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安立泽病例分享安立泽病例分享 2024/2/26 周一u患者：男性，67岁，糖尿病病程八余年u 患者八年前因出现口干、多饮、多尿等症状，当地医院查血糖高,口服降糖药治疗。2年前因血糖控制不佳曾在本院住院治疗，当时体重74Kg，BMI:26.22kg/cm2。出院后使用“诺和锐30，二甲双胍口服”降糖，平时空腹血糖在8-10mmol/L,未监测餐后血糖。病例资料病史病史病例资料u本次入院前情况本次入院前情况 患者近一月感口干明显，乏力。时有视物模糊。患者近一月感口干明显，乏力。时有视物模糊。入院前一天门诊查空腹血糖入院前一天门诊查空腹血糖13.5mmol/l13.5mmol/l。入院前治疗方案：诺和锐入院前治疗方案：诺和锐30 30 早早24u24u 晚晚24u24u 二甲双胍二甲双胍 0.5 0.5 一日两次一日两次u既往史：有高血压病病史五年既往史：有高血压病病史五年u家族史家族史有糖尿病病史（父亲）有糖尿病病史（父亲）病史病史 Bp 1 Bp 13333/8888mmHgmmHg，腰围腰围106106cmcm，体重体重7 79 9.5.5kgkg，身高，身高16168 8cm,BMI:cm,BMI:28.1728.17kg/cmkg/cm2 2心肺无异常心肺无异常腹部膨隆，脂肪堆积腹部膨隆，脂肪堆积颈动脉区未闻及血管杂音颈动脉区未闻及血管杂音足背动脉搏动良好足背动脉搏动良好病例资料体格检查体格检查病例资料辅助检查辅助检查 FBG 1 FBG 11 1.5mmol/L.5mmol/L、2hPG2hPG 14.14.3mmol/L3mmol/L、HbA1c 9.5%HbA1c 9.5%生化：生化：ALTALT、ASTAST、GGTGGT、BUNBUN、CrCr、BUABUA、UAUA均正常，均正常，血脂：血脂：TC 6.63mmol/LTC 6.63mmol/L、TG 2.86mmol/LTG 2.86mmol/L、HDL 0.78mmol/LHDL 0.78mmol/L、LDL 3.06mmol/LLDL 3.06mmol/L 尿常规：葡萄糖尿常规：葡萄糖+,+,酮体酮体（-），蛋白质（），蛋白质（-）尿微量白蛋白尿微量白蛋白：1 13 3m mg g/l/l 空腹空腹C C肽：肽：1 1.8ng/l8ng/l、餐后、餐后2 2小时小时C C肽：肽：2.6ng/l2.6ng/lB B超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，膀胱无残尿常，膀胱无残尿ECG:ECG:窦性心律。窦性心律。全胸片：未见明显异常；全胸片：未见明显异常；眼底照相：未见明显异常眼底照相：未见明显异常；颈部颈部及及双下肢血管多普勒超声：动静脉血流通畅，双下肢血管多普勒超声：动静脉血流通畅，未见斑块。未见斑块。心脏彩超：未见明显异常。心脏彩超未见明显异常。病例资料辅助检查辅助检查诊 断 2型糖尿病 高脂血症 高血压病 病史特点该老年患者，近2年使用胰岛素，体重出现增加，体型肥胖，伴有高脂血症、高血压病，患者依从性尚可，饮食能较好控制，运动量偏少，各项指标控制不理想。治疗要求 用药有效、简单、方便、安全、副作用少 治疗方案方案：1.糖尿病教育、饮食控制、加强运动。2.二甲双胍+诺和锐30 入院降糖治疗方案为：入院降糖治疗方案为：入院降糖治疗方案为：入院降糖治疗方案为：二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍0.5Tid0.5Tid0.5Tid0.5Tid 诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐30R 30R 30R 30R 早早早早28u28u28u28u、晚、晚、晚、晚26u26u26u26u皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 辅助降压降脂抗血小板聚集等辅助降压降脂抗血小板聚集等辅助降压降脂抗血小板聚集等辅助降压降脂抗血小板聚集等存在问题：存在问题：存在问题：存在问题：1 1 1 1、空腹血糖、空腹血糖、空腹血糖、空腹血糖9.8mmol/l9.8mmol/l9.8mmol/l9.8mmol/l，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖11.11.11.11.6mmol/l6mmol/l6mmol/l6mmol/l2 2 2 2、胰岛素加量后体重增加、胰岛素加量后体重增加、胰岛素加量后体重增加、胰岛素加量后体重增加 入院后治疗1111副作用副作用体重增加体重增加低血糖症低血糖症胃肠道胃肠道副作用副作用胰岛素胰岛素!二甲双胍二甲双胍!磺脲类药物磺脲类药物!格列奈类药物格列奈类药物!-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂!噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物!DPP-4 DPP-4 抑制剂抑制剂GLP-1 GLP-1 受体激动剂受体激动剂!1、Pan C,et al.Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45 2.Nathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30.3.Stumvoll M,et al.Lancet.2005;365:1333-46.2型糖尿病高血糖治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗2013CDS指南：2型糖尿病高血糖治疗路径如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗糖尿病的“双激素异常假说”2020世纪世纪7070年代，年代，UngerUnger等提出等提出胰岛素缺乏胰岛素缺乏和和胰高血糖素分泌抑制受胰高血糖素分泌抑制受损损的糖尿病双激素异常假说的糖尿病双激素异常假说:每种形式的内源性高血糖都伴随着相对或绝对的高胰高血糖素血症每种形式的内源性高血糖都伴随着相对或绝对的高胰高血糖素血症胰岛素缺乏的情况下，如缺乏胰高血糖素，则不会出现内源性高血糖；胰岛素缺乏的情况下，如缺乏胰高血糖素，则不会出现内源性高血糖；而当内源性或外源性胰高血糖素存在时，不管此时的胰岛素水平如何，而当内源性或外源性胰高血糖素存在时，不管此时的胰岛素水平如何，都会迅速出现高血糖都会迅速出现高血糖近年来，越来越多的研究关注近年来，越来越多的研究关注“细胞、胰高血糖素和糖尿病细胞、胰高血糖素和糖尿病”2型糖尿病患者胰岛双调节功能失调b b细胞功能失调细胞功能失调b b细胞数量减少细胞肥大/细胞比例增加胰岛素缺乏高胰高糖素血症+葡萄糖 肝葡萄糖输出 葡萄糖摄取+Unger RH.Metabolism.1974;23:581-593.活性活性GLP-1 和和GIP释放放 肠促胰促胰岛激素激素肠道道Endocrinology.2004;145:26532659;Lancet.2002;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.DPP-4抑制剂（口服降糖药）数分数分钟内内GLP-1和和GIP失活失活DPP-4 酶肌肉肌肉脂肪脂肪糖糖摄取取肝脏肝脏糖糖输出出 降血糖降血糖 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 胰岛素胰岛素b b 细胞胞a a 细胞胞胰胰岛 胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依葡萄糖依赖性赖性1717安立泽安立泽联合二甲双胍治疗联合二甲双胍治疗5252周，低血糖事件发生率显著低于磺脲类药物联合二甲双胍周，低血糖事件发生率显著低于磺脲类药物联合二甲双胍安立泽安立泽与其他药物联用，低血糖发生率与安慰剂相当与其他药物联用，低血糖发生率与安慰剂相当安立泽安立泽低血糖事件显著低于磺脲类低血糖事件显著低于磺脲类p0.0001p0.000136.336.3格列吡嗪格列吡嗪+二甲双胍二甲双胍(n=430)(n=430)3.03.0沙格列汀沙格列汀+二甲双胍二甲双胍(n=428)(n=428)0 020205050出现第一次事件的患者比例出现第一次事件的患者比例3030-4040-1010-1.Goke B,Gallwitz B,Eriksson J,et al.Saxagliptin is non-inferior to glipizide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin alone:a 52-week randomised controlled trial.Int J Clin Pract.2010;64(12):1619-31.2.产品说明书安立泽安立泽低血糖风险少低血糖风险少安立泽安立泽安慰剂安慰剂联合联合TZDTZD2.7%2.7%3.8%3.8%安立泽安立泽与与TZDTZD联合低血糖发生率与安慰剂相似联合低血糖发生率与安慰剂相似安立泽安立泽联合二甲双胍治疗联合二甲双胍治疗5252周，患者体重不增加，优于磺脲周，患者体重不增加，优于磺脲*p0.0001p0.00011.1K1.1Kg g格列吡嗪格列吡嗪+二甲双胍二甲双胍(n=426)(n=426)-1.1K-1.1Kg g*安立泽安立泽+二甲双胍二甲双胍(n=424)(n=424)-1.501.5体重的平均变化体重的平均变化0.5-1.0-0.5-1.0-Goke B,Gallwitz B,Eriksson J,et al.Saxagliptin is non-inferior to glipizide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin alone:a 52-week randomised controlled trial.Int J Clin Pract.2010;64(12):1619-31.安立泽安立泽不增加体重不增加体重SAVOR-TIMI 53研究前瞻性沙格列汀心血管事件研究长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、IVIV期临床试期临床试验验评估评估沙格列汀沙格列汀治疗伴心脑血管并发症高风险治疗伴心脑血管并发症高风险*的的T2DMT2DM患者患者的有效性和安全性的有效性和安全性 *SAVORSAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.SAVOR-TIMI 53研究优势机构权威PI:Itamar RazHadassah Medical OrganisationDeepak BhattTIMI人群广泛全球788个研究中心参加共纳入16492例2型糖尿病患者设计严谨纳入和排除标准研究终点在糖尿病患者中评估沙格列汀心血管终点研究（）设计重要的次要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、或因心衰、不稳定型心绞痛及冠脉血运重建而导致的住院沙格列汀2.5 或5 mg/日安慰剂每6个月随访访视 最后访视明确诊断为2型糖尿病N=16492主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中l MRF-多重心脑血管危险因素*:3533人 l CVD-确诊的心脑血管疾病*:12959人随访中位数2.1年随机化比例：1:1，双盲根据eGFR给药所有其他降糖处方由治疗医生决定*SAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.SAVOR研究终点：沙格列汀具有良好的心血管安全性*79838071776178367267731348554920851847安慰剂沙格列汀 82128280*2年后的K-M事件发生率.HR:危险比;K-M:Kaplan-Meier;Pbo:安慰剂;Saxa:沙格列汀天达到终点的患者(%)141210864200180360540720900HR 1.00;95%CI,0.891.12P0.001(非劣效性终点)P=0.99(优效性终点)沙格列汀:7.3%*率/100 人-年 3.7安慰剂:7.2%*率/100 人-年 3.7SAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.与安慰剂比较，沙格列汀在2年时不增加主要复合终点风险(7.3%vs 7.2%;P0.001 非劣性检验;P=0.99 优效性检验).沙格列汀和安慰剂组中预设的亚组间主要终点无差异.沙格列汀具有良好的心血管安全性 是2型糖尿病合并心脑血管高危风险*患者的优选沙格列汀兼顾强效降糖1、低血糖风险低1，心血管安全性好2三大优势，满足了2型糖尿病药物选择的三个重要的因素，更是2型糖尿病合并心脑血管高危风险*患者的优选1.Gke B,et al.Int J Clin Pract.2010,64(12):1619-31.2。Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.*SAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡2014年新数据为沙格列汀成为2型糖尿病合并心脑血管高危患者的优选提供了更多证据1.Leibowitz G,et al.2014 ADA poster2.Cahn A,et al.2014 ADA 252-OR3.Mosenzon O,et al.2014 ADA 544-P4.Davidson J,et al.2014 ADA 1029-P5.Bhatt DL,et al.2014 ADA 1507-P6.Wang MM,et al.2014 ADA 2416-P7.Zhang Y,et al.J Diabetes.2014 May 30.SAVOR研究最新结果显示沙格列汀：有效保存细胞功能，可能延缓疾病进展 1与非磺脲药物联用低血糖风险低2 不影响肾脏结局3 不增加骨折风险4 75岁老年人同样有效，心血管安全佳5与其他降糖药物比较研究显示：沙格列汀 vs 阿卡波糖头对头研究：降糖疗效和细胞功能更优6 vs 西格列汀，格列美脲：促进II相胰岛素分泌作用更优7调整治疗治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案调整调整调整调整为为为为：安立泽安立泽安立泽安立泽 1#qd 1#qd 1#qd 1#qd 二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍0.5Tid0.5Tid0.5Tid0.5Tid 诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐30R30R30R30R早晚皮下注射，逐渐减量早晚皮下注射，逐渐减量早晚皮下注射，逐渐减量早晚皮下注射，逐渐减量 出院时方案出院时方案出院时方案出院时方案 安立泽安立泽安立泽安立泽 1#qd 1#qd 1#qd 1#qd 二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍0.5Tid0.5Tid0.5Tid0.5Tid 诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐30R 30R 30R 30R 早早早早18u18u18u18u、晚、晚、晚、晚16u16u16u16u 检测指标：检测指标：检测指标：检测指标：FBG:6.FBG:6.FBG:6.FBG:6.9 9 9 9mmol/l PBG:mmol/l PBG:mmol/l PBG:mmol/l PBG:9.29.29.29.2mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l血糖情况空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖入院时11.5mmol/L14.3mmol/L调整前9.8mmol/L11.6mmol/L出院时6.9mmol/L9.2mmol/L二月后随访目前治疗：目前治疗：目前治疗：目前治疗：安立泽安立泽 1 1片片qdqd 二甲双胍二甲双胍0.5tid 0.5tid 诺和锐诺和锐30R 30R 早早18u18u、晚、晚14u14u目前血糖控制：目前血糖控制：目前血糖控制：目前血糖控制：空腹血糖空腹血糖:6.5-:6.5-8.3mmol/l8.3mmol/l 餐后血糖：餐后血糖：8.5-10mmol/l8.5-10mmol/l目前体重目前体重目前体重目前体重：7 76kg 6kg 对于2型糖尿病病程较长、体重较重患者，安立泽通过抑制DPP-4酶，增加活性GLP-1水平，在作用b细胞同时抑制a细胞，多角度更全面的控制患者血糖水平安立泽不增加体重，尤其与双胍的联合，针对不同病理生理，改善胰岛素抵抗、恢复胰岛B功能、降低肝糖生成，两者协同增效，发挥了强效的作用，减少胰岛素用量对老年糖尿病良好等心血管安全性对老年患者避免低血糖、肝功能、肾功能影响依从性好总结