腹腔镜膀胱癌根治术ppt课件.pptx

腹腔镜膀胱癌根治术腹腔镜膀胱癌根治术手术护理手术护理 1992年年Perra最最先先报道了报道了腹腔镜单纯膀胱切腹腔镜单纯膀胱切除术除术。腹腔镜技术的发腹腔镜技术的发展大大展大大提高提高了根了根治性膀胱治性膀胱切除术的安全性。切除术的安全性。该术式具有该术式具有视野清晰、出血少、创伤小视野清晰、出血少、创伤小的的优点，有助于精细地优点，有助于精细地观察盆底解剖结构、观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约肌保留神经血管束、保护尿道括约肌。该手术的难点：该手术的难点：尿流改道尿流改道，其术式主要有，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。回肠膀胱等。概述概述 手术适应症：手术适应症：手术适应症：手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及较大的、多发的、反复复发以及较大的、多发的、反复复发以及较大的、多发的、反复复发以及T2T2、T3T3期肿瘤。期肿瘤。期肿瘤。期肿瘤。手术禁忌症：手术禁忌症：手术禁忌症：手术禁忌症：1 1、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命预期寿命预期寿命预期寿命1010年以下者；年以下者；年以下者；年以下者；2 2、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；腹膜炎、肠梗阻等；腹膜炎、肠梗阻等；腹膜炎、肠梗阻等；3 3、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。如行新膀胱术，应满足下列条件：如行新膀胱术，应满足下列条件：如行新膀胱术，应满足下列条件：如行新膀胱术，应满足下列条件：1 1、男性、男性、男性、男性膀胱颈膀胱颈膀胱颈膀胱颈以下无肿瘤；以下无肿瘤；以下无肿瘤；以下无肿瘤；2 2、女性、女性、女性、女性膀胱三角区膀胱三角区膀胱三角区膀胱三角区以下无肿瘤；以下无肿瘤；以下无肿瘤；以下无肿瘤；3 3、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端尿道远侧端尿道远侧端尿道远侧端无肿无肿无肿无肿瘤。瘤。瘤。瘤。概述概述 膀胱的解剖及功膀胱的解剖及功膀胱的解剖及功膀胱的解剖及功能能能能1主要手术方式主要手术方式主要手术方式主要手术方式与步骤与步骤与步骤与步骤2手术护理配合要手术护理配合要手术护理配合要手术护理配合要点点点点3小结小结小结小结4主要内容主要内容 膀胱膀胱是是储储存尿液的肌性囊状器官存尿液的肌性囊状器官其其形态、大小、位置都随着形态、大小、位置都随着充盈状充盈状态态的改变而变化：空虚时呈的改变而变化：空虚时呈三棱锥三棱锥体形体形；充盈时呈；充盈时呈卵圆形卵圆形。成人容量约成人容量约350-500ml350-500ml膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能毗邻毗邻膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性男性女性女性精囊、输精管壶腹精囊、输精管壶腹子宫、阴道上部子宫、阴道上部前外侧前外侧面面膀胱前、后间隙下界下界耻骨前列腺韧带耻骨膀胱韧带两侧两侧肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管子宫圆韧带后下壁后下壁 直肠，精囊腺、输精管、输精直肠，精囊腺、输精管、输精管壶腹管壶腹直肠膀胱子宫陷窝及直肠膀胱子宫陷窝及子宫体子宫体上面上面被以腹膜腹膜，常附以小肠袢小肠袢和乙状结肠乙状结肠膀胱的膀胱的韧带韧带脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的血管男性膀胱的血管1、动脉动脉膀胱上动脉膀胱上动脉：由脐动：由脐动脉未闭合部分发出。脉未闭合部分发出。膀胱下动脉膀胱下动脉：阴部内：阴部内动脉或髂内动脉发出。动脉或髂内动脉发出。直肠下动脉的膀胱支直肠下动脉的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。膀胱后面和部分精囊腺。闭孔动脉的膀胱支闭孔动脉的膀胱支：供血膀胱底供血膀胱底2、静脉静脉不与动脉伴行，在膀胱不与动脉伴行，在膀胱底部构成底部构成静脉网静脉网，通过，通过膀胱下静脉膀胱下静脉注入注入髂内静髂内静脉脉。膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神经男性膀胱的淋巴和神经1 1、淋巴淋巴淋巴淋巴 前壁：沿脐动脉到前壁：沿脐动脉到前壁：沿脐动脉到前壁：沿脐动脉到髂内淋髂内淋髂内淋髂内淋巴结巴结巴结巴结；后壁：流入后壁：流入后壁：流入后壁：流入髂外淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结；三角区：注入髂外淋巴结三角区：注入髂外淋巴结三角区：注入髂外淋巴结三角区：注入髂外淋巴结和髂和髂和髂和髂内淋内淋内淋内淋巴结；巴结；巴结；巴结；颈部：颈部：颈部：颈部：主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、主动脉淋主动脉淋主动脉淋主动脉淋巴结巴结巴结巴结或或或或主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结。膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神经男性膀胱的淋巴和神经膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能2 2、神经神经神经神经副交感神经副交感神经副交感神经副交感神经：来自：来自S2-4S2-4脊髓段，兴奋时逼尿肌脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，收缩，括约肌松弛，膀膀膀膀胱排空胱排空胱排空胱排空。交交交交感神经感神经感神经感神经：T11-L2T11-L2脊髓脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌收缩，括约肌收缩，膀胱储尿膀胱储尿膀胱储尿膀胱储尿。1、Trocar的放置的放置：脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘放置放置12mm Trocar12mm Trocar，放置放置3030腹腔镜腹腔镜脐下脐下脐下脐下2-3cm2-3cm腹直肌旁腹直肌旁腹直肌旁腹直肌旁放置两个放置两个12mmTrocar12mmTrocar左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方2-3cm2-3cm处处处处放置两放置两个个5mm5mmTrocarTrocar主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：强生穿邱组：强生穿刺器：三大两刺器：三大两小；用小；用0号八号八针八线固定。针八线固定。高组：舒贝康高组：舒贝康或者康基穿刺或者康基穿刺器加强生大一器加强生大一个；用丝线角个；用丝线角针加胶管固定。针加胶管固定。2、游离双侧输尿管、游离双侧输尿管：先于先于右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近找到找到右侧输尿管右侧输尿管右侧输尿管右侧输尿管，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分膀胱壁外并阻断。同法分离左侧离左侧。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用超声刀进行分离暴露，用超声刀进行分离暴露，用用PK刀或双极电凝进行刀或双极电凝进行止血，止血，用结扎夹结扎输尿管。用结扎夹结扎输尿管。保持超声刀和保持超声刀和PK刀刀头刀刀头的的清洁清洁3、双侧盆腔淋巴结清扫术、双侧盆腔淋巴结清扫术包括切除：包括切除：包括切除：包括切除：（1 1）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织（2 2）输精管）输精管）输精管）输精管（3 3）髂外动脉前及外侧淋巴）髂外动脉前及外侧淋巴）髂外动脉前及外侧淋巴）髂外动脉前及外侧淋巴组织组织组织组织（4 4）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织（5 5）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：把不同的淋巴结用手邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。做标记，应点好手指个数。最好及时拿出来装好标本袋最好及时拿出来装好标本袋4、游离输精管、精囊及前、游离输精管、精囊及前列腺后壁列腺后壁（1 1）后入路游离输精管及精）后入路游离输精管及精）后入路游离输精管及精）后入路游离输精管及精囊：囊：囊：囊：将结肠向上牵拉，显露膀胱将结肠向上牵拉，显露膀胱将结肠向上牵拉，显露膀胱将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆直肠陷窝，找到两个弓状隆直肠陷窝，找到两个弓状隆直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。突的腹膜返折并切开。突的腹膜返折并切开。突的腹膜返折并切开。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：用丝线和结扎邱组：用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁膀胱后壁（2）切开）切开Denonvillier筋筋膜：膜：将输精管、精囊向膀胱前将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开狄氏筋部和精囊纵向切开狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖沿该平面分离至前列腺尖部。部。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤此处会进行直肠指此处会进行直肠指检检5、前入路游离膀、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎背深后间隙，结扎背深静脉复合体静脉复合体主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用用2-0抗菌薇乔或柯抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎惠倒刺线结扎6、分离切断两侧膀胱及前、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带列腺侧韧带主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用超声刀或用超声刀或用超声刀或用超声刀或结扎夹结扎结扎夹结扎结扎夹结扎结扎夹结扎并切断膀胱侧韧并切断膀胱侧韧并切断膀胱侧韧并切断膀胱侧韧带后，带后，带后，带后，紧紧紧紧贴前列腺外侧分离前贴前列腺外侧分离前贴前列腺外侧分离前贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带并切断列腺侧韧带并切断列腺侧韧带并切断列腺侧韧带并切断。7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中下腹部正中切口约切口约6cm，取出标本。，取出标本。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤进行开放手术，准备好开放手术器械核对手指和标本名称个数。标本一般有：标本一般有：膀胱前例腺膀胱前例腺左侧输尿管断端左侧输尿管断端右侧输尿管断端右侧输尿管断端左侧盆腔淋巴结左侧盆腔淋巴结右侧盆腔淋巴结右侧盆腔淋巴结8 8、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术（1 1）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成：距：距：距：距回盲瓣回盲瓣回盲瓣回盲瓣15cm15cm截取截取截取截取15cm15cm长回肠，切断肠长回肠，切断肠长回肠，切断肠长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断端肠道的连管和系膜，恢复两断端肠道的连管和系膜，恢复两断端肠道的连管和系膜，恢复两断端肠道的连续性续性续性续性。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：腹腔进行：用邱组：腹腔进行：用3-0抗菌薇抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割乔在肠管上做标记，爱惜龙切割闭合；闭合；开放手术进行：开放手术进行：TLC侧侧吻合，侧侧吻合，恢复连续性。恢复连续性。（2 2）外小切口开放手）外小切口开放手）外小切口开放手）外小切口开放手术完成术完成术完成术完成主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。出至腹腔右侧。出至腹腔右侧。出至腹腔右侧。双侧输尿管内置双侧输尿管内置双侧输尿管内置双侧输尿管内置8F8F单单单单J J管管管管，用，用，用，用4-04-0薇乔薇乔薇乔薇乔与与与与回肠膀胱壁吻合。回肠膀胱壁吻合。回肠膀胱壁吻合。回肠膀胱壁吻合。回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形成乳头成形成乳头成形成乳头成形 （造口：小针线进行肠管（造口：小针线进行肠管（造口：小针线进行肠管（造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合）与腹壁的缝合）与腹壁的缝合）与腹壁的缝合）输尿管支架管经造口引出体外。输尿管支架管经造口引出体外。输尿管支架管经造口引出体外。输尿管支架管经造口引出体外。单单单单J J管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧侧侧侧9、新膀胱术、新膀胱术（1）从切口牵出两侧输尿管，采用）从切口牵出两侧输尿管，采用20cm长长的乙状结肠，将其结肠带切除建成储尿囊。的乙状结肠，将其结肠带切除建成储尿囊。如采用回肠，则距回盲肠交界处如采用回肠，则距回盲肠交界处15-20cm处处切断，游离一段长切断，游离一段长50cm带系膜的回肠。于带系膜的回肠。于肠系膜对侧纵行剖开肠管折成肠系膜对侧纵行剖开肠管折成W行或行或M行，行，用用3-0Dexon可吸收线连续内翻缝合建成储可吸收线连续内翻缝合建成储尿囊。尿囊。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤（2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。（3）储尿囊）储尿囊-尿道吻合：采用开放手术或腹尿道吻合：采用开放手术或腹腔镜下吻合，可根据经验来选择。腔镜下吻合，可根据经验来选择。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤手术间摆放示意图：手术间摆放示意图：手术间摆放示意图：手术间摆放示意图：手术床麻醉机大器械台小器械台腹腔镜系统工作站XX SCO2手术护理配合要点手术护理配合要点电刀超声刀PK刀双极一助一助主刀主刀持镜者持镜者麻醉师麻醉师器械士器械士床头床头手术护理配合要点手术护理配合要点一次性物品一次性物品22#22#、11#11#刀片、刀片、10*20 10*20 8*24 8*24 6*176*17、1 1，4 4，7 7号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细胶管、尿管细胶管、尿管16-2016-20号号*2*2、冬菇管冬菇管20-2420-24号号*2*2，尿袋若，尿袋若干、胃管干、胃管、多功能引流管、负压引流瓶多功能引流管、负压引流瓶*2*2、1010、2020、50ml50ml注射器注射器*2*2、灌食空针灌食空针、石蜡油、石蜡油、八号手套八号手套、大中、大中小贴若干、纱布、纱球、输尿管导管、红色单腔尿管、小贴若干、纱布、纱球、输尿管导管、红色单腔尿管、美蓝；美蓝；邱教授组邱教授组手术前准备手术前准备：Hem-o-lok（大号）绑（大号）绑7号丝线，号丝线，七号丝线穿过无芯的气腹针，七号丝线穿过无芯的气腹针，牵拉用牵拉用。低温物品低温物品泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、3030度度镜、超声刀及线、镜、超声刀及线、PKPK刀、双极、电刀刀、双极、电刀、长电刀头、长电刀头、热水杯、热水杯、热水杯、热水杯、腹腔镜金属气腹针腹腔镜金属气腹针1个个；高温物品高温物品胃肠仪（或直肠胃肠仪（或直肠CaCa包）包）、甲包、衣服、盆仔、夹单、甲包、衣服、盆仔、夹单、尿扩尿扩条；条；备备物物高值耗材高值耗材抗菌微乔抗菌微乔0 0、0/20/2、0/30/3、0/40/4（八针八线（八针八线)、0 0、0/20/2、0/30/3若干，微乔若干，微乔0/40/4若干；若干；柯惠倒刺线柯惠倒刺线5/85/8的的0/30/3、0 0两条，两条，1 1、0/20/2两条；普理灵两条；普理灵0/50/5两条；两条；穿刺器：强生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用穿刺器：强生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用3D3D镜镜黑芯黑芯一个一个康基结扎夹若干，结扎夹紫色六个，金色六个、绿色三康基结扎夹若干，结扎夹紫色六个，金色六个、绿色三个，个，荷包线，皮肤钉，拆钉器，钛夹，荷包线，皮肤钉，拆钉器，钛夹，手动爱惜龙切割闭合器手动爱惜龙切割闭合器6060（PSE60PSE60），蓝钉、金钉），蓝钉、金钉6060若若干，干，强生或美外端端吻合器强生或美外端端吻合器,TLC10TLC10切割闭合器（钉仓切割闭合器（钉仓3 3个）个），8 8号巴德狐尾导管（单号巴德狐尾导管（单J J管）红蓝色各一或者双管）红蓝色各一或者双J J管管，引，引导钢丝，导钢丝，术泰舒，艾薇停（网）术泰舒，艾薇停（网）手术护理配合要点手术护理配合要点备备物物1.1.1.1.术中随时有出血风险，做好输血输液的管术中随时有出血风险，做好输血输液的管理。理。2.2.2.2.术中注意患者保温，做好保暖措施。术中注意患者保温，做好保暖措施。3.3.3.3.术中使用高值耗材较多，及时记录收费，术中使用高值耗材较多，及时记录收费，术后双人核对。术后双人核对。4.4.4.4.术后送复苏室固定好管道。术后送复苏室固定好管道。5.5.5.5.结束腹腔镜内的操作前应清点好纱条，确结束腹腔镜内的操作前应清点好纱条，确保全部取出。保全部取出。6.6.6.6.备好随时开放手术的准备。备好随时开放手术的准备。7.7.7.7.做好标本的核对、留置。做好标本的核对、留置。小结小结