HHb/BHb,磷酸盐系统：,NaH,2,PO,4,/Na,2,HPO,4,存在于细胞内,不可挥发性酸缓冲,肺对酸碱平衡的调节,PCO,2,或,pH,呼吸深快,CO,2,排出,PCO,2,或,pH,呼吸浅慢,CO,2,排出,肾脏对酸碱平衡的调节,肾小管分泌,H,+,和重吸收,HCO,3,-,肾小管制造NH,3,并排泄,NH,4,调节尿中磷酸盐,U,NAE,=U,NH4,V+U,TA,V-U,HCO3-,V,离子交换的酸碱平衡调节,血液酸碱分析的参数,及临床意义,pH,：正常值,7.357.45,判断酸碱失常时取,7.40,PCO,2,：,正常值,3545mmHg,是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标,动脉血,PCO,2,肺泡气,PCO,2,HCO,3,-,：以,SB,和,AB,表示，正常值,24(2227mmol/L),正常时,SB=AB,呼吸性酸中毒,SB,AB,受呼吸和代谢双重影响,TCO,2,：正常值,28mmol/L(2432mmol/L),受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。TCO,2,：,CO,2,潴留或,HCO,3,-,TCO,2,：,CO,2,减少或,HCO,3,-,呼酸伴代酸时，,pH,，但,TCO,2,正常,BB(,缓冲碱,),：正常值,41mmol/L,主要为,HCO,3,-,和血浆蛋白,Pr,-,，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础,BE(,碱剩余,),：正常值,3mmol/L,代酸,、代碱,是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标,AG:,正常值,12mmol/L(816mmol/L),AG(mmol/L)=Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),是代谢性酸碱失调的重要指标,pH,PCO,2,BE,酸碱平衡三要素,仁济医院酸碱分析化验单主要项目,钾,K,+,3.55.5mmol/L,实际测定结果,钠,Na,+,135145mmol/L,pH(,血液,),7.357.45,标准碳酸氢根浓度,HCO,3,-,离子钙,Ca,2+,1.11.34mmol/L,红细胞压积,HCT,0.350.51L/L,二氧化碳分压,PCO,2,3545mmHg,氧分压,PO,2,83108mmHg,氧饱和度,SO2(%),%,碱剩余,-,细胞外液,BE-ECF,-3+3mmol/L,碱剩余,-,血液,BE-B,-3+3mmol/L,碳酸氢根浓度,HCO,3,-,2227mmol/L,酸碱平衡失常的,诊断,和治疗,酸碱失常类型,分类,名称,代谢性参数,BE HCO,3,-,呼吸性参数,PaCO,2,pH,单,纯,型,代酸,代碱,呼酸,呼碱,(,代偿,),(,代偿,),(,代偿,),(,代偿,),正常或偏酸,正常或偏碱,正常或偏酸,正常或偏碱,复,合,型,二,重,代酸,+,呼酸,代酸,+,呼碱,代碱,+,呼酸,代碱,+,呼碱,代酸,+,代碱,(AG),三,重,代酸,+,代碱,+,呼酸,代酸,+,代碱,+,呼碱,(AG),(AG),酸血症,pH7.45,代谢性酸中毒,BE-3mmol/L,或,SB3mmol/L,或,SB27 mmol/L,呼吸性酸中毒,PaCO,2,45mmHg,呼吸性碱中毒,PaCO,2,35mmHg,酸碱平衡失常诊断标准,分析方法,pH,BE,和,PCO,2,的变量关系,pH,的倾向性,pH,的改变与,BE,和,PCO,2,改变的关系,代偿的速率、幅度与限度,代偿的速率,肺快肾慢,代偿的幅度,代酸呼吸代偿：,HCO,-,3,/PaCO,2,=1:1.2,代碱呼吸代偿：,HCO,-,3,/PaCO,2,=1:0.6,呼酸肾脏代偿：,PaCO,2,/HCO,-,3,=10:3.5,呼碱肾脏代偿：,PaCO,2,/HCO,-,3,=10:5.6,代偿的限度,PaCO,2,1520mmHg,或,60mmHg,BE-15+15,mmol/L,例,1,pH=7.31,PaCO,2,=70mmHg,BE=+8mmol/L,先看pH:,酸中毒、呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒,BE,和,PCO,2,的变量关系,:,同向,(,单纯或复合,),pH,的倾向性,:,代偿的速率和幅度,:,例,2,pH=7.40 pH=7.40,PaCO,2,=51mmHg PaCO,2,=31mmHg,BE=+6.2mmol/L BE=-4.7mmol/L,先看,pH:,呼酸合并代碱,(L),、呼碱合并代酸,(R),BE,和,PCO,2,的变量关系,:,同向,(,单纯或复合,),pH,的倾向性,:,?,代偿的速率和幅度,代谢性酸中毒,1.,病因,高,AG,性代谢性酸中毒,乳酸性酸中毒,产生过多,癫痫发作、抽搐、严重哮喘等高代谢状态,休克、心搏骤停、急性肺水肿、,CO,中毒、严重低氧血症等组织供氧不足,先天性疾病如,型糖原积累病等,清除不足,肝硬化,恶性肿瘤,某些药物如双胍类降糖药、果糖、异烟肼类,D-,乳酸性酸中毒：空肠回肠短路术、小肠切除,糖尿病酮症酸中毒,中毒：水杨酸类、甘油乙晴、甲醇、副醛等,肾衰,正常,AG,性酸中毒,肾小管性酸中毒,低肾素型醛固酮过低症,酸性盐类进入过多,输尿管乙状结肠吻合术,碱的丢失,症状：,心血管系统：心率、心律、心肌收缩、小动脉静脉,呼吸系统：呼吸深快、,Kussmaul,呼吸,胃肠系统：恶心呕吐,其他：精神症状,实验室检查：,pH,正常或,、,BE,、,HCO,3,-,、,PCO,2,代偿性,2,.诊断,病因治疗,碱性药物,紧急使用：,5%,碳酸氢钠,24ml/kg,、,11.2%,乳酸钠,14ml/kg,或,3.6%THAM23ml/kg,按照细胞外液,BE,计算：补碱量,(mmol)=(,正常,BE-,实测,BE),体重,0.3,注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量,补钾,3.,治疗,代谢性碱中毒,低氯尿,高氯尿,胃酸丢失,库欣综合症,大量应用利尿剂,严重的低血钾,慢性高碳酸血症缓解,醛固酮增多,先天性氯腹泻,Bartter,综合症,1.,病因,病因治疗,对氯敏感者：轻度者补充生理盐水,+,氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液,HCl 0.10.2N对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压,症状：呼吸浅慢、面色紫绀、精神神经兴奋性增强,实验室检查：,pH,正常或,、,BE,、,HCO,3,-,、,PCO2,代偿性,2.,诊断,3.,治疗,呼吸性酸中毒,呼吸中枢抑制,呼吸肌,或胸壁障碍,上气道阻塞,肺部疾病,2,.,诊断,症状：急性者有窒息缺氧症状，慢性可有紫绀、红细胞增多、头痛及慢性肺病的症状,1.,病因,病因治疗和改善通气,重视电解质失衡的纠正,慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能,切忌盲目补碱,3.,治疗,实验室检查：,pH,正常或,、,BE,和,HCO,3,-,代偿性,、,PCO,2,呼吸性碱中毒,急性过度通气,癔病,急性高山病,中枢神经系统疾病,严重肝损,阿司匹林中毒,肺部疾患,其他,慢性过度通气,长期呼吸支持治疗或居住于高原者,1.,病因,病因治疗,含,5%,二氧化碳的氧气吸入,对症治疗,3,.,治疗,2.,诊断,症状：呼吸深快,实验室检查：,pH,正常或,、,BE,和,HCO,3,-,代偿性,、,PCO,2,代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,病因,心跳呼吸骤停,严重肺水肿,药物过量或麻醉手术后,慢性呼吸道阻塞性疾病,治疗,病因治疗,+,水电解质紊乱的纠正,5%,碳酸氢钠,+,改善通气,(,二者同时进行,),呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,病因,肝功能衰竭,严重创伤,脓毒血症,呼吸机过度通气,妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血,心力衰竭过度通气,+,利尿剂,麻醉中过度通气,+,碱性药物,呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,治疗,尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒,预后较差,代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,病因,感染性休克,糖尿病酸中毒,肾衰伴高热,水杨酸中毒,肝功能衰竭并发肝肾综合症,晚期肾小球肾炎并发肺水肿,麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气,治疗,病因治疗,纠正水电解质紊乱,呼碱严重时禁用碳酸氢钠,代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,病因,慢阻肺并用利尿剂,二氧化碳潴留纠正过快,麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物,治疗,病因,一般不使用碳酸氢钠,慎用利尿剂和激素,机械通气缓慢纠正,PCO,2,，并同时纠正电解质,代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,病因,各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠,慢性肾功能衰竭伴呕吐,腹泻伴呕吐,治疗,主要是治疗病因,病例,患者男性，,35,岁。因胆石症行腹腔镜胆切术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。手术进行到,45,分钟时患者血压升高、心率增快，加深麻醉无效，呼气末,CO,2,监测示,75mmHg,。,思考：,该患者发生了什么情况,应该如何处理,病例,患者男性，,65,岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中大量失血，患者合并有,型糖尿病、高血压。术中动脉血气示,pH7.10,，,PaCO,2,30mmHg,，,BE-19,思考,患者发生了什么情况,应该如何处理,谢谢,