NICU肺感染.ppt

NICUNICU患者的肺感染控制浅谈患者的肺感染控制浅谈天津医科大学总医院神经外科 NICU江荣才 MD，PhD中国实用外科杂志 2007;27(2):131-133背景u医院感染（医院感染（nosocomial infection）是神经外科重症）是神经外科重症患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住同时增加医疗费用，延长住NICU时间，给患者和时间，给患者和社会带来巨大的经济负担社会带来巨大的经济负担2意识障碍导致误吸意识障碍导致误吸急性肺挫伤急性肺挫伤气管切开气管切开呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸血管内置管治疗、监测血管内置管治疗、监测医院内交叉感染医院内交叉感染住院时间长，潜在的免疫抑制状态等住院时间长，潜在的免疫抑制状态等肺感染相关原因肺感染相关原因3神经外科ICU医院感染发生率1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.6.Oris GB,Scorzolini L,Franchi C,et al.Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit.Journal of Hospital Infection,2006;64:23-29.344神经外科ICU医院感染发生率Victor D.Rosenthal,Dennis G.Maki,Silom Jamulitrat,et al.International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC)report,data summary for 2003-2008,issued June 2009.American Journal of Infection Control Vol.38(2),March 2010,95104.e2一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。4对96例经手术治疗的老年性颅脑损伤中76例出现并发症中国医师杂志 2003;5(11):1504-1505患者例数危险因素脑损伤1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.危险因素意识障碍意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等吞咽、咳嗽等生理反射生理反射减弱或消失减弱或消失痰、血和痰、血和呕吐物等呕吐物等不易排出不易排出长期留置导尿管长期留置导尿管下呼吸道阻下呼吸道阻塞塞肺部感染肺部感染尿路感染尿路感染6血管内置管监血管内置管监测和治疗测和治疗血行感染血行感染脑外伤脑外伤脑血管脑血管病意外病意外昏迷昏迷 长期卧床长期卧床误吸误吸 呼吸呼吸抑制抑制 咳嗽咳嗽弱或无弱或无气管切开气管切开 呼吸机应用呼吸机应用呼吸道干燥呼吸道干燥痰栓痰栓.痰液痰液潴留、潴留、引引流不畅流不畅肺部感染、肺部感染、肺不张肺不张大剂量激大剂量激素应用素应用表面表面活性活性物质物质减少减少危险因素脑损伤+医源性因素危险因素侵入性操作u侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素 神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达天，医院感染发生率达100%1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.机械性损机械性损伤伤破坏机体正常的破坏机体正常的防御和屏障机制防御和屏障机制医院感染医院感染8危险因素高龄李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.u老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染9危险因素住院时间长u随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加加1u研究显示，当住院时间研究显示，当住院时间30天时，医院感染发天时，医院感染发生率显著增加（生率显著增加（P4小时）小时）u再次手术者再次手术者uNNIS（手术危险因素评分）危险评分（手术危险因素评分）危险评分0分分周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.11神经外科感染常见种类u一项荟萃分析对一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-912神经外科医院NICU感染常见病原菌u革兰阴性菌约占神经外科医院NICU感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 对碳烯酶类耐药率约对碳烯酶类耐药率约45%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 对碳烯酶类耐药率超过对碳烯酶类耐药率超过60%肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 对碳烯酶类耐药率达到对碳烯酶类耐药率达到16.7%u革兰阳性菌占神经外科医院NICU感染病原菌的15.1%43.1%，主要包括：凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林耐药率高达甲氧西林耐药率高达93.3%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 甲氧西林耐药率高达甲氧西林耐药率高达68%1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.5、Oris GB,Scorzolini L,Franchi C,et al.Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit.Journal of Hospital Infection,2006;64:23-29.1314INICC 2003-2008 神经外科ICU患者中的耐药率病源微生物抗菌药物耐药率铜绿假单胞菌亚胺培南/美罗培南44%氟喹诺酮类50%哌拉西林/哌拉西林-他唑巴坦78%阿米卡星31%头孢吡肟73%肺炎克雷白杆菌头孢曲松/头孢他啶76.1%亚胺培南/美罗培南/厄他培南3.8%鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南46.3%金黄色葡萄球菌苯唑西林84.1%粪肠球菌万古霉素8.7%Victor D.,et al.International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC)report,data summary for 2003-2008,issued June 2009.Am J Infect Cont 2010,38:95104.e2神经外科神经外科ICUICU病原菌的耐药现状病原菌的耐药现状除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%朱德妹、汪复、胡付平、等，2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2011,115:321-3292010年CHINET全年耐药监测5523株不动杆菌属耐药率不动杆菌属的耐药率不动杆菌属的耐药率152010年CHINET全年耐药监测5080株铜绿假单胞菌耐药率朱德妹、汪复、胡付平、等，2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2011,115:321-329铜绿假单胞菌的耐药率铜绿假单胞菌的耐药率16神经外科医院感染预防措施u提高预防意识u加强基础护理u尽量缩短住院时间（住NICU时间）u积极治疗神经系统原发病u在侵入性诊疗时严格无菌操作u根据感染部位及临床表现合理选用预防性以及治疗药物金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.17神经外科医院感染预防措施提高预防意识u医护人员洗手至关重要 国内医护人员洗手率只有国内医护人员洗手率只有40%，操作前，操作前洗手率洗手率104或者保护性毛刷采样或者保护性毛刷采样103 CFU/ml)基本确诊，基本确诊，+高度怀疑，高度怀疑，+需要进一步排除，需要进一步排除，+基本不考虑基本不考虑p至少连续三次培养至少连续三次培养p 涂片检查最快捷，意义大涂片检查最快捷，意义大病原菌目标治疗u在用药在用药4872小时后，根据临床反应和病原学小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估：培养结果进行临床评估：若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物。覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物。若初始经验性治疗有效，且没有发现若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初始如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初始治疗反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的治疗反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短周缩短至至1周，推荐短期（周，推荐短期（78天）的天）的抗生素治疗。抗生素治疗。Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 26脑外伤合并肺炎病例治疗一例介绍脑外伤合并肺炎病例治疗一例介绍+性别：女 年龄（岁）：25岁+主诉：车祸致意识障碍并接受开颅术后49天伴发热不退+现病史及相关检查资料：生命体征生命体征 BP 100/60mmHg，HR110次次/分，分，R30次次/分，体温分，体温37.80C39.50C，尿量尿量10000ml/24h体检发现体检发现 左侧去骨瓣，头面部有外伤疤痕，颈软，气管切开，自动睁眼无意识，左侧去骨瓣，头面部有外伤疤痕，颈软，气管切开，自动睁眼无意识，刺痛有肢体伸直反应，腱反射亢进，巴氏征阳性，瞳孔左：右刺痛有肢体伸直反应，腱反射亢进，巴氏征阳性，瞳孔左：右=3:3mm，光，光反应（反应（+），双眼向左偏斜，），双眼向左偏斜，GCS约约7分分 听诊：左肺呼吸音低听诊：左肺呼吸音低病例介绍：既往史病例介绍：既往史+既往史：既往体健，无慢性疾病历史；入院前在外院确诊泛耐药绿脓杆菌+吸烟史：无病例介绍：检查结果病例介绍：检查结果影像学和化验影像学和化验：头头CT显示：脑组织向左侧去骨瓣处膨出，脑室扩大，中线居中。显示：脑组织向左侧去骨瓣处膨出，脑室扩大，中线居中。床旁胸片显示：双肺广泛浸润，纹理增多，有双侧胸腔积液，以左床旁胸片显示：双肺广泛浸润，纹理增多，有双侧胸腔积液，以左肺更加明显肺更加明显 化验检查化验检查：血常规：白细胞血常规：白细胞11.6109,中性粒细胞中性粒细胞78.5%,红细胞红细胞2.781012,血血红蛋白红蛋白9.0g/L 肝肾功肝肾功:总蛋白、白蛋白低，谷草转氨酶和谷丙转氨酶高，尿素氮总蛋白、白蛋白低，谷草转氨酶和谷丙转氨酶高，尿素氮和肌酐低，和肌酐低，Na127mmol/L30诊断诊断重型颅脑创伤去骨瓣减压术后重型颅脑创伤去骨瓣减压术后下丘脑损伤下丘脑损伤,尿崩，电解质紊乱尿崩，电解质紊乱肺感染营养不良营养不良治疗治疗针对营养不良：肠内外营养肠内外营养2500大卡大卡/日；间断血浆、悬浮红细胞日；间断血浆、悬浮红细胞针对下丘脑损伤：氢化考的松氢化考的松100mg；小剂量糖皮质激素甲强龙；小剂量糖皮质激素甲强龙40mg，q12h；弥凝间断使用；尿量大于；弥凝间断使用；尿量大于500ml/h，且连续，且连续2h,服服1片片针对低纳：Na额外增加额外增加3g/日日针对肺炎：经验用药美罗培南经验用药美罗培南1g q8h（连续痰培养显示产酸克雷伯（连续痰培养显示产酸克雷伯+气味黄杆菌气味黄杆菌+，多数抗生素耐药）；祛痰：雾化吸入，多数抗生素耐药）；祛痰：雾化吸入+大剂量氨溴索大剂量氨溴索（990mg)24小时泵入，间断机械振动排痰小时泵入，间断机械振动排痰保护肝功能：复方甘草酸，谷胱甘肽复方甘草酸，谷胱甘肽31治疗治疗7天后天后细菌培养为金葡菌（耐甲氧西林）细菌培养为金葡菌（耐甲氧西林）+，嗜麦芽窄食单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌+；第；第2次次显示金葡菌（耐甲氧西林）显示金葡菌（耐甲氧西林）+；嗜麦芽窄食单胞菌；嗜麦芽窄食单胞菌+美罗培南耐药美罗培南耐药 更换更换美罗培南为哌拉西林美罗培南为哌拉西林/他唑巴坦；加用利奈唑胺他唑巴坦；加用利奈唑胺 继续继续氨溴索氨溴索990mg24h泵入泵入 继续增强营养：肠内继续增强营养：肠内+肠外营养肠外营养血常规好转血常规好转肝功能好转肝功能好转GCS7分分32结果结果14天后天后30天后天后 痰量少，连续痰培养为肺炎克雷白杆菌痰量少，连续痰培养为肺炎克雷白杆菌+，金葡菌，金葡菌+24小时尿量小时尿量5600ml,电解质正常电解质正常体温正常体温正常,血常规正常血常规正常,肝功能基本正常肝功能基本正常听诊双肺明显好转听诊双肺明显好转GCS9分分出入量完全平衡，电解质平衡，其他指标正常，出入量完全平衡，电解质平衡，其他指标正常，GCS9分，有分，有表情表情,停停氨溴索氨溴索16天后天后 体征、化验完全正常，连续体征、化验完全正常，连续3天验证正常后，停抗生素天验证正常后，停抗生素33病例介绍病例介绍性别：性别：女女 年龄（岁）：年龄（岁）：32岁岁主诉主诉：车祸致意识障碍车祸致意识障碍4h,术后术后2周发热不退周发热不退PE:高热高热390C,自动睁眼无意识，自动睁眼无意识，GCS7分，插鼻导管，听诊双肺呼吸音分，插鼻导管，听诊双肺呼吸音粗，右肺有罗音，吸痰困难粗，右肺有罗音，吸痰困难痰培养：绿脓杆菌痰培养：绿脓杆菌治疗方案核心：增强肠内治疗方案核心：增强肠内+肠外营养，美罗培南，肠外营养，美罗培南，氨溴索氨溴索990mg24h泵入泵入,持续持续3周周结果结果34性别：性别：女女 年龄（岁）：年龄（岁）：20岁岁主诉主诉：车祸致意识障碍车祸致意识障碍2h,术后术后1周发热不退周发热不退PE:高热高热38.5390C,自动睁眼无意识，自动睁眼无意识，GCS5分，气管切开，听诊双肺分，气管切开，听诊双肺呼吸音粗，右肺有罗音，痰多呼吸音粗，右肺有罗音，痰多痰培养：绿脓杆菌痰培养：绿脓杆菌治疗方案核心：增强肠内治疗方案核心：增强肠内+肠外营养，美罗培南（倍能），肠外营养，美罗培南（倍能），氨溴索氨溴索990mg24h泵入泵入,持续持续2周周结果结果病例介绍病例介绍体会u预防是关键预防是关键u经验用药经验用药先于准确的病原学诊断后的精确用药先于准确的病原学诊断后的精确用药u病原学诊断病原学诊断可以准确指导治疗，但要认真研究体外细菌学可以准确指导治疗，但要认真研究体外细菌学检验结果检验结果u去除去除病因（机器和药物排痰）病因（机器和药物排痰）和和综合综合考虑患者考虑患者生理病理生理病理情情况，并采取相应措施是抗感染成功的根本况，并采取相应措施是抗感染成功的根本uNICU抗感染治疗任重而道远抗感染治疗任重而道远35展望u人体携带约人体携带约1万种细菌，总重量占人体重万种细菌，总重量占人体重1%3%u人类微生物基因复杂程度超过人类人类微生物基因复杂程度超过人类100倍以上倍以上u绝大多数细菌是无法体外培养的绝大多数细菌是无法体外培养的u新一代测序技术（新一代测序技术（NGS）、鸟枪）、鸟枪(Gunshot)测序、测序、16sRNA gene测序等新技术出现，将极大推进微生物的分类鉴别以及确测序等新技术出现，将极大推进微生物的分类鉴别以及确定其生物学特点定其生物学特点u抗菌、抗病毒、抗真菌药物不断进步抗菌、抗病毒、抗真菌药物不断进步u可能出现微生物移植以协调菌群失调的生态疗法可能出现微生物移植以协调菌群失调的生态疗法u人、微生物、环境三者关系将进一步明确，更加协调人、微生物、环境三者关系将进一步明确，更加协调u 细菌感染论文还不够多，这个领域更加宽广细菌感染论文还不够多，这个领域更加宽广Weinstock.Genomic approaches to studying the human microbiota.Nature.2012,489:1553