细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别.ppt

肝脓肿细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿病史继发于胆道或其他部位感染症状起病急，症状明显，寒战、高血液检查白细胞及中性粒细胞明显升高，血液及细菌培养可阳性粪检无特殊脓液黄色B超脓肿较小，多为多发治疗有效抗生素阿米巴肝脓肿病史 继发于肠道阿米巴痢疾症状 起病慢，不典型，有时发热、出汗血液检查嗜酸性粒细胞明显升高，血清学检测阿米巴抗体阳性粪检 阿米巴滋养体阳性脓液 咖啡色或棕褐色B超 脓肿较大，多为单发治疗 氯喹、甲硝唑、土根碱二、肝脓肿病人的护理措施1、嘱病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂、易消化饮食。2、观察病情变化，以及早发现膈下脓肿、急性化脓性胆管炎、败血症、感染性休克等并发症3、症状护理 高热者，应保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；多汗时勤更换内衣，鼓励多饮水；采取适当的降温措施，并监测生命体征，观察降温效果；多要时给氧。疼痛者，遵医嘱给予镇痛剂。4、遵医嘱用药 细菌性肝脓肿给予有效抗生素，阿米巴肝脓肿给予氯喹、甲硝唑和吐根碱等，并注意观察和协助处理药物的副作用。5、引流护理 取半卧位，使膈肌降低，有利于呼吸，促进引流。妥善固定引流管，防脱落、扭曲，每日用生理盐水冲洗脓腔。观察并记录引流量，保持引流装置无菌，每日更换引流袋。引流量少于10ml/24h或脓腔容量少于15ml即可拔除引流管，改用凡士林纱条引流至脓腔闭合。原原发性肝癌性肝癌primary carcinoma of the liver定定义是肝是肝细胞或胆管胞或胆管细胞胞发生的癌生的癌概概论年年龄40404949岁为高高发男男：女：女225 5：11我国我国江江苏启启东、广西扶、广西扶绥国国际上上非洲撒哈拉沙漠以南非洲撒哈拉沙漠以南亚洲太平洋沿岸地区洲太平洋沿岸地区肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是人体内的一个巨大的“化工厂”。一代谢功能：糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；球蛋以外的球蛋白、酶蛋白及血浆蛋白的生成、维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应、尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。脂肪代谢：脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化胆固醇与磷脂的合成、脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。维生素代谢：许多维生素如A AB BC CD D和K K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调。二胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。三解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。四免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬隔离和消除入侵和内生的各种抗原。五凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。六其它：肝脏参与人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠钾铁磷等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。(抗利尿激素、醛固酮增多)病因和病因和发病机制病机制一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎乙肝、丙肝病毒乙肝、丙肝病毒 二、肝硬化二、肝硬化大大结节性肝硬化性肝硬化三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素四、四、饮用水的用水的污染染 五、其他五、其他华支睾吸虫感染与原支睾吸虫感染与原发性胆性胆管管细胞癌有关胞癌有关病病 理理大体形大体形态分型分型1.1.巨巨块型型2.2.结节型型3.3.弥漫型弥漫型4.4.小癌型小癌型细胞形胞形态分型分型1.1.肝肝细胞型胞型2.2.胆管胆管细胞型胞型 3.3.混合型混合型转移途径移途径1.1.血行血行转移移2.2.淋巴淋巴转移移3.3.种植种植转移移临 床床 表表 现亚临床肝癌床肝癌原原发性肝癌起病性肝癌起病隐匿，早期缺乏特异症状。匿，早期缺乏特异症状。临床可无任何症状和体征。床可无任何症状和体征。经甲胎蛋白甲胎蛋白（AFP）普普查检出的早期病例称出的早期病例称为亚临床床肝癌。肝癌。1 1、肝区疼痛、肝区疼痛胀痛痛 钝痛痛侵犯膈侵犯膈疼痛放射到右肩疼痛放射到右肩剧痛痛肝癌肝癌结节破裂破裂 2 2、肝大、肝大3 3、黄疸、黄疸4 4、肝硬化征象、肝硬化征象5 5、全身表、全身表现进行性消瘦、行性消瘦、发热、食、食欲差、乏力、欲差、乏力、营养不良、养不良、恶液液质等等 6 6、转移灶症状移灶症状肺、骨、肺、骨、颅脑神神经。伴癌伴癌综合征合征自自发性低血糖、性低血糖、红细胞增多症，胞增多症，少少见有高血有高血钙、高血脂、高血脂、类癌癌综合合征等。征等。并并发症症11、肝性、肝性脑病病 22、上消化道出血、上消化道出血 33、肝癌、肝癌结节破裂出血破裂出血 4 4、继发感染感染实验室室检查 肿瘤瘤标记物的物的检测（一）甲胎蛋白（一）甲胎蛋白（AFP）阳性阳性1.1.肝肝细胞癌胞癌 2.2.生殖腺胚胎瘤生殖腺胚胎瘤 3.3.肝肝转移性的移性的肿瘤瘤 如胃癌如胃癌4.4.孕孕妇5.5.活活动性慢性肝炎、肝硬化性慢性肝炎、肝硬化 AFP检查诊断肝断肝细胞癌的胞癌的标准准AFP大于大于500500g/L持持续四周；四周；AFP由低由低浓度逐度逐渐升高不降；升高不降；AFP在在200200g/L以上的中等水平持以上的中等水平持续8 8周。如周。如AFP 呈低呈低浓度阳性持度阳性持续达达2 2个个月或更月或更长，ALT正常，正常，应警惕警惕亚临床肝癌床肝癌的存在。的存在。(二二)-谷氨谷氨酰转移移酶同工同工酶（-GT2）(三三)异常凝血异常凝血酶原（原（AP）-梭基凝血梭基凝血酶原原(四四)-L-岩藻糖苷岩藻糖苷酶其他特殊其他特殊检查一、一、B型超声型超声显像像直径直径22cm以上以上肿瘤瘤二、二、电子子计算机算机X线体体层显像（像（CT）直径直径22cm以上以上肿瘤瘤三、三、X线肝血管造影肝血管造影 选择性腹腔性腹腔动脉和肝脉和肝动脉造影脉造影显示直径示直径11cm以上以上肿瘤瘤数字减影肝数字减影肝动脉造影（脉造影（DSA）可可显示示1.51.5cm小肝癌小肝癌四、四、放射性核素肝放射性核素肝显像像直径直径3-53-5cm肿瘤瘤五、五、磁共振磁共振显像（像（MRI）六、六、肝穿刺活肝穿刺活检七、七、剖腹探剖腹探查医医疗诊断要点断要点高危人群高危人群肝炎史肝炎史5 5年以上年以上 乙型或丙型肝炎病毒乙型或丙型肝炎病毒标记阳性阳性 肝硬化肝硬化 肝癌家族史肝癌家族史 3535岁以上以上 AFP检测，结合合B型超声型超声检查1-21-2次次/年，年，是是发现早期肝癌的方法早期肝癌的方法临床床诊断断标准：准：1.1.AFP400g/L，能排除活能排除活动性肝病、妊性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性娠、生殖系胚胎源性肿瘤及瘤及转移性肝癌，并能触移性肝癌，并能触及及坚硬及有硬及有肿块的肝的肝脏或影像学或影像学检查具有肝癌特具有肝癌特征性占位性病征性占位性病变者。者。2.2.AFP400g/L，有两种影像学有两种影像学检查具有具有肝癌特征性占位性病肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌或有两种肝癌标志物志物（AFP异异质体、异常凝血体、异常凝血酶原、原、-谷氨谷氨酰转肽酶同工同工酶及及L岩藻糖苷岩藻糖苷酶等）阳性及一种影等）阳性及一种影像学像学检查具有肝癌特征性占位性病具有肝癌特征性占位性病变者。者。3.3.有肝癌的有肝癌的临床表床表现并有肯定的肝外并有肯定的肝外转移移病灶（包括肉眼可病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中的血性腹水或在其中发现癌癌细胞）并能排除胞）并能排除转移性肝癌者。移性肝癌者。治治疗要点要点一、手一、手术治治疗手手术适适应症症诊断明确，病断明确，病变局限于一叶或半肝者，以左局限于一叶或半肝者，以左半肝最好。半肝最好。肝功能代肝功能代偿良好，凝血良好，凝血酶原原时间正常或不低正常或不低于正常的于正常的50%50%，无明，无明显黄疸、腹水或黄疸、腹水或远处转移移者；者；child分分级A或或B级。心、肺和心、肺和肾功能良好，能耐受手功能良好，能耐受手术者。者。大肝癌可采用二步切除大肝癌可采用二步切除术肝肝动脉插管局脉插管局部化学部化学药物灌注治物灌注治疗，肝，肝动脉脉结扎或扎或门静脉分静脉分支支结扎，或手扎，或手术结扎肝扎肝动脉加插管化脉加插管化疗,术中中液氮冷液氮冷冻或激光治或激光治疗。二、化学抗二、化学抗肿瘤瘤药物治物治疗1 1、经股股动脉穿刺肝脉穿刺肝动脉栓塞化脉栓塞化疗（TAE）是肝癌非手是肝癌非手术疗法中的首法中的首选方法方法 栓塞栓塞剂：有明胶海：有明胶海绵碎片和碘化油碎片和碘化油 化化疗药：有阿霉素（：有阿霉素（ADM）、）、顺铂（DDP）、）、氟氟脲嘧啶（5-5-FU）羟基喜基喜树硷等。等。11次次/4-6/4-6周周一般一般2 25 5次治次治疗。2 2、经皮穿刺酒精注射皮穿刺酒精注射疗法（法（PEI）可在可在B超或超或CT引引导下下进行行3 3、放射治、放射治疗6060CO和直和直线加速器、肝加速器、肝动脉脉 内注射内注射Y-90微球、微球、3232P-玻璃微球内照玻璃微球内照 射，射，131131I-碘化油或放射性核素碘化油或放射性核素标记的的 单克隆抗体克隆抗体导向治向治疗。4 4、中医治、中医治疗复方甲基斑蝥胺、葫芦素片、复方甲基斑蝥胺、葫芦素片、龙乐片等片等5 5、生物和免疫治、生物和免疫治疗干干扰素、素、肿瘤坏死因（瘤坏死因（TNF）白白细胞介胞介素素2 2（IL-2）6 6、综合治合治疗 7 7、并、并发症的治症的治疗预后估后估计：肿瘤小于瘤小于5 5cm，能早期手能早期手术者；者；癌癌肿包膜完整，无癌栓形成者；包膜完整，无癌栓形成者；机体免疫状机体免疫状态良好者；良好者；合并肝硬化者或有肝外合并肝硬化者或有肝外转移者移者预后后较差；差；发生消化道出血、肝癌破裂生消化道出血、肝癌破裂者者预后差；后差；ALT显著升高者著升高者预后差。后差。护理理诊断断1 1、疼痛（腹痛）、疼痛（腹痛）2 2、营养失养失调（低于机体需要量）（低于机体需要量）3 3、体液、体液过多多4 4、预感性悲哀感性悲哀5 5、PC：肝性肝性脑病病上消化道出血上消化道出血肝癌肝癌结节破裂出血破裂出血护理措施及依据理措施及依据（一）（一）饮食食护理理 11、给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、高量、高维生素、生素、低脂肪食物。限制低脂肪食物。限制动物油的物油的摄人，人，2 2、饮食多食多样化，注意食物搭配，做到化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，以利增色、香、味俱全，以利增进食欲。食欲。3 3、进食食应以易消化的以易消化的软食食为主，忌主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性及植物避免有刺激性及植物纤维素多的食物，以免素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者引起伴有肝硬化患者发生食管或胃底静脉破生食管或胃底静脉破裂出血。裂出血。肝病患者如在恢复期一般主张高蛋白饮食主张动物蛋白和植物蛋白混用。主要高蛋白食物有蛋类、鱼类、鸡、瘦肉、乳类、豆类豆制品和食用菌。但应注意食物蛋白质的量，当进食类量太多，超过身体维持氮平衡及细胞修复的需要时，机体不仅利用不了，反而加重肝脏、肾脏负担。可按每日每公斤体重补充1.52.4g为宜。对于肝炎急性期、重型肝炎、晚期肝硬化患者肝功能严重受损，消化道反应较重的患者如给予高蛋白饮食，不仅增加胃肠道负担，引起腹胀、腹痛、腹泻，而且也会增加肝脏负担，对肝病恢复不利。另外有肝性脑病先兆表现的应限制蛋白质的摄入量（每天不超过20g）。因为蛋白质饮食会引起肠道氨类物质的产生增加，从而加重肝性脑病。4 4、多食新、多食新鲜蔬菜水果，蔬菜水果，饮用果汁用果汁饮料，料，补充充维生素。生素。55、发热病人多病人多饮水，以利水，以利热量散量散发。6 6、吐、吐频繁者繁者应暂时禁食，以免食物禁食，以免食物对胃胃产生刺激，增加呕吐次数，消耗体力。生刺激，增加呕吐次数，消耗体力。7 7、对腹水病人腹水病人应限制限制钠的的摄人，人，给予予低低盐或无或无盐饮食。食。8 8、肝昏迷前期或肝昏迷病人、肝昏迷前期或肝昏迷病人应给予低予低蛋白蛋白饮食，每日蛋白食，每日蛋白总量量20-4020-40g，尽量尽量选用生理价用生理价值高的高的动物性蛋白物性蛋白质，如乳、蛋、，如乳、蛋、瘦肉等。瘦肉等。99、注意、注意监测病人的血病人的血浆蛋白，当血蛋白，当血浆蛋白低于蛋白低于2525g/L时输白蛋白。白蛋白。（二）疼痛（二）疼痛护理理11、观察患者疼痛的性察患者疼痛的性质、持、持续时间及患者所能及患者所能够忍受的范忍受的范围。2 2、观察病人的伴随症状，有无察病人的伴随症状，有无恶心、心、呕吐等。呕吐等。3 3、按三、按三级止痛的方法止痛的方法应用止痛用止痛剂非非阿片阿片类镇痛痛剂：如阿司匹林、如阿司匹林、强痛定（布痛定（布桂桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。美辛）栓等。弱阿片弱阿片类镇痛痛剂，如可待，如可待因、丙氧酚等；因、丙氧酚等；强阿片阿片类镇痛痛剂，如度冷，如度冷丁（丁（哌替替啶）、美施康定等，）、美施康定等，贴剂多瑞吉，多瑞吉，镇痛效果可达到痛效果可达到7272小小时44、观察患者生命体征的察患者生命体征的变化化 一旦出一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，警惕肝破裂，立即立即报告医生，做好告医生，做好抢救准救准备。5 5、指、指导病人减病人减轻疼痛的方法疼痛的方法（1 1）疼痛疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减主，减轻腹部腹部压力刺激。力刺激。（2 2）取舒适的体位。患取舒适的体位。患侧卧位及半卧位卧位及半卧位，可减，可减轻腹壁腹壁紧张，减，减轻疼痛。疼痛。（3 3）局部局部轻轻按摩，不可用力，否按摩，不可用力，否则易易致致肿块破裂或破裂或扩散。散。（4 4）饮食食应选清淡、高蛋白、低脂、无清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。，少量多餐。保持大便通保持大便通畅，减，减轻腹腹胀，以免，以免诱发疼痛。疼痛。（5 5）保持情保持情绪稳定，焦定，焦虑的情的情绪易引起易引起疼痛加深。疼痛加深。（6 6）转移注意力，可看些小移注意力，可看些小说、漫画等、漫画等分散注意力。分散注意力。6 6、保持、保持环境安静舒适，境安静舒适，执行保行保护性医性医疗制度，耐心听取患者制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，予适当安慰，减减轻患者心理患者心理负担，提高痛担，提高痛阈。（三）肝三）肝动脉栓塞脉栓塞护理理11、术前前护理理（1 1）多与医）多与医护人人员沟通，了解沟通，了解该治治疗的目的、方的目的、方法和意法和意义，解除自己的，解除自己的忧虑。（2 2）术前前训练在床上排大小便。在床上排大小便。（3 3）做好）做好药物物过敏敏试验及皮肤准及皮肤准备。（4 4）做好全身清）做好全身清洁，术前更衣。前更衣。（5 5）备齐术中所用的中所用的药物及物及CT片。片。（6 6）注射）注射术前前针。2 2、术后后护理理（1 1）术后禁食后禁食2 23 3天；多天；多饮水，有利水，有利于于药物毒素的排出。物毒素的排出。（2 2）观察体温、有无局部出血及肝昏察体温、有无局部出血及肝昏迷前兆，并迷前兆，并监测血血浆蛋白；副作用：蛋白；副作用：发热,恶心、呕吐心、呕吐,腹腹胀、腹痛、腹痛,肝功能肝功能损害。害。（3 3）术后卧床后卧床6-106-10小小时，防止，防止伤側下側下肢活肢活动及弯曲，尽快及弯曲，尽快习惯在床上排大小便。在床上排大小便。（4 4）术后用后用绷带加加压包扎包扎伤口，防止口，防止出血，家属及病人不能自行松解。若包扎出血，家属及病人不能自行松解。若包扎的下肢有麻木不适、皮肤青紫等情况，及的下肢有麻木不适、皮肤青紫等情况，及时报告。告。（5 5）术后后4848小小时需需镇痛；痛；（6 6）术后初次小便会出后初次小便会出现红色，不色，不必惊慌，必惊慌，这是是术中注入的中注入的药物物经小小便排出便排出现象，并非出血。象，并非出血。（7 7）预防肺部感染。防肺部感染。（四）心理（四）心理护理理1 1、怀疑心理疑心理2 2、恐惧心理：、恐惧心理：3 3、悲、悲观心理：心理：4 4、认可心理：可心理：5 5、失望或、失望或乐观心理：心理：（五）健康教育（五）健康教育 1 1、积极戒烟、戒酒。极戒烟、戒酒。22、解除患者思想、解除患者思想负担，鼓励患者担，鼓励患者积极参极参加文加文娱活活动，生活有，生活有规律。在病情得到律。在病情得到缓解解后，后，应参加力所能及的工作，参加力所能及的工作，维持机体正常持机体正常功能。但在代功能。但在代偿功能减退并功能减退并发感染的情况下感染的情况下必必须绝对卧床休息。卧床休息。33、注意个人、注意个人卫生，防止肺部感染和生，防止肺部感染和皮肤皮肤褥褥疮，腹水合并肢体水，腹水合并肢体水肿者，者，应正确掌握正确掌握记录出人量及出人量及测量腹量腹围的方法。的方法。5 5、饮食食调护，特，特别是是术后康复期和化后康复期和化疗过程中，一定要注意程中，一定要注意饮食食调护，以利康，以利康复。复。66、对化化疗患者患者应观察察药物毒性反物毒性反应，如口腔如口腔溃疡可用可用盐水或硼酸水漱口，局部水或硼酸水漱口，局部涂涂龙胆紫；脱胆紫；脱发者戴假者戴假发；定期复；定期复查白白细胞。胞。7 7、肝癌手肝癌手术者，者，术前全面前全面查肝功能肝功能和凝血功能，和凝血功能，术前前3 3天天进行行肠道准道准备，口服，口服链霉素霉素,分分2 2次，手次，手术前晚再作清前晚再作清洁灌灌肠，术前前33天肌注天肌注维生素生素K1。