休克的早期识别及处理.pptx

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20mmHg,如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清楚转为含糊，亦提醒休克进入中期;亦可谓是休克经典表现期,此时临床给于紧急循环功效支持,快速恢复组织灌注和维持器官功效,病人有恢复可能.,大多数患者进入休克中期才被我们识别！,休克的早期识别及处理,11/69,休克晚期,DIC和多器官功效衰竭,1、DIC,2、急性肾功效衰竭,3、急性心功效衰竭,4、急性呼吸衰竭,5、其它表现：脑消化道肝,duang,大厦将倾，为时已晚！,休克的早期识别及处理,12/69,休克分类,依据病因分类,:,低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,休克的早期识别及处理,13/69,休克分类,依据血流动力学分类:,低血容量性休克,心源性休克,分布性休克,梗阻性休克,休克的早期识别及处理,14/69,病例分析1,患者,男,53岁,主诉,：乏力纳差水肿1年，腹痛4天，加重4小时。,既往史,：“血吸虫病”病史，曾治疗；有双肾结石病史10余年；有饮酒史30余年，平均约半斤/日。1年前在我院诊疗为“肝硬化失代偿期（乙肝、血吸虫）、原发性肝Ca”,入院查体,：T35.8，P98bpm，R25次/分，BP95/65mmHg，神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜未见显著黄染，睑结膜苍白，胸前蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音尚清楚，未闻及干湿性罗音，心音有力，节律齐，无病理性杂音，腹部膨隆显著，腹肌担心，肝脾触诊不理想，双下肢无水肿，病理征阴性。,初步诊疗？还需做那些检验？,休克的早期识别及处理,15/69,病例分析1,肝胆腹腔彩超,：,肝内实性占位病变，肝脏病理性声像改变，胆囊小息肉，胆囊炎性改变，脾大，腹腔大量积液,辅助检验,：,血液分析,：血红蛋白 68.0 g/L L,红细胞数 1.98*1012/L,白细胞数 12.82*109/L ,血小板数 204.0*109/L,肝功效,：白蛋白 25.5 g/L,谷丙转氨酶 68.0 U/L,谷草转氨酶 74.8 U/L。,诊疗,：肝硬化（乙肝、血吸虫病）,肝功效失代偿期,肝癌破裂并出血,低血容量性休克,休克的早期识别及处理,16/69,低血容量性休克,急性失血：严重创伤、骨折等所致外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔腹膜后纵隔应用抗凝剂后,急性失液：大量呕吐,腹泻,高热、过分利尿、肠梗阻、大面积烧伤、烫伤,休克的早期识别及处理,17/69,低血容量性休克,失血性休克:多表现为冷休克（低排高阻）,20-25%以上循环容量急性丢失,突出表现特点是P-,皮肤苍白 pallor,冷 汗 perspiration,虚 脱 prostration,脉搏细弱 pulselessness,呼吸困难 dyspnea,休克的早期识别及处理,18/69,显性失血与隐性失血,隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外消化道出血,显性失血：易诊疗,休克的早期识别及处理,19/69,低血容量性休克,急性失液,机制,液体从体表丧失,液体隐匿于腹膜腔,液体流注于胃肠道或胃肠道丧失,过多肾性液体丧失,血管内液体流向血管外间隙,温度或化学损伤,胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎,肠梗阻或胃肠炎引发呕吐腹泻,糖尿病或尿崩症、肾上腺功效不全、肾损害多尿期及长久利尿剂,缺氧后继发血管通透性增加,休克的早期识别及处理,20/69,病例分析2,患者,男,50岁,主诉,：突发胸痛胸闷伴头晕2小时余。,既往史,：“偏头痛”病史1年，否定高血压、糖尿病、心脏病病史,入院查体,：T,35.0，P56bpm，R28次/分，BP82/66mmHg，神清，面色紫绀，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及显著干湿性罗音，HR56bpm 心音低钝，节律不齐，无病理性杂音，腹软，肝脾触诊不理想，双下肢无水肿，病理征阴性。,初步诊疗？还需做哪些检验？,休克的早期识别及处理,21/69,病例分析2,辅助检验,：,血液分析,：血红蛋白 155.0 g/L L,红细胞数5.0*1012/L,白细胞数 23.18*109/L ,血小板数 271.0*109/L,心肌酶谱,：肌酸激酶 119.0 U/L,肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌钙蛋白I 0.16,g/L,肌红蛋白277.8,g/L,。,休克的早期识别及处理,22/69,病例分析2,心电图,：,休克的早期识别及处理,23/69,病例分析2,心电图,：,休克的早期识别及处理,24/69,病例分析2,心电图,：,休克的早期识别及处理,25/69,病例分析2,心电图,：,休克的早期识别及处理,26/69,病例分析2,辅助检验心脏彩超,：,诊疗,：冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死（下壁、前间壁、右室）,心源性休克,心功效级,休克的早期识别及处理,27/69,心源性休克,心排量相对或绝对降低造成休克,左心功效衰,心肌收缩功效障碍,-,肌收缩能力降低,心梗或严重心肌缺血,心肌病,心肌顿抑,酸中毒、代谢紊乱,心肌舒张功效障碍,心肌缺血、肥厚，左右心室失协调,右心功效衰竭,心律失常,休克的早期识别及处理,28/69,病例分析3,患者,女,60岁,主诉,：突发意识丧失伴心跳骤停15分钟,既往史,：高血压病史2年，平日服用降压药品，血压最高140/80mmHg,否定心脏病病史，否定手术及外伤史，否定类似发作史。,入院查体,：T35 P106次/分 R21次/分，Bp70/40mmHg，经皮血氧饱和度测不出，烦躁，全身湿冷，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射存在，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗糙，无显著湿罗音，HR106次/分，心音低钝，腹平软，肝脾肋下未触及，压痛反跳痛不合作，肠鸣音可闻及，双下肢不肿，双侧生理反射存在，双侧病理征阴性。,初步诊疗？还需做哪些检验？,休克的早期识别及处理,29/69,病例分析3,心脏彩超,：主动脉（AAO3.1cm）、肺动脉内径尚正常。各房室内径无显著增大。左心功效测定：EF 71%FS 36%。心包腔可见点状低-弱回声包绕，最小前后径约1.1cm，最大前后径约1.6cm（右室前壁）。CDFI：三尖瓣口右房侧可见轻微收缩期反流信号。,辅助检验,：,血液分析,：血红蛋白 155.0 g/L L,红细胞数5.0*1012/L,白细胞数 23.18*109/L ,血小板数 271.0*109/L,心肌酶谱,：肌酸激酶 119.0 U/L,肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌钙蛋白I 4.44,g/L,肌红蛋白277.8,g/L,。,诊疗,：,急性心包填塞,梗阻性休克,休克的早期识别及处理,30/69,梗阻性休克,1.,流出道受阻,:,急性肺动脉栓塞急性心包 填塞主动脉夹层破裂急性肺动脉高压,2.,静脉回流,:,张力性气胸,PEEP,正压通气,休克的早期识别及处理,31/69,病例分析4,患者,女,58岁,主诉,：口干多饮多尿六个月，乏力1周，意识障碍2天余,现病史,：患者于六个月前无显著诱因出现口干多饮多尿，入院前1周自觉受凉感冒后出现乏力，纳差，伴口干多饮多尿加重，伴发烧最高达39。2天余前突发意识障碍。急送至外院急诊科，行相关检验后发觉血糖升高，随机血糖约60mmol/l，诊疗为“2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 急性上呼吸道感染”，外院急诊给予降糖、补液、抗感染等对症治疗后患者神志转清，血糖下降至20mmol/l，因家庭情况返回本市，家眷诉转运途中，患者渐出现呼吸急促，意识障碍，现急送至我院。,既往史,：否定高血压、心脏病病史，否定手术及外伤史，否定类似发作史。,入院查体,：T37.3，R40次/分，P140次/分，BP90/50mmHg，意识含糊，检验欠合作，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光放射灵敏，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，甲状腺未触及，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，双上肺可闻及少许哮鸣音。HR 140次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，神经系统未见阳性体征。,初步诊疗？还需做哪些检验？,休克的早期识别及处理,32/69,病例分析4,辅助检验,：,血液分析,：血红蛋白 155.0 g/L L,红细胞数5.0*1012/L,白细胞数 13.68*109/L ,血小板数5.0*109/L,心肌酶谱,：肌酸激酶 119.0 U/L,肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌钙蛋白I 0.16,g/L,肌红蛋白277.8,g/L,脓毒症检测,：PCT 50.37ng/ml，CRP:218mg/L，,尿液检验,：镜检真菌2+、,沉渣涂片两次,:可见孢子未见假菌丝,血培养,：肺炎克雷伯菌,尿培养,：光滑念珠菌,床边胸片,：双肺野见片状、结节状密度增高影,休克的早期识别及处理,33/69,分布性休克,阻力血管扩张及动静脉分流增加,感染性休克,容量血管扩张后血管内容量相对不足,神经源性休,过敏性休克,休克的早期识别及处理,34/69,感染性休克,感染性休克血流动力学特点：,早期表现为暖休克,(,高排低阻,),晚期表现为冷休克,(,低排高阻,),休克的早期识别及处理,35/69,感染患者有以下情况需注意发生休克,年老体衰与年幼者,原患严重疾病者：白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等.,长久应用皮质激素等免疫抑制剂者,感染严重者：肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清、败血症重复寒战连续高热和体温骤降等,休克的早期识别及处理,36/69,休克诊疗,休克诊疗包含四个方面内容,1.,明确造成休克原因,2.,一定程度血压下降,3.,组织微循环灌注不良,4.,组织缺氧表现,器官功效改变,休克的早期识别及处理,37/69,休克诊疗,诊疗条件：）发生休克病因,.,）意识异常,.,）脉搏快超出次分钟,.,）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性皮肤发花粘膜苍白紫绀，尿量小于,ml/h,或无尿,.,）收缩压小于,mmHg.6,）脉压小于,mmHg.,）原有高血压者收缩压较原有水平下降以上,.,凡符合），以及）中两项，和）中一项者，即可诊疗,休克的早期识别及处理,38/69,休克监测,休克普通伴有组织灌注不足临床体征。当前对于以下3个器官能够较为轻易地进行组织灌注临床评价,皮肤,（表皮灌注程度）,肾脏,（尿量）,脑,（意识状态）,_评价组织灌注三只眼睛,休克的早期识别及处理,39/69,休克监测,推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生休克并开展治疗(1C),推荐对含有相关病史并有休克临床表现患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检验参数（包含低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测,休克的早期识别及处理,40/69,休克监测,低血压和休克,低血压并非诊疗休克必备条件：机体生理代偿机制能够经过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高,推荐诊疗休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压90mmHg，或平均动脉压1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加,对于入ICU时合并高乳酸血症(3mmol/L)患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降 20%）可显著降低住院病死率。,休克的早期识别及处理,42/69,休克监测,血乳酸,对于全部怀疑休克患者，推荐测定血乳酸水平(1C),休克时，乳酸水平通常2mEq/L（或mmol/L）,推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克(1C),休克的早期识别及处理,43/69,休克监测,混合静脉血氧饱和度(SvO2)/中心静脉血氧饱和度(ScvO2),ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡主要信息,ScvO2偏低提醒氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时,休克的早期识别及处理,44/69,休克监测,混合静脉/中心静脉血与动脉血CO2分压差（(V-ApCO2)）,S cvO270%时,若pCO2间隙6mmHg,仍提醒血流量不足,休克的早期识别及处理,45/69,休克监测,混合静脉/中心静脉血与动脉血CO2分压差（(V-ApCO2)）,对留置中心静脉导管患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以帮助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗(2B),休克的早期识别及处理,46/69,休克监测,心功效及血流动力学监测,推荐尽可能明确休克类型，以更加好地进行原因和支持治疗,当临床检验不能明确诊疗休克类型时，推荐行深入血流动力学评定（如评价心功效）,当需要进行血流动力学评定时，与其它有创技术相比，心脏超声检验可作为明确休克类型优先选择(2B),推荐不应依据单一参数诊疗和处理休克,对于病情复杂患者，提议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型(2C),休克的早期识别及处理,47/69,休克治疗,目标,：,改进全身组织血流灌注，恢复并维护正常代谢和脏器功效，不是单纯提升血压,综合判断休克状态,休克的早期识别及处理,48/69,休克治疗,病因治疗,尽快诊疗可引发休克疾病并及时给予治疗是预防休克最有效办法,血流动力学治疗,恢复血流动力学稳态,休克的早期识别及处理,49/69,休克治疗,针对不一样病因采取不一样治疗,1.,低血容量性胶体晶体复苏等,2.心源性-强心减负解除机械原因等,3.感染性-抗感染补液升压纠酸等,4.过敏性-副肾吸氧糖皮质激素等,5.神经源性休克副肾吸氧糖皮质激素等,休克的早期识别及处理,50/69,休克治疗,血流动力学支持治疗：,液体复苏治疗,缩血管药品治疗,正性肌力药品治疗,休克的早期识别及处理,51/69,休克治疗,血流动力学治疗,液体复苏治疗,评价容量状态和容量反应性,当休克患者惯用前负荷指标处于非常低水平时，马上开始液体复苏,当决定进行液体治疗时，首先进行容量负荷试验，除非有明确低血容量证据（如主动脉瘤破裂造成显著失血）(1C),休克的早期识别及处理,52/69,休克治疗血流动力学治疗,液体复苏治疗,容量负荷试验,被动抬腿试验（PLR）,休克的早期识别及处理,53/69,休克治疗,液体复苏治疗,容量复苏惯用液体,-,晶体溶液 天然胶体 人工胶体,生理盐水 全血 羟乙基淀粉,乳酸林格液 新鲜冻干血浆 右旋糖苷,其它电解质溶液 白蛋白 明胶,休克的早期识别及处理,54/69,液体复苏,血液制品选择,:,浓缩红细胞,(CRC),和红细胞悬液,:,增强运氧能力,适合用于各种急性失血输血,各种慢性贫血,休克的早期识别及处理,55/69,液体复苏,血液制品选择,:,新鲜冰冻血浆,(FFP):,扩充血容量,补充凝血因子，适合用于补充凝血因子,大面积创伤,烧伤,增强机体免疫力和创面修复,休克的早期识别及处理,56/69,液体复苏,血液制品选择,:,普通冰冻血浆,(FP):,补充稳定凝血因子和血浆蛋白，适合用于补充稳定凝血因子缺乏,手术,外伤,烧伤,肠梗阻等大出血或血浆大量丢失,.,休克的早期识别及处理,57/69,休克治疗,液体复苏治疗,不单独依靠某一惯用前负荷指标（包含CVP、PAWP、GEDV）指导液体复苏治疗(1B),推荐使用动态而非静态指标评价输液反应性(1B),即使对于有输液反应性患者，仍推荐慎重地调整液体量，尤其是血管内充盈压升高或血管外肺水增多时,休克的早期识别及处理,58/69,休克治疗,缩血管药品治疗(感染性休克）,推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药品(强烈推荐；1 B级),假如去甲肾上腺素效果不显著，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2 B级),血管加压素0.03u/min能够联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等),多巴胺作为血管加压药，对患者含有严格选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率患者(弱推荐；2 C等),休克的早期识别及处理,59/69,缩血管药品治疗,去甲肾上腺素:0.0-5.0ug.kg-1.min-1,肾上腺素:0.0-2.0ug/min,多巴胺:5ug-20ug.kg-1.min,血管加压素：0.03u/min,休克的早期识别及处理,60/69,休克治疗,正性肌力药品治疗,当心功效异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍连续表现组织低灌注时，提议加用强心药品(2C),仅有心功效异常时，推荐不加用强心药品(1B),休克的早期识别及处理,61/69,正性肌力药品治疗,洋地黄类：西地兰毒（用于休克时未控制或重复发作室上速及感染性休克心肌受抑,心功效受损）,非洋地黄类：多巴酚丁胺,(,肾上腺能激动剂,);,米力农心先安（磷酸二酯酶抑制剂），用于心源性和感染性休克效果佳,中药制剂：生脉注射液参附注射液,休克的早期识别及处理,62/69,感染性休克早期目标导向治疗,休克的早期识别及处理,63/69,集束化治疗更新,3小时之内完成,1）测量乳酸水平 2）抗生素使用前留取血培养 3）给予广谱抗生素 4）低血压或乳酸4mmol/L30 mL/kg晶体液,6小时之内完成,应用升压药（初始液体复苏不能纠正低血压）维持平均动脉压(MAP)65 mm Hg 容量复苏后连续存在低血压情况下（感染性休克）或初始乳酸4 mmol/L(36 mg/dL),测量中心静脉压（CVP）,测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）,测量乳酸,休克的早期识别及处理,64/69,液体复苏最初6小时目标,中心静脉压（CVP）8-12mmHg,平均动脉压(MAP)65 mm Hg,尿量每小时0.5ml/kg,中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%,-(1,C),休克的早期识别及处理,65/69,脏器功效支持治疗,循环支持,:,营养心肌,/,血管活性药品使用,呼吸支持,:,氧疗,肝肾,脑功效,:CBP MARS,纠正水盐酸缄电解质代谢失衡,保护胃肠功效,营养支持,纠正贫血凝血功效障碍,严格控制血糖,激素,休克的早期识别及处理,66/69,机械装置辅助治疗,或技术,主动脉内球囊反搏术,无创有创机械通气,连续性血液净化治疗,左心室辅助装置治疗,体外膜肺治疗,肝脏,MARS,系统治疗,休克的早期识别及处理,67/69,谢谢大家,THANKS,休克的早期识别及处理,68/69,复习题,休克早期，最易评价组织灌注是哪三个器官？,怎样做容量负荷试验。,怎样看休克与低血压关系。,休克血流动力学分类有哪几类？,更新感染性休克集束化治疗包含那些内容？,液体复苏最初6小时目标是什么？,休克的早期识别及处理,69/69,