围手术期嗓音训练治疗声带任克水肿的疗效分析.pdf

研究报告河北医科大学第二医院耳鼻喉一科(石家庄 )围手术期嗓音训练治疗声带任克水肿的疗效分析王静妙边艳蕊张海中尹晓妍贾巧静【摘要】目的观察围手术期嗓音训练对声带任克水肿患者术后发音功能的效果.方法选取我科 年 月 年月收治的 例声带任克水肿患者作为研究对象,将其分为对照组(例)和训练组(例),对照组单纯行声带显微微瓣手术,训练组在行声带显微微瓣手术的同时,术前周至术后周接受嗓音训练,并对所有患者在术前和术后、周分别进行嗓音声学评估.结果所有病例术后周仍有声嘶,甚至比术前更重;术后周,声带形态基本恢复,声嘶逐渐改善;术后周训练组的嗓音声学指标明显改善;术后周,与对照组相比较,训练组的嗓音声学指标基本稳定,F、s h i mm e r、NN E间的差异有统计学意义(P ).结论声带显微微瓣手术联合围手术期规范的嗓音训练,有利于改善声带任克水肿患者术后的嗓音功能.【关键词】嗓音训练;声带;任克水肿;围手术期D O I:/j i s s n 网络出版时间:/:网络出版地址:h t t p s:/l i n k c n k i n e t/u r l i d/R 【中图分类号】R 【文献标识码】A【文章编号】()声带任克水肿(R e i n k e se d e m a)是指发生在声带任克间隙内的一种慢性、进行性水肿样病变,是临床常见的嗓音障碍性疾病之一,.其发病与吸烟、嗓音滥用、咽喉反流等有关,病变往往累及双侧声带,喉镜检查可见双侧声带呈鱼腹样水肿甚至息肉样变,声带振动的黏膜波不规则,稳定性差,大部分患者还会出现声门上功能亢进,以辅助声带内收,这是发声方式的代偿性改变.度声带任克水肿的治疗,往往首选手术,术后声音质量虽然可 以获得改善,但 往 往 需 要 较 长 时 间.而声带任克水肿作为一种常见的不良发声行为性嗓音疾病,发声矫治在其治疗过程中具有重要作用.不良的发声习惯可能是任克水肿复发、或嗓音不能完全恢复正常的原因.本研究旨在探讨围手术期嗓音训练对声带任克水肿的疗效,以及对术后发声功能的影响.资料与方法 临床资料选取 年 月 年月收治的 例声带任克水肿患者为研究对象,纳入标准:术前电子喉镜检查示:度单纯声带任克水肿,无声带白斑或声带沟等其他声带病变,声带呈鱼腹状肿胀,肿胀体呈半透明、灰白色或淡黄色,声带松弛下垂,表面光滑,个别患者在任克水肿基础上形成息肉;对治疗知情同意,且依从性好.排除标准:心、肝、肾、脑等系统有严重疾病者;甲状腺功能低下者;肺功能异常或有慢性阻塞性肺疾病者;听力障碍者;喉或其他部位器质性病变所致声带麻痹者;接受过嗓音训练或声乐训练者.将 例患者随机分为对照组和训练组,其中对照组 例,年龄 岁,平均 岁,病程个月年,平均 年个月;训练组 例,年龄 岁,平均 岁,病程个月年,平均 年个月.本研究通过伦理审核(R ).方法所有病例均全麻行支撑喉镜下声带显微微瓣手术,对照组单纯手术治疗,训练组在手术治疗的围手术期(术前一周至术后周),联合进行嗓音训练.手术方法全麻插管后,经口腔导入支撑喉镜,暴露声门区,在声带外侧纵行切口,掀起黏膜形成黏膜微瓣,去除其下任克间隙内胶冻样物质,剪除多余黏膜组织,并回覆黏膜瓣至声带表面,切勿切除过多的上皮及任克层.嗓音训练嗓音训练可以使患者重新建立发声器官之间的生理平衡,主要包括呼吸训练、放松训练和发声训练,以面对面训练和自主训练两种方式进行.面对面训练:在噪音门诊由固定的医师指导,每周次,每次h左右.训练内容:嗓音卫生宣教:戒烟酒、避免刺激性食物,多饮水,保证足够睡眠,避免频繁清嗓、用力咳嗽等行为;讲解发声器官的解剖、发声的原理以及声带任克水肿形成的原因,术后短期会出现声音嘶哑加重等,使其认识到术后戒烟及嗓音训练的重要性,并树立战胜疾病的信心.放松训练:患者取仰卧位,将躯干、四肢、颈、肩、声带处于放松状态,感受吸气时气流柱向深听力学及言语疾病杂志 年第 卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o 部下降至胸腔底部,呼气时自然放松.膈肌呼吸训练:全身放松,双脚自然分开站立,双臂自然下垂,经鼻做深吸气,呼气时口唇微张,均匀缓慢呼气,注意吸气勿过饱,呼气勿过尽,注意维持膈腹肌的平衡.肌肉松弛练习:头略前倾,颈部放松,通过颈部按摩松弛喉内肌,将拇指与食指置于舌骨与甲状软骨板之间,以均匀的力量和柔和的动作反复插进舌骨与甲状软骨板之间的缝隙,以促进间隙加大、喉肌放松.松喉头练习:目的在于协助患者开放环甲间隙,缓解喉部紧张感,加强声带张力,避免出现挤喉现象.患者先吸气放松喉部,随后保持喉原有的位置不动,闭口发/e n/音,发音时一定要保持腹部的收缩;当患者能正确发/e n/音后,要求其张口发/h e i/音,同样要注意收缩腹肌;最后交替发出这两个音,并反复练习.共鸣练习:嘱患者以不同音调发元音/a/,其目的是找到正确的发音共鸣部位和音调,共鸣法可以将发音共鸣腔位置前移至舌体部,同时可以降低患者发音开始的音调.通过练习可以使双侧声带以最轻的撞击而发出最响亮的声音.自主训练:患者每天在家进行不少于 m i n的自主训练,包括呼吸训练、打哈欠练习、气泡音练习等,并通过网络工具督促患者按要求完成.术前一周至术后一周,主要进行卫生宣教及放松训练,以纠正呼吸障碍,术后 d开始进行嗓音矫治,重点矫正发音障碍和共鸣障碍.嗓音声学评估在隔音室内进行,口距麦克风 c m,用舒适、习惯的音调及强度发元音/a/,持续s以上,分别记录次,用美国K a y公司的多维嗓音声学分析(MD V P)软件对声样进行分析,评估指标:基频(F)、基频微扰(j i t t e r)、振幅微扰(s h i m m e r)、标准化噪声能量(NN E)、噪谐比(NHR).动态喉镜观察应用德国德艾莫斯ATMO SS t r o b o L E D动态频闪喉镜观察:声带的形态结构、振动的对称性以及声门闭合程度;黏膜波特点:正常、活跃、减弱、消失;声门上结构特征.统计学方法使用S P S S 统计软件对两组样本手术前及术后(、周)的嗓音声学分析结果进行t检验,P 为差异有统计学意义.结果 形态学特征两组患者术前、术后声带形态学比较见表,术前两组患者大部分存在声门上代偿,比例没有明显区别;术后周,两组声带形态基本恢复正常;术后周,两组声带振动大部分恢复正常;术后周,训练组病例声门上功能亢进恢复更明显,仅 的患者仍存在不同程度的声门上代偿;对照组 患者仍有声门上代偿.表训练组和对照组术前、术后形态学比较(例,)组别评估时间闭合不全黏膜波异常声门上代偿训练组术前()()()术后周()()()术后周()()()对照组术前()()()术后周()()()术后周()()()嗓音声学分析两组病例手术前各项嗓音声学指标见表,可见,两组病例各项嗓音指标之间无明显差异(P );术后周所有病例仍有声嘶,甚至部分患者声嘶较术前更重;术后周两组声嘶明显改善,s h i mm e r、NN E减低,各项嗓音声学指标基本恢复至术前水平,声嘶明显好转,两组之间差异无统计学意义(P );术后周,两组病例的NHR增加,NN E增高,训练组的s h i mm e r改善更明显(P );术后周,训练组F 接近正常,HN R、NN E增加,s h i mm e r改善明显;与对照组相比较,F、s h i mm e r、NN E间的差异有统计学意义(P ).表两组患者手术前后嗓音声学评估指标比较(xs)组别评估时间F(H z)j i t t e r()s h i mm e r()NHR(d B)NN E(d B)对照组术前 术后周 术后周 术后周 训练组术前 术后周 术后周 术后周 注:与对照组同一时间比较,P 讨论声带任克水肿的病变往往累及双侧声带任克层全长,由于细胞基质成分增加,声带黏膜振动的稳定性减低,从而使黏膜的振动受影响最明显,表现为振动时声带被覆层黏膜波过度活跃,因此,声带任克水肿对嗓音有严重的影响,往往表现为音调低沉、无高音;而长期发声不良,往往会出现声门上功能明显亢进,主要表现为室带内收,甚至部分室带遮盖声带,从而辅助声带内收,使喉结构处于内收状态,而声带边缘松弛,则使声带的发声有效率减低.发声功能听力学及言语疾病杂志 年第 卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o 亢进会导致声门下压升高,进一步加剧声带任克间隙的水肿.目前I I I I I度声带任克水肿主要是通过全麻支撑喉镜下声带显微微瓣手术治疗,术后嗓音质量可以获得改善,但改善程度往往较其他声带局限性病变差,且恢复时间较长,这可能与术后不良的发声方式依然存在有关.本研究中,两组病例术前均有不同程度的声门闭合不全及黏膜波异常,对照组有 例()、训练组有 例()存在声门上代偿,与徐文等的研究结果基本一致;两组病例各嗓音声学指标无明显差异,说明任克水肿患者普遍存在不良的发声方式,而且任克层病变还改变了声带黏膜波的振动方式,致声带振动的黏膜波不规则、稳定性差,振动变得柔软而无力,故任克水肿患者的嗓音表现为低沉而无高音,并有不同程度的声嘶.而术后第周,对照组仍有()例患 者 存 在 声 门 上 代 偿,而 训 练 组 中 仅例(),说明声带任克水肿患者单纯手术治疗而不进行围手术期嗓音训练,部分患者不良发声方式仍然存在.嗓音训练在嗓音外科领域的应用,已受到越来越多的关注,目前对于声带显微手术后嗓音训练开始的时间,尚无统一标准,虽然术后声休很重要,但嗓音训练对声带术后的发声功能恢复也很重要,适时的发声训练可以促进大脑的反馈,清除声带表面的分泌物,在一定程度上加快声带创面的愈合.因此本研究在术前及术后一周主要对患者进行嗓音卫生宣教、放松训练及呼吸训练,以提高患者的肺活量,使其在发声过程中有足够的呼吸支持,以避免声带振动而造成黏膜瓣的漂移而影响创面愈合;术后一周开始松喉头练习和共鸣腔练习,以消除喉内肌和喉外肌的肌紧张,协助开放环甲间隙,增强声带的张力,加强声带运动肌肉及舌骨上下肌群的力量,使发音的力量和强度得到提高,从而改善音质,纠正声门上代偿.在术后第周,两组病例的嗓音声学指标基本恢复至术前,说明声带水肿消失,创面愈合良好,嗓音功能已好转;在术后第周,各组病例的嗓音声学指标基本稳定,训练组优于对照组,且存在声门上代偿的病例明显减少,说明声带的黏膜波及振动基本恢复,嗓音功能明显好转;术后周,训练组F 提高,接近正常,j i t t e r、s h i mm e r改善 明显,NHR增加、NN E增高,两组间F、s h i mm e r、NN E间的差异有统计学意义(P ).说明对于声带任克水肿患者,显微微瓣手术可以恢复其声带的形态,而围手术期正规的嗓音训练,则可帮助患者术后建立正确的发声方式、纠正不良的发声习惯,从而改善术后嗓音质量.可见,显微微瓣手术联合围手术期规范的嗓音训练,更有利于改善任克水肿患者术后嗓音功能.综上所述,对于声带任克水肿的治疗,不仅要切除病变,还应最大程度地改善患者的嗓音;作为一种常见的不良发声行为性嗓音疾病,嗓音训练是一种不可替代的治疗手段;尤其对I I I I I度声带任克水肿的患者,显微微瓣手术联合围手术期规范的嗓音训练,较单纯手术治疗,能更好地改善患者术后的嗓音质量.参考文献 刘彩鹏,李军政声带任克水肿的研究进展J听力学及言语疾病杂志,():龚霞,王晓云,杨丽,等声带任克水肿与咽喉反流的相关性研究J听力学及言语疾病杂志,():严森,徐文,李赟,等咽喉反流与嗓音疾病的相关分析J听力学及言语疾病杂志,():闫燕,段静明,王丽,等嗓音训练治疗声带小结的疗效观察J听力学及言语疾病杂志,():刘健慧,马丽晶,张平,等显微缝合技术治疗声带任克水肿患者的嗓音评估J临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,():徐文,韩德民,侯丽珍,等喉良性增生性病变的嗓音学特点及治疗转归J临床耳鼻咽喉科杂志,():屈凤勤,李海霞,李梅生,等声带息肉围手术期嗓音训练的临床疗效分析J中国耳鼻咽喉头颈外科,():欧阳杰,黄永望,高晓葳,等手术联合围手术期嗓音训练治疗声带息肉的疗效分析J听力学及言语疾病杂志,():洪拥军,徐新林,林生智,等声带显微微瓣手术后发声功能恢复和嗓音训练时间的初步探讨J听力学及言语疾病杂志,():I s h i k a w aK,T h i b e a u l t S V o i c e r e s t v e r s u s e x e r c i s e:a r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r eJ J o u r n a l o fV o i c e,():(收稿)(本文编辑李翠娥)听力学及言语疾病杂志 年第 卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o