危重症患者气道管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,危重症患者气道管理,危重症患者气道管理,1/51,主 要 内 容,人工气道管理技术,人工气道风险管理,呼吸道功效评定,呼吸道解剖与功效,1,2,3,4,危重症患者气道管理,2/51,上/下呼吸道功效,上呼吸道功效,气体进入肺通道,鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体,下呼吸道功效,气体通道,完成气体交换,主要性,危重症患者气道管理,3/51,二、呼吸道功效评定,疾病诊疗,呼吸情况,气道保护能力,气道阻塞程度,皮肤粘膜损伤,所需干预办法,危重症患者气道管理,4/51,气道管理技术,人工气道管理,气管插管、气管切开,气道吸引技术,冲洗、吸痰、湿化、雾化,危重症患者气道管理,5/51,三、人工气道管理技术,管理目标,是使病人气道通畅、进行有效引流,和,/,或机械通气治疗，确保肺氧合，,预防肺部感染。,管理技术,：给氧方法,插管技术：气插、气切、穿刺,管道护理：吸痰、湿化,紧急处理：拔管、脱管、误吸,危重症患者气道管理,6/51,给氧技术,氧疗目标,：改进低氧血症，改进组织缺氧。,氧疗指征,：普通患者,PaO2,60mmHg,慢性患者,PaO2,50mmHg,氧疗方法,：鼻导管给氧,面罩给氧,简易呼吸器,呼吸机给氧,危重症患者气道管理,7/51,给氧技术,氧浓度计算公式,：,Fio,2,(%)=21+4,吸氧流量（,L/min),低浓度给氧：,35%,中浓度给氧：,35-60%,高浓度给氧：,60%,危重症患者气道管理,8/51,给氧技术,面罩给氧,面罩给氧浓度：流量为,4-6L/min,，氧浓度为,35-40%,适合用于无,CO2,潴留者,危重症患者气道管理,9/51,给氧技术,简易呼吸器,简易呼吸器给氧,流量调整：,10L/min,送气频率：,8-10,次,/,分,要求潮气量：,500-600ml,危重症患者气道管理,10/51,给氧技术,呼吸机给氧,Fio2(%)=80,吸氧流量,（,L/min)/,（呼吸频率,潮气量）,+20,危重症患者气道管理,11/51,插管技术,气管插管适应症,无自主呼吸,完全或不完全上气道梗阻,非计划性拔管后自主呼吸不能维持正常氧合,难以控制上气道出血,昏迷，有增加颅内压危险,严重肺部感染,急性咽喉水肿,严重扁桃体肥大,大咯血,危重症患者气道管理,12/51,经口、经鼻气管插管能留置多长时间？,普通可安全保留,7-14,天,最多,3,周,影响留置时间原因？,导管所具备条件（导管分为长、中、短期）,人工气道管理水平；,病人合作程度；,长时间使用多提议行气管切开；,插管技术,气管插管留置？,危重症患者气道管理,13/51,插管技术,气管切开,气管切开方法：,常规外科气管切开术,经皮扩张气管切开,（纤维支气管镜引导）,气管切开位置：,在气管第,3-4,或第,4-5,环,软骨处（经皮切开选择,第,1-2,或第,2-3,软骨环处）,作,1-1.5cm,横切口。,危重症患者气道管理,14/51,预期或需较长时间机械通气,咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管,病情危重，预防性气管切开,下呼吸道分泌物较多，去除无效,插管技术,气切适应症,危重症患者气道管理,15/51,插管技术,气切优缺点,预防喉损伤,有效护理：吸引,口护,提供更安全人工气道,降低气道阻力,长久机械通气,出血,气胸,皮下气肿,空气栓塞,切口感染,气道梗阻,气管食管瘘,气管切开优点,气管切开并发症,危重症患者气道管理,16/51,插管技术,气切,导管更换？,气管切开术后7天之内，窦道未形成之前不予更换（气切术后,48,小时,内切忌更换导管）；7-10天伤口形成窦道后，酌情2-4周更换一次。,气管导管材料及气囊特征改进，,气管导管留置时间不停延长。,危重症患者气道管理,17/51,插管技术,三种人工气道比较,人工,气道,优点,缺点,经口气管插管,1.适适用于抢救,2.操作难度低,1,.,易移位、脱出,2,.,不易长时间耐受（72,h）,3,.,不便口腔护理,4,.,易造成牙齿、口腔损伤、出血,5,.,操作期间可发生心血管副作用,经鼻气管插管,1,.,易耐受，留置时间长,2,.,易固定,3,.,便于口腔护理,4,.,不影响吞咽,1.不适于抢救场所,2.易发生鼻出血，鼻骨折,3.弯曲且长，不便吸痰,4.引发鼻窦炎、中耳炎等,5.操作期间可出现心血管副作用,经气管切开,1.降低解剖死腔和呼吸功消耗,2.不影响吞咽，便于口腔护理,3.方便吸痰,4.易耐受，可保持数日或多年,1,.,创伤大，可发生切口出血或感染等,2,.,操作复杂，不适于紧急抢救,3,.,创面经常更换敷料,4,.,痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄,危重症患者气道管理,18/51,气道吸引技术,非人工气道吸引技术：,目标,：吸出口鼻腔和,/,或上气道内分泌,物或其它异物，按需吸痰,人工气道吸引技术：,目标,：吸出气道内分泌物或其它异物,获取气道分泌物标本,按需刺激患者咳嗽,防止相关并发症发生,危重症患者气道管理,19/51,气道吸引技术,吸痰管,吸痰管直径小于人工气道二分之一，长于气管导管4-5,cm，,软硬适中。,危重症患者气道管理,20/51,吸痰前准备,评定,不一样痰液反应不一样临床情况,I,度（稀痰）：,如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留，应适当降低滴注药液量和次数。,II,度（中度粘痰）：,外观较粘稠，吸痰后少许痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气管滴注药液量和次数。,III,度（重度粘痰）：,外观显著粘稠，常呈黄色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净，可出现无痰现象，提醒气道严重湿化不足或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。,危重症患者气道管理,21/51,吸痰前准备,防护,洗手,戴一次性塑料围裙,戴护目镜,戴无菌手套,0.9%,无菌生理盐水,清洁水,(,标有“口鼻腔、气管内”字样及打开日期）,危重症患者气道管理,22/51,吸痰三项动作,：,升氧,吸痰前吸氧,3,分钟（对于成人、儿童，提升氧浓度到,100%,。婴儿氧耐受差，仅提升氧浓度,20%,）,关闭报警,关闭按需气流,吸痰前准备,吸氧,危重症患者气道管理,23/51,吸痰技术,操作方法,吸痰压力,：吸引负压,400-500mmHg,(,小儿,200-300mmHg,）以免损伤,气道粘膜。,吸痰时间,：一次吸痰时间15,s,，,吸痰次序,：鼻咽腔,气管内,（使用不一样吸痰管）,吸痰手法,：关负压,置入吸痰管,开负压,吸痰,轻轻外提,危重症患者气道管理,24/51,生命体征,痰液量、性质（动态观察）,患者氧合耐受程度,患者主观感受,可能病情恶化,吸痰技术,监护,危重症患者气道管理,25/51,低氧血症,肺不张,气道粘膜损伤,感染,心律失常,颅内压增高,支气管痉挛,人工气道堵塞,气道吸引技术,并发症,危重症患者气道管理,26/51,目标,：,在一定温度控制下，应用湿化器（或特殊装置）将水分散成极细微粒吸入,增加吸入呼吸道气体中湿度,到达湿润气道粘膜、稀释痰液,保持呼吸道粘膜纤毛系统正常运动,气道湿化技术,危重症患者气道管理,27/51,气道湿化,气道内直接湿化,气道内直接湿化,：,注射器直接注液,微量泵连续注入液体,湿化液选择：蒸馏水、,NS,、化痰液,湿化液量：,250-300ml/,日,注意应在病人吸气时注入,危重症患者气道管理,28/51,气道湿化,气管内直接滴液,方法有2种,：,不吸痰情况下：注射器前接一吸痰管，沿气管导管内下至一定深度时将药液注入气管，每次2-3,ml，,间断滴入。,吸痰前和吸痰过程中：用注射器直接向气管导管内注入生理盐水，量可稍大，每次5-10,ml，,然后吸痰。分泌物稠、量多，可选取蒸馏水、0,.45%NS,或2%碳酸氢钠注入气道，以稀释痰液。,危重症患者气道管理,29/51,加热湿化器,使用注意事项,温湿度：温度太低（,32,以下）造成吸入气加湿不,足，温度太高（,40,）造成烫伤。,冷凝水：因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后,气体在送入患者气道前，会因相对室温,低而形成冷凝水。,应用专用桶搜集,。,气道湿化,加热湿化器,危重症患者气道管理,30/51,气道湿化,加热湿化器,积水杯,：应一直保持向下，,处于垂直状态，防,杯中水倒流,。,危重症患者气道管理,31/51,湿化满意,：分泌物稀薄，能顺利经过吸引管，导管内无痰痂；病人平静，呼吸道通畅。,湿化不足,：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。,湿化过分,：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不停吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。,气道,湿化,温湿化标准,危重症患者气道管理,32/51,气道管理,气囊压力,气囊压力：,20-30 mmHg,推荐使用压力表测量气囊压力,危重症患者气道管理,33/51,气道管理,气囊技术,气囊充气方法,：,气囊充气时应使用,10ml,注射器按,0.2-0.5ml,为递进单位逐步充气。,将听诊器放到病人甲状软骨下（气管部位），监听气体泄漏情况。,统计气囊充气量和气囊压力情况。,必须使用听诊器，不能仅靠裸耳听力。,当听不到气体泄漏音时，回抽,0.5-1.0ml,气体直到听到气体泄漏音，然后再次迟缓充气直到气体泄漏音消失。,危重症患者气道管理,34/51,气囊检验方法,用指尖触压病人体外飞行气囊来感觉压力,气道管理,气囊技术,使用气囊压力表测量气囊内压力,危重症患者气道管理,35/51,未意识到急需建立气道,不会建立气道或技术不熟练,未能识别气道放置错误,已建立好气道发生脱位,未意识到急需改进通气,胃内容物误吸,四、人工气道风险管理,气道问题严重性：,未及时处理是早期死亡主要原因,危重症患者气道管理,36/51,位置错误：误插入食道、气管前,组织或主支气管,出血,气胸,因气囊疝造成套管阻塞,人工气道并发症,急性并发症,危重症患者气道管理,37/51,套管被分泌物阻塞：能够突然或渐进发生。极少在有充分水合作用、湿化和吸痰情况下发生。,气切瘘口部位感染、支气管感染。,因为气囊充气不对称、过分充气造成溃疡、狭窄和其它症状，使气道软化。,气管,-,食管瘘道形成。,人工气道并发症,中期并发症,危重症患者气道管理,38/51,气管内肉芽形成：当套管移位时，气管内肉芽组织可能引发呼吸困难。,气切部位存留窦道。,气管扩张。,气囊部位气管狭窄。,需要处理结痂,。,人工气道并发症,后期并发症,危重症患者气道管理,39/51,气管导管脱出及处理,计划性拔管,非计划性拔管,非计划性拔管,任何情况下人工气道在非“拔管”操作时，导管近端脱出患者声门,。,包含：气切导管脱出,气插导管脱出,危重症患者气道管理,40/51,非计划性拔管,非计划性拔管原因：,医源性：导管大小不适当、固定不妥、镇静剂,剂量、护理操作、翻身移动患者、,约束带未使用。,患者原因：烦躁、躁动,气囊问题：气囊发生破裂或气囊松弛。,非计划性拔管危害,：,轻者：气道痉挛、气管损伤,重者：呼吸、心跳骤停,危重症患者气道管理,41/51,判断是否脱管,插管显著脱出,SaO2,连续下降,呼吸机连续低压报警,气囊充气下有呛咳或发出声 音,确 定 脱 管,马上汇报医生,简易呼吸器呼吸,备 物 抢 救,若脱管,6-8cm,重新插回导管,若脱管,6-8cm,放气囊拔管,亲密病情观察,气管导管脱出抢救流程,危重症患者气道管理,42/51,气管切开导管脱出紧急处理,1.,马上通知医生,2.,亲密观察病情改变,3.,做好重新气管切开准备,4.,快速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁，,造成再放置困难,5.,特殊情况下用标准插管经口鼻或气切口插入,6.,重新置管,危重症患者气道管理,43/51,完全拔出导管：,切忌将导管重新推回,气管切开导管脱出紧急处理,危重症患者气道管理,44/51,妥善固定,保持气管内导管适当位置,过紧,:,鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出现红肿、压迫性溃疡,过松：脱管,惯用固定方法,胶布固定法、绳带固定法,弹力固定带固定,气管导管安全管理,固定,危重症患者气道管理,45/51,气管导管安全管理,操作,严格无菌操作：,管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服,。,管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫2-3次，必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。,操作后洗手。,危重症患者气道管理,46/51,气管导管安全管理,观察,严格交接班：,气囊压力,管道外露长度,局部皮肤,患者病情,危重症患者气道管理,47/51,气管导管安全管理,观察,严格交接班：,呼吸机参数,各参数报警上下限,危重症患者气道管理,48/51,气管导管安全管理,约束带,安全使用约束带,上机早期,患者显著躁动,不能配合治疗,患者或家眷须,签署约束通知,危重症患者气道管理,49/51,气管导管安全管理,标识,管道要有显著标识,气管插管,气切,插管,气囊,呼吸机管道,标识上注明置管日期、,时间、名称、更换时间,危重症患者气道管理,50/51,谢谢！,危重症患者气道管理,51/51,