下颌舌侧孔解剖特点的CBCT观察.pdf

口腔颌面外科杂志 2023 年 8 月 第 33 卷 第 4 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.4 August,2023 248 下颌舌侧孔解剖特点的CBCT观察蔡永静1，2，陈志方1，2，3，张薇1，4(1.安徽医科大学合肥口腔临床学院，安徽合肥230001；2.安徽医科大学第五临床医学院，安徽合肥230032；3.合肥市口腔医院西区口腔外科，4.正畸科，安徽合肥230601）摘要 目的：利用锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）观察不同年龄段人群的下颌舌侧孔(mandibular lingual foramen，MLF)的解剖特点，并为临床操作规避风险提供参考依据。方法：选取 280 例患者的下颌骨 CBCT 影像，未成年组（617 岁）、青年组（1839 岁）、中年组（4059 岁）、老年组（60 岁以上）各 70 例。观察 MLF 的数量、直径、分布、距舌侧牙槽嵴顶的距离及 MLF 延伸管道的走行，比较不同年龄段的解剖特点。结果：MLF 的高发区是正中联合区和前磨牙区，正中联合区颏棘上孔检出率最高且直径较大；未成年组MLF检出率小于其他3组，青年组和未成年组、老年组的舌侧孔直径相比，差异有统计学意义（P0.01），中年组和未成年组、老年组的舌侧孔直径相比，差异有统计学意义（P0.01）；下颌舌侧管(mandibular lingual canal，MLC)管壁清晰度与年龄呈正相关（r=0.141）。结论：MLF 检出率较高，相关手术之前建议拍摄 CBCT，熟悉该解剖结构，避免发生严重的术后并发症。关键词下颌骨；舌侧孔；舌侧管；锥形束 CT中图分类号 R782 文献标志码 BDOI：10.12439/kqhm.1005-4979.2023.04.008Anatomical characteristics of mandibular lingual foramen:A CBCT investigationCAI Yongjing1,2,CHEN Zhifang1,2,3,ZHANG Wei1,4(1.Hefei Clinical School of Stomatology,Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui Province;2.Fifth Clinical Medical College,Anhui Medical University,Hefei 230032,Anhui Province;3.Department of Oral Surgery,4.Department of Orthodontics,West District of Hefei Stomatological Hospital,Hefei 230601,Anhui Province,China)Abstract Objective:To explore the anatomical characteristics of mandibular lingual foramen(MLF)in different age groups by cone beam computed tomography(CBCT),so as to provide reference for clinical operation to avoid risk.Methods:CBCT images of 280 patients mandible were selected,including underage group(6-17 years old),young group(18-39 years old),middle-aged group(40-59 years old)and elderly group(over 60 years old),70 cases in each group.The number,diameter,distribution of the lingual foramen,the distance from the lingual alveolar crest and the shape of the mandibular lingual canal were observed,and the anatomical characteristics between different age groups were compared.Results:The high incidence areas of the mandibular lingual foramen were the medial region of the body of mandible and the premolar area.The superior foramen of mental spine in the median area has the highest detection rate and larger diameter.The detection rate of the MLF in the underage group were lower than those in the other three groups.The diameter of lingual foramen in young group was significantly different from that in underage group and elderly group(P0.01).The diameter of lingual foramen in middle-aged group was significantly different from that in underage group and elderly group(P0.01),and the clarity of mandibular lingual canal(MLC)wall was positively correlated with age(r=0.141).Conclusion:The detection rate of MLF is high,so it is 收稿日期：2022-05-12接受日期：2022-09-20基金项目：合肥市学术和技术带头人及后备人选科研项目 合人社秘(2018)547 号；合肥市陈志方牙槽外科名医工作室 合卫人(2019)167 号 作者简介：蔡永静，硕士研究生.E-mail：通信作者：陈志方，主任医师.E-mail：czf-临床总结口腔颌面外科杂志 2023 年 8 月 第 33 卷 第 4 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.4 August,2023 249 黄色标记为颏棘，1 为颏棘上孔，2 为颏棘间孔，3 为颏棘下孔。图 1正中联合处 MLF 与颏棘间关系Figure 1 Relationship between MLF and mental spine at median junctionrecommended to take CBCT examination before relevant surgery,so as to be familiar with the anatomical structure and avoid serious postoperative complications.Keywordsmandible;lingual foramen;lingual canal;cone beam computed tomography下颌舌侧孔（MLF）是指下颌骨体部舌侧皮质骨开口，有学者1-2亦将下颌骨舌侧孔称为舌侧副孔，其向下颌骨内延伸形成下颌舌侧管（MLC），其内容物有神经、血管及动静脉的分支。以往认为颏孔区是种植和外科手术的“相对安全区”3。有学者4-5认为颏孔区的手术并发症虽发生率低，但一旦发生可危及生命。2019 年，Penarrocha-Diago 等6汇报 2 例 种植术中 MLF 损伤及舌侧管发生口底血肿的病例，其中 1 例需行气管切开术，另 1 例行压迫止血后血肿消退。MLF 是口腔手术的潜在危险因素，但临床医生常常忽略其存在。本文利用 CBCT 观察不同年龄段 MLF 及 MLC 的影像学特点，为临床医生提供参考依据。1资料和方法1.1研究对象从合肥市口腔医院西区影像库中选取 2018 年6月2022年3月，年龄6岁以上的280例患者资料。按年龄分组：未成年组（617岁）、青年组（1839岁）、中年组（4059岁）、老年组（60岁以上），每组各70例（男女各 35 例）。纳入标准：下颌骨无病变且影 像完整；下颌骨无缺失牙；下颌骨影像清晰无伪影。排除标准：下颌骨影像不完整或模糊；下 颌骨有骨折或其他病变；下颌骨有缺失牙。1.2测量方法及内容将拍摄的 CBCT 图像导入自带的 DCTViewer软件（合肥美亚光电技术股份有限公司，中国）进行测量，所有测量内容由同一名医生进行，测量 3 次取平均值。4 周后在已测量的病例中抽取 20 例病例重新测量，测量后评价信度，计算组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC），ICC结果为 0.820.97，均大于 0.75，说明本研究数据信度良好。测量内容如下。MLF 分布：将下颌骨分为切牙区、前磨牙区、磨牙区，记录舌侧孔所在的区域，根据正中联合区舌侧孔与颏棘位置关系记录为颏棘上孔、颏棘间孔、颏棘下孔（图1）；MLF数量、直径、距离舌侧牙槽嵴顶的距离：记录每个人舌侧孔的总数量及轴位 MLF 的直径（图 2A），测量 MLF至舌侧牙槽嵴顶的垂直距离 H（图 2B）；MLC特点：根据轴位（图 2A）、矢状位（图 2B）、冠状位（图 2C）3 个截面判断 MLC 的管壁清晰度，若 3 个截面成像均清晰，记录为清晰，若 2 个或 1 个截面成像清晰，记录为较清晰，3 个截面均不清晰，记录为不清晰。在轴位测量 MLC 长度（L）/下颌骨宽度（W）值，将 MLC 走行止点划分为颊 1/3、中 1/3 和 舌 1/3（图 3）。1.3统计学分析用 SPSS 20.0 统计软件分析数据，首先对数据进行正态性检验和方差齐性检验，不同性别间比较使用 Mann-Whitney U 检验，多组之间比较使用 Kruskal-Wallis 检验，双向等级资料相关性采用Spearman 相关性分析。定量资料用平均数 标准差（xs）表示，定性资料用率（%）表示，P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1MLF 分布、正中联合处舌侧孔检出率及直径如图 4 所示，MLF 在正中联合处最常见（52%），其次是前磨牙区（24%），磨牙区检出率为 11%。其 中，正 中 联 合 处 共 检 出 336 个 MLF，颏 棘 上孔 直 径（0.830.15）mm 明 显 大 于 颏 棘 间 孔（0.570.11）mm 及颏棘下孔（0.650.13）mm 口腔颌面外科杂志 2023 年 8 月 第 33 卷 第 4 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.4 August,2023 250 A.轴位，白色箭头所指即 MLF；B.矢状位，白色箭头所指即 MLC；C.冠状位，白色箭头所指即 MLF。图 2MLF 及 MLC 的三维图像Figure 2Three-dimensional images showing MLF and MLCL 为矢状位 MLC 长度，W 为下颌骨宽度，根据 L/W 值评估走行止点为颊 1/3、中 1/3 及舌 1/3。图 3MLC 止点Figure 3End point of MLC图 4MLF 的总体分布Figure 4Overall distribution of MLF表 1正中联合处 MLF 的数量及直径Table 1Quantity and diameter of MLF at the median junction分组数量/个直径/mm正中联合处颏棘上孔颏棘间孔颏棘下孔正中联合处颏棘上孔颏棘间孔颏棘下孔未成年组55267220.640.16，0.710.150.490.110.600.15青年组112608440.810.220.940.180.600.110.670.15中年组924821230.750.150.870.140.620.100.660.11老年组77498200.710.140.780.110.490.100.660.10P 值0.01表示 P0.01，与青年组相比；表示 P0.01，与中年组相比；表示 P0.05，与老年组相比。（P0.05），且颏棘上孔检出率（54%）最高。4 组正中联合处检出率：未成年组为 60%；青年、中年组检出率均为 100%；老年组检出率为 76%。正中联合处 MLF 的直径：未成年组为（0.640.16）mm；青年组为（0.810.22）mm；中年组为（0.750.15）mm；老年组为（0.710.14）mm，未成年组明显小于青年、中年组（P0.01）。详见表 1。2.2不同年龄段 MLF 总数、平均直径及距离舌侧牙槽嵴顶的距离280 例下颌骨影像共检出 642 个舌侧孔，每例下颌骨 MLF 总共可检出的数量为 06 个，未成年组 MLF 检出数量小于其余 3 组（表 2）。未成年组舌侧孔数量最少，共 102 个，检出率为 81%；青年组MLF 数量最多，共 205 个，检出率为 100%；中年组共 175 个，检出率 100%；老年人共 160 个，检出率为 94%。MLF 平均直径的测量中，未成年组（0.66 0.17）mm、老年组（0.650.20）mm 分别与青年 组（0.790.28）mm、中年组（0.750.22）mm 比较，差异有统计学意义（P0.01，表 3）。未成年组仅有 1 个 MLF 直径1 mm，青年组有 55 个，中年组有 16 个，老年组有 13 个（表 3）。MLF 距离舌侧牙槽嵴顶的距离测量中，未 成年组（16.723.73）mm 与青年组（21.05 3.61）mm、中 年 组（20.183.38）mm、老 年组（18.883.66）mm 比较，差异有统计学意义（P0.01），青年组和中年组分别与老年组比较，差异有统计学意义（P0.05）。详见表 3。2.3MLC 的特点未成年人组 MLC 管壁清晰度与中年、老年组相口腔颌面外科杂志 2023 年 8 月 第 33 卷 第 4 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.4 August,2023 251 可能性也越大。本研究发现的 642 个舌侧孔中有13.24%的舌侧孔直径 1 mm，MLC 中有 10.75%走行至颊侧 1/3，手术中易损伤，并可能引起感觉异常、出血、血肿等并发症6-7，10，严重时甚至压迫气道危及患者生命。临床医生在手术前应关注 MLF 的大小及舌侧管的走行，警惕高风险并发症的发生。本研究通过观察 280 例下颌骨影像发现 4组 MLF 的分布差异无统计学意义。侯磊等11仅研究下颌前牙区的舌侧孔分布，忽略了下颌骨后方的舌侧孔，本研究主要将下颌骨划分为 3 个区域，发现舌侧孔在前牙区、前磨牙区、磨牙区均可检出。本研究显示，MLF 检出率最高区域为正中联合区（52%），其次是前磨牙区（24%），该结论与 蒋 瑞 芳 等12、Demiralp 等13、Xie 等14及 Zhang等15的研究结果相一致。大部分研究8，13，16-18发现，成人 MLF 的检出率很高，约 96%100%。本研究中未成年组 MLF 检出率为 81%，明显低于其余 3 组（青年组、中年组检出率为 100%，老年组检出率为 94%）。正中联合处的 MLF 与颏棘位置关系密切，颏棘上孔、颏棘下孔检出率大于颏棘间孔，与 Soto 等19的观点相一致。正中联合处最多检出 4 个舌侧孔，其位置分布与颏棘关系密切，颏棘上孔的直径平均为（0.830.15）mm，明显大于颏棘间孔（0.570.11）mm 和颏棘下孔（0.650.13）mm，该结果提示正中联合处颏表 3MLF 直径及距离舌侧牙槽嵴顶的距离(H)Table 3The diameter of MLF and distance(H)from lingual alveolar crest分组平均直径/mm距舌侧嵴顶距离(H)/mmMLF 直径 n(%)1 mm 1 mm未成年组 0.660.17，16.723.73，101(99.02)1(0.98)青年组0.790.2821.053.61150(73.17)55(26.83)中年组0.750.2220.183.38159(90.86)16(9.14)老年组0.650.2018.883.66147(91.88)13(8.12)P 值0.010.01在 4 组平均直径的比较中，表示 P0.01，与青年组相比；表示P0.01，与中年组相比；表示 P0.01，与老年组相比。在 4 组 H 的比较中，表示 P0.01，与青年组相比；表示 P0.01，与中年组相比；表示 P0.01，与老年组相比。表 4不同年龄段 MLC 的特点 n(%)Table 4Characteristics of MLC in different groupsn(%)分组MLC 管壁清晰度止点清晰较清晰不清晰颊 1/3中 1/3舌 1/3未成年组40(39.22)，43(42.16)19(18.62)15(14.71)35(34.31)52(50.98)青年组96(46.83)98(47.80)11(5.37)25(12.20)91(44.39)89(43.41)中年组102(58.29)59(33.71)14(8.00)18(10.29)83(47.43)74(42.29)老年组95(59.38)49(30.63)16(10.00)11(6.88)79(49.37)70(43.75)P 值0.05r 值0.141表示 P0.05，与中年组相比；表示 P0.05，与老年组相比。r 表示 MLC 管壁清晰度与年龄的相关系数。表 2不同年龄段 MLF 的数量、分布特点Table 2The quantity and distribution characteristics of MLF in different groups分组MLF 数量 n(%)0123456未成年组13(18.57)24(34.29)，21(30.00)，12(17.14)，000青年组016(22.86)9(12.86)25(35.71)8(11.43)8(11.43)4(5.71)中年组020(28.57)13(18.57)24(34.29)8(11.43)5(7.14)0老年组4(5.71)18(25.71)23(32.86)8(11.43)13(18.57)4(5.71)0P 值0.01表示 P0.01，与青年组相比；表示 P0.01，与中年组相比；表示 P0.05，与老年组相比。比，差异有统计学意义（P0.05），MLC 管壁清晰度与年龄呈正相关（r=0.141，表 4）。总体上，MLC 分别终止于舌侧 1/3（44.39%）、中 1/3（44.86%）以及颊 1/3（10.75%）。3讨论随着影像学技术特别是 CBCT 技术的发展，有学者关注到下颌骨存在数量不等的舌侧孔。Passia等2首次对 MLC 进行三维分析，发现 MLC 内有动静脉存在，其他学者1，7-8也认为 MLC 内有颏下动脉、舌下动脉及下牙槽神经分支走行。Direk 等9利用超声多普勒发现 MLF 直径与动脉分支直径、进入孔内血管的血流量呈正相关，舌侧孔直径越大，进入孔内的血流速度越大，损伤后出现血肿的口腔颌面外科杂志 2023 年 8 月 第 33 卷 第 4 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.4 August,2023 252 棘上孔直径较大，下颌全口覆盖义齿设计在正中联合处种植时，种植体应尽量避开颏棘上孔。此外，未成年组正中联合处舌侧孔直径明显小于青、中年组，这可能与下颌骨的不完全骨化有关。国外学者Trost等20发现舌侧孔数量为05个，Taschieri 等4发现舌侧孔数量为 08 个，本研究检出 MLF 为 06 个，这些结果的差异可能与 CBCT 的分辨率、不同曝光参数有关，如果舌侧孔直径小于 2 倍设备分辨率，则不易被检出5。本研究发现，不同年龄段之间 MLF 的数量分布、直径差异有统计学意义，其中青年组、中年组及老年组 MLF的数量分布与未成年组比较，差异有统计学意义（P0.05），而成年人 3 组之间数量分布差异无统计学意义。青年组 MLF 平均直径为（0.790.28）mm，最大的直径为 1.48 mm；中年组舌侧孔平均直径为（0.750.22）mm，最大直径为 1.32 mm，以上 2 组 的舌侧孔直径明显大于未成年组和老年组。此外，本研究发现 642 个舌侧孔中有 13.24%的舌侧孔直径 1 mm，Wang 等21发现正中舌侧孔和侧舌侧孔中有 13.32%的直径 1 mm，与本研究结果相等。在种植手术中，MLF 距离舌侧牙槽嵴顶的距离也是重要参数之一，未成年组 MLF 距离舌侧牙槽嵴顶的距离平均为（16.723.73）mm，明显小于其余 3 组，同时本研究发现，老年组（18.88 3.66）mm 小于青年组（21.053.61）mm 和中年组（20.183.38）mm（P0.05），这可能是因为部分老年人罹患牙周炎引起牙槽骨吸收，导致MLF 距离嵴顶的距离相对减小。综上所述，成年人3 组由于舌侧孔直径较大或舌侧孔距离牙槽嵴顶较近，均有舌侧孔损伤的风险。4 组 MLC 管壁不清晰的病例中，未成年组有 19 个，青年组有 11 个，中年组有 14 个，老年组有16 个，未成年组中不清晰者最多，管壁清晰度与年龄呈正相关（r=0.141），这可能与下颌骨的生长发育有关。本研究中，4 组下颌舌侧管走行差异无统计学意义，下颌舌侧管总体上分别终止于舌侧 1/3（44.39%）、中 1/3（44.86%）及 颊 1/3（10.75%）。有学者研究 MLC 的走行交通，其中 Liu 等22发现，侧方舌侧管绝大多数（93.4%）与下颌切牙管相通，其余（6.6%）与下颌管相吻合，这一研究首次证明舌侧管与其他管道相吻合的概率为 100%，但王秋子等23仅发现有 38.16%的下颌舌侧管与颏孔交通。关于正中及侧方下颌舌侧管的走行等解剖特点需要在未来进行大样本的研究。综上所述，本研究发现 MLF 是较稳定的解剖结构，其检出率高、分布位置广泛。青、中年舌侧孔数量较多、直径较大，且部分成年人 MLF 延伸的管道走行较长，但临床医生往往易忽略这些损伤风险的存在。在相关下颌骨手术前，建议医生应用 CBCT观察 MLF 相关结构，制定手术计划，规避高风险的MLF 及 MLC。参考文献：1 Lakha T,Kheur M,Mhlemann S,et al.Ultrasound and CBCT analysis of blood flow and dimensions of the lingual vascular canal:A case control studyJ.J Oral Biol Cranio-fac Res,2021,11(1):40-46.2 Passia N,Oberbillig F,Goulioumis V,et al.Three-dimen-sional reconstruction of the genial spinal canalJ.Clin Anat,2020,33(7):1102-1108.3 邱蔚六.口腔颌面外科学 M.6 版.北京:人民卫生出版社,2008:156-157.4 Taschieri S,Corbella S,Silnovic A,et al.Frequency and anatomic variability of the mandibular lingual foramina:A cone-beam CT studyJ.BMC Med Imaging,2022,22(1):12.5 Wang MF,Xie XY,Li G,et al.Relationship between CNR and visibility of anatomical structures of cone-beam computed tomography images under different exposure parametersJ.Dentomaxillofac Radiol,2020,49(5):20190336.6 Pearrocha-Diago M,Balaguer-Mart JC,Pearrocha-Oltra D,et al.Floor of the mouth hemorrhage subsequent to dental implant placement in the anterior mandibleJ.Clin Cosmet Investig Dent,2019,11:235-242.7 黄佳诚,吴夏怡,陈丹莹,等.下颌前牙种植并发口底血肿的预防 J.口腔疾病防治,2020,28(8):519-524.8 Bernardi S,Bianchi S,Continenza MA,et al.Frequency and anatomical features of the mandibular lingual foramina:Systematic review and meta-analysisJ.Surg Radiol Anat,2017,39(12):1349-1357.9 Direk F,Uysal II,Kivrak AS,et al.Mental foramen and lingual vascular canals of mandible on MDCT images:Anatomical study and review of the literatureJ.Anat Sci Int,2018,93(2):244-253.10 Law C,Alam P,Borumandi F.Floor-of-mouth hematoma following dental implant placement:Literature review and case presentationJ.J Oral Maxillofac Surg,2017,75(11):口腔颌面外科杂志 2023 年 8 月 第 33 卷 第 4 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.4 August,2023 253 2340-2346.11 侯磊,胡潇,叶翁三杰,等.下前牙区颌骨舌侧副孔分布规律的 CBCT 研究 J.口腔颌面外科杂志,2019,29(6):339-343.12 蒋瑞芳,苑秋华,宿玉成.下颌舌侧孔的 CBCT 研究 J.北京口腔医学,2022,30(1):40-43.13 Demiralp KO,Bayrak S,Orhan M,et al.Anatomical char-acteristics of the lingual foramen in ancient skulls:A cone beam computed tomography study in an Anatolian popula-tionJ.Folia Morphol,2018,77(3):514-520.14 Xie LK,Li T,Chen JZ,et al.Cone-beam CT assessment of implant-related anatomy landmarks of the anterior mandi-ble in a Chinese populationJ.Surg Radiol Anat,2019,41(8):927-934.15 Zhang CN,Zhuang LF,Fan LF,et al.Evaluation of mandibular lingual foramina with cone-beam computed tomographyJ.J Craniofac Surg,2018,29(4):e389-e394.16 Do Carmo Oliveira M,Tedesco TK,Gimenez T,et al.Analy-sis of the frequency of visualization of morphological varia-tions in anatomical bone features in the mandibular interfo-raminal region through cone-beam computed tomographyJ.Surg Radiol Anat,2018,40(10):1119-1131.17 Gilis S,Dhaene B,Dequanter D,et al.Mandibular incisive canal and lingual foramina characterization by cone-beam computed tomographyJ.Morphologie,2019,103(341):48-53.18 柯星,李博涵,陈林林,等.江西成年人群下颌骨体副孔解剖位置的锥形束 CT 研究 J.华西口腔医学杂志,2017,35(6):607-612.19 Soto R,Concha G,Pardo S,et al.Determination of pres-ence and morphometry of lingual foramina and canals in Chilean mandibles using cone-beam CT imagesJ.Surg Radiol Anat,2018,40(12):1405-1410.20 Trost M,Mundt T,Biffar R,et al.The lingual foramina,a potential risk in oral surgery.A retrospective analysis of location and anatomic variabilityJ.Anat Anz,2020,231:151515.21 Wang YM,Ju YR,Pan WL,et al.Evaluation of location and dimensions of mandibular lingual canals:A cone beam computed tomography studyJ.Int J Oral Maxillofac Surg,2015,44(9):1197-1203.22 Liu MQ,Chen KJ,Fu KY.Lateral lingual foramina and canals in the mandible:CBCT evaluation of 506 patients in North ChinaJ.Chin J Dent Res,2021,24(3):177-183.23 王秋子,徐普,陈明炜,等.下颌舌侧管的 CBCT 观察与测量分析 J.临床放射学杂志,2018,37(10):1632-1635.