1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮案例分析,详细案例分析：,背景介绍：李佩 男 年纪：,60,岁,诊疗：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水,入院时间：201,3,、0,7,、,10,住院科别：内三科,入院压疮评定：,22,分（低风险）,照护情况：主要由护工照料,患者本身情况：入院时患者神志清楚，精神弱，营养情况尚可，给与一级护理，绝对卧床，,、,7,、,17,病情稳定改为二级护理，生活完全自理。,压疮案例分析,2/13,事件经过表：,时间,事件
2、经过,、7、10,入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压，通知患者卧床期间能够在床上变换体位,、7、17,患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经常下地活动，故继续使用褥疮气垫,、7、21,16pm,夜班护士接班时发觉气垫充气不足，巡查原因未果，就未再继续查找。,、7、22,7am,患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发觉有一1*2cm水泡，立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护,问询患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视长久选择右侧卧位,压疮案例分析,3/13,原因分析：,压疮案例分析,4/13,分析：,要因,分析,护理人员,评定不足,压疮风险评定不足，长久有强迫体位，未给与重视,思想缺乏重视,
3、对二级患者重视不够,宣传教育不够,病情恢复后未再加强压疮风险宣传教育,压疮案例分析,5/13,分析：,要因,分析,患者方面,强迫体位,因电视固定在床头右侧，患者大部分时间全是右侧卧位以方便看电视，未重视长久一个体位会发生压疮,压疮案例分析,6/13,分析：,要因,分析,管理方面,风险管理意识弱,对已损坏仪器设配未及时报废更新,重点步骤监控不到位,对恢复期患者缺乏重视,压疮案例分析,7/13,分析：,要因,分析,设备方面,电视安装位置,不方便患者观看,褥疮气垫质量,橡胶管接口处轻易断裂,压疮案例分析,8/13,整改：护理人员方面,P,计划,培训：1、发生压疮危险原因评定,2、不良事件发生主要步骤
4、D,实施,请压疮护理小组老师讲课,护士长-不良事件发生原因,C,确认,全科护士能按计划完成培训，自我认识提升,压疮案例分析,9/13,整改：设备方面,P,计划,电视：联络后勤是否能够改变位置,褥疮气垫：更换适当厂家及规格,D,实施,向后勤打汇报，申请改建电视位置,向器械科打汇报：申请其它规格气垫,C,确认,后勤：暂时无法改建，唯有加强宣传教育,气垫：已更换不一样规格气垫,压疮案例分析,10/13,整改：管理方面,P,计划,检验科内全部设备，不能出现损坏还继续使用现象,D,实施,设备已检验完成，损坏设备已向器械科提出更换申请,C,确认,设备已及时更新,压疮案例分析,11/13,效果评价（,A,）：,经过一个月来对压疮学习及压疮高危防范办法详细执行，落实岗位职责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮防范意识增强，团体协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。,压疮案例分析,12/13,THANKS!,压疮案例分析,13/13,
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