休克病人的护理专家讲座.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,第三章 外科休克病人护理,护理学院,外科护理学教研室,休克病人的护理,第1页,课时目标,掌握休克临床表现及经典症状、处理标准、护理办法；,掌握失血性、感染性休克病人临床分型、护理办法；,熟悉休克并因和分类、病理生理。,了解休克内脏继发性损害。,重点：休克临床表现及处理标准和护理办法。,难点：休克分期、出血量判断及怎样合理补液。,2,休克病人的护理,第2页,严重创伤发生休克,危及生命,情况严重,?,3,休克病人的护理,第3页,概念,：休克（,shock,）是由各种原因侵袭下引发,以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功效受损为共同特点病理生理改变综合征。,第一节 概述,4,休克病人的护理,第4页,shock,经典症状描述,意识障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压降低、脉搏细速、紫绀及尿少等。,5,休克病人的护理,第5页,一、病因与分类,（一）,低血容量性,：创伤和失血性休克,（二）,感染性,（三）,心源性,（四）过敏,性,（五）神经源性,6,休克病人的护理,第6页,二、休克病理生理与临床联络,1,、休克发展过程与临床联络,：,依据血流动力学和,微循环,改变规律，休克发展过程普通可分为期。,7,休克病人的护理,第7页,亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流,。,致休克动因,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,心率加紧心肌收缩力加强,脉搏细速脉压降低,腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血,尿量降低肛温降低,儿茶酚胺分泌,皮肤缺血,脸色苍白四肢冰凉,汗腺分泌增加,中枢神经系统高级部位兴奋,出汗,烦躁不安,注意,:,血压改变，可正常、可降低,（,1,）休克早期（微循环收缩期）,8,休克病人的护理,第8页,休克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神担心，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加紧，呼吸频率增加，脉细速，,血压尚正常，甚至稍高或稍低,，脉压缩小，尿量降低。（一旦血压降低往往已非早期）,9,休克病人的护理,第9页,亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌,流。,毛细血管血流降低致使代谢产物蓄积，毛细血管,淤血、,扩张,肾淤血,回心血量,淤血血细胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,脑缺血,神志冷淡昏迷,少尿无尿,皮肤紫绀出现花斑,（,2,）休克期（微循环扩张期,）,10,休克病人的护理,第10页,休克中期,表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴显著，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于,80mmHg,，或测不出，脉压差小于,20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，,血压骤降,，意识由清楚转为含糊，亦提醒休克进入中期。,11,休克病人的护理,第11页,（,3,）休克晚期（微循环,衰竭期）,亦称休克难治期、,DIC,期，,此期特点不灌不流。,微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集,DIC,发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多,MODS,12,休克病人的护理,第12页,2,、代谢改变,组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，,ATP,降低丙酮酸和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；,代谢性酸中毒影响细胞膜屏障功效钠,-,钾泵失调细胞膜受损时释放自溶酶组织蛋白酶 组织蛋白分解生成各种活性肽 深入加重休克。,13,休克病人的护理,第13页,3,、休克时细胞与内脏器官继发性损害,（,1,）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏死,（,2,）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功效衰竭,（,3,）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功效下降引发氧分压下降,引发紫绀、进行性呼吸困难,（,4,）肾脏：急性肾功效衰竭,（,5,）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高,（,6,）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染,（,7,）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷,14,休克病人的护理,第14页,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休 克,4,、休克临床表现,15,休克病人的护理,第15页,5,、病情观察重点内容：,神志状态；皮肤；粘膜；甲床；周围静脉；颈静脉；脉搏；呼吸；尿液。,16,休克病人的护理,第16页,及时发觉病情改变线索来,判断病情,：,CVP,血容量,四肢皮肤湿冷 外周阻力增加,脉压差变小 心输出量降低,尿量 内脏血流灌注情况,神志 反应大脑灌注情况皮肤 反应体表灌注情况脉搏 反应整体循环情况血压 反应整体循环情况,17,休克病人的护理,第17页,6,、处理标准,1,）普通,紧急办法,主动处理原发病及创伤，,控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；,保持呼吸道通畅,采取,休克卧位,保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被,18,休克病人的护理,第18页,19,休克病人的护理,第19页,2,）补充血容量,失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。,惯用胶体液有：右旋糖酐、,706,代血浆、贺斯、血浆等。,20,休克病人的护理,第20页,3,）主动处理原发病：恢复有效循环血容量,4,）纠正酸碱失衡：,5%,碳酸氢钠,5,）应用血管活性药品：多巴胺、去甲肾、间羟胺,6,）,DIC,治疗：小剂量肝素抗凝治疗,7,）激素及其它药品应用,21,休克病人的护理,第21页,第二节 失血性休克护理,休克病人的护理,第22页,低血容量性休克,主要是因为各种原因引发短时间内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引发休克称为失血性休克。,23,休克病人的护理,第23页,低血容量性休克临床表现与临床分度,24,休克病人的护理,第24页,辅助检验,周围血检验,动脉血气分析,动脉血乳酸盐测定,电解质测定,DIC,监测,CVP,监测,肺毛细血管楔压,心排量和心脏指数,25,休克病人的护理,第25页,处理标准,止血,：快速控制出血，必要时主动行手术治疗；,补充血容量,：并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液,1000-ml,，观察血压回升情况。再依据情况输入新鲜血或红细胞。,26,休克病人的护理,第26页,护理评定,健康史,身体情况,意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重,心理,-,社会情况,27,休克病人的护理,第27页,护理诊疗,1,、体液不足 与大量失血、失液相关,2,、心输出量降低 与体液不足、循环血量 较少或心功效不全相关,3,、组织灌注量改变 与大量失血、失液引发循环血量较少及主要脏器血流较少相关,4,、气体交换受损 与心排血量降低、组织缺氧、呼吸改变相关,5,、有感染危险 与外周组织血流量降低、大量输入低温库血相关,6,、有受伤危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力相关,28,休克病人的护理,第28页,护理目标,1,、病人能维持体液平衡，生命体征平稳,2,、能维持正常心排量,3,、组织灌注量得到改进,4,、呼吸道通畅，气体交换正常,5,、增强免疫力，预防交叉感染,6,、无感染表现,7,、未发生意外损伤,29,休克病人的护理,第29页,护理办法,(,一,),补充血容量，恢复有效循环血量,1,、安置于危重病房，专员护理，调整适当温、湿度，便于通风。,2,、快速建立,2-3,条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测,CVP,值来决定输液速度。,30,休克病人的护理,第30页,CVP,监测意义,CVP,指右心房或胸腔段静脉内压力，反应血容量和右心功效情况。,正常值：,6-12cmH,2,O,31,休克病人的护理,第31页,CVP,监测方法,中心静脉主要选取右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压,32,休克病人的护理,第32页,1,、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺输液架上，测（,0,）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，经过水平仪在刻度尺上标出。,33,休克病人的护理,第33页,2,、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“,0”,点校正即为,CVP,值。测量完成，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。,34,休克病人的护理,第34页,CVP,意义,CVP5cmH,2,O,提醒血容量不足；,CVP15cmH,2,O,提醒心功效不全，,CVP20cmH,2,O,提醒充血性心力衰竭。,35,休克病人的护理,第35页,3,、合理补液，补液标准见下表：,CVP,血压,原因,处理标准,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量相对不足,适当补液,高,低,心功效不全或血容量过多,强心，利尿，纠酸，扩张血管,高,正常,容量血管收缩,扩张血管,正常,低,心功效不全或血容量不足,补液试验,36,休克病人的护理,第36页,4,、准确统计出入量；,5,、严密观察病情改变，每,15-30,分钟测量生命体征一次，最好能给上多功效监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。,37,休克病人的护理,第37页,（二）改进组织灌注,1.,休克体位：抬高床头,20,-30,，下肢,15,-20,，可增加回心血量；,2.,抗休克裤使用；,3.,血管活性药品使用,38,休克病人的护理,第38页,血管活性药品,适应症,：血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改进；有交感神经过分亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；心排量下降，周围血管阻力正常或增高。,39,休克病人的护理,第39页,血管活性药品,惯用药品,：间羟胺,10,20mg,，加入,100ml,液体静脉滴注；多巴胺每分钟,20,40ug/kg,静脉滴注；去甲肾上腺素,2,10ug/min,静脉滴注。,40,休克病人的护理,第40页,血管活性药品治疗护理,从,低浓度慢速,开始，每,5,分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每,15,30,分钟监测,次，并按药量浓度严格,掌握输液滴数,，使血压维持在稳定情况。在用药同时严格,预防液体外溢,，以免造成局部组织坏死。,41,休克病人的护理,第41页,（三）增强心肌功效,（四）保持呼吸道通畅,（五）预防感染,（六）调整体温,注意体温改变，过低时行保暖，普通采取提升室温和增加盖被、库存血复温等办法，,切忌用热水袋复温。,注意库存血复温。,（七）预防意外损伤,42,休克病人的护理,第42页,护理评价,1.,病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量、周围循环、皮肤是否恢复正常；,2.,各器官功效是否恢复正常；,3.,酸碱平衡是否得到纠正；,4.,呼吸道通畅，气体交换正常,5.,增强免疫力，预防交叉感染无感染表现,6.,未发生意外损伤,43,休克病人的护理,第43页,第三节 感染性休克病人护理,休克病人的护理,第44页,感染性休克,(Septic Shock),感染性休克常继发于各种严重感染之后，如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等，,亦称内毒素性休克或中毒性休克，是以革兰氏阴性杆菌为主感染。,45,休克病人的护理,第45页,感染性休克分型：,该型休克病理改变较复杂，治疗比较困难。依据,血流动力学,可将感染性休克分为：,高,动力型,(,高排低阻型或暖休克,),低,动力型,(,低排高阻型或冷休克,),感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克,46,休克病人的护理,第46页,病因和病理,高,动力型,(,高排低阻型或暖休克,),：较少见，常出现于革兰氏阳性菌感染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。,低,动力型,(,低排高阻型或冷休克,),：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。,47,休克病人的护理,第47页,两型感染性休克临床表现及其判别,48,休克病人的护理,第48页,处理标准,1.,补充血容量：平衡盐溶液为主，配适当量血浆或全血。,2.,控制感染：使用抗生素和处理原发感染灶。,3.,纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。,4.,应用血管活性药品,5.,激素治疗：大剂量短程疗法。,6.,防治并发症：防感染扩散、,DIC,和器官衰竭，营养支持。,49,休克病人的护理,第49页,护理诊疗,体液不足 与严重感染相关,体温过低 与外周组织血流降低相关,体温过高 与感染相关,50,休克病人的护理,第50页,护理办法,感染性休克普通护理办法与失血性休克相同；,若体温升至,40,以上，及时采取物理和药品降温。,51,休克病人的护理,第51页,休克按病因与分类,休克经典症状。,失血性休克临床表现和处理标准、使用血管活性药品注意事项,感染性休克时临床表现处理标准。,简述休克紧急处理。,课堂小结,shock34,52,休克病人的护理,第52页,复习思索题,简述休克临床表现与治疗原 则。,简述低血容量性休克与感染性 休克判别关键点与治疗关键点。,怎样利用中心静脉压改变来指 导临床输液。,53,休克病人的护理,第53页,谢谢,54,休克病人的护理,第54页,