癫痫的典型课件PPT.ppt

癫癫 痫痫E Epilepsiapilepsia定义定义WHO的定义是“癫痫是多种病因的慢性脑疾患，其特点为大脑神经元过度发放导致反复地发作。”发作（seizure）为神经元异常地、过度地、有时出现的发放，引起一过性脑功能障碍所产生的症状。发放(discharge)指的是神经元异常电活动。临床表现常与病态放电发生的部位和传播范围有关，最常见为惊厥及意识障碍，也可表现为局限性抽搐、感觉异常，知觉障碍，以及行为、精神、情感或内脏功能紊乱，或可兼而有之。http:/ 患病率：患病率：国外报道：1.515(平均57)；国内报道：平均5左右。发病率：发病率：3537人/10万人口/年，国外报道：2050人/10万人口/年，指两次以上发作。起病年龄和病程：起病年龄和病程：20岁以前占60.9，10岁以前的婴幼儿为多，占总病例数的35.3，病程超过10年者占41.8。http:/ “原发性原发性”是指目前的诊断技术尚未找到明确病因，遗传因素起很大作用。一般人群患病率为5，而病人的同胞为22.8，父母为19.4，其叔伯姨舅为6.2，祖（外祖）父母为3.0，表兄妹则为2.3，血缘关系越近患病率越高。如双亲之一患癫痫，其子女的患病率为37.3，双亲均患癫痫其子女为80。双卵双生癫痫的一致率为13.216，单卵双生达60.261，一般认为是多基因遗传。http:/ 中华医学会第一届全国癫痫学术会议癫痫发作分类中华医学会第一届全国癫痫学术会议癫痫发作分类法（草案，法（草案，1985）.湖北湖北.宜昌宜昌.http:/ seizures）（1）单纯部分性发作：无意识障碍。运动局限性扩展性（Jacksonian）转位性等、感觉（躯体及特殊感觉）、自主神经发作。http:/ seizures,普遍性或普遍性或全面性）：非局限性开始。全面性）：非局限性开始。（1）全身强直阵挛发作（以前称大发作）。（2）失神发作（以前称小发作）：典型或不典型。（3）其他：肌阵挛发作，阵挛发作，强直发作，失张力发作。不能分类：因资料不足或不能归入上述各不能分类：因资料不足或不能归入上述各类的发作。类的发作。http:/ 录录 癫痫持续状态：癫痫持续状态：（1）全身强直阵挛发作持续状态（2）失神发作持续状态（3）复杂部分性发作持续状态（4）部分性癫痫持续发作http:/ 录录在某些特定情况下发生的发作在某些特定情况下发生的发作（1）反射性发作（reflexepilepsy）；如闪光、下棋、玩牌等。（2）各种诱发因素引起的发作（如：饮酒、疲劳、情绪等）（3）周期性发作（如月经，觉醒睡眠周期等）http:/ 癫痫病共同的机理是惊厥阈低下，对正常人无害的刺激，在癫痫病人已超过其惊厥阈而导致发作。惊厥阈低下的基础为神经元膜电位异常，经常处于去极化偏移现象。导致高频、高波幅发放。这种发放到一定的强度和较长的持续时间，就可以引起广泛的神经元同时放电（超同步化发放），产生临床脑电图异常以至于临床发作。其原因有：http:/ 中枢神经递质异常：中枢神经递质异常：递质与膜电位的稳定性密切相关。已证实癫痫病人及动物模型抑制性中枢神经递质GABA（r氨基丁酸）少于健康人，因而使神经元处于过度活动状态。近年来又注意到兴奋性中枢神经递质功能，如合成或释放加强以及甲基D天门冬氨酸受体活动增强，导致超同步化发放。http:/ 原发性（用现有一切检查方法找不出病因者）原发性（用现有一切检查方法找不出病因者）继发性：成人占继发性：成人占69，儿童，儿童402岁以下：产伤：各种难产；先天性疾病：结节性硬化，脑三叉血管瘤，神经纤维瘤病，家族性黑朦性痴呆；代谢性（低血糖，在5060mg/dl以下），低血钙、尿毒症，核黄疸、神经皮肤综合征、苯丙酮尿症、VitB6缺乏等。http:/ 部分性发作（部分性发作（Partial seizures）单纯部分性发作：不伴意识障碍。单纯部分性发作：不伴意识障碍。复杂部分性发作（也称精神运动性发作）复杂部分性发作（也称精神运动性发作）部分性发作发展成全面性发作部分性发作发展成全面性发作全面性发作（全面性发作（generalized seizure）失神发作（失神发作（absence seizure）肌阵挛发作肌阵挛发作 强直性发作强直性发作 阵挛发作阵挛发作 无张力性发作无张力性发作 全身强直阵挛性发作全身强直阵挛性发作http:/ 体觉性发作：多为针刺感、麻木感、触电感、肢体动作感。多发生在口角、舌部、手指、足趾。体觉区体觉区视觉性发作：多为简单幻觉、如闪光等。枕叶枕叶听觉性发作：噪音、复杂音等。颞叶外侧面颞叶外侧面http:/ 单纯部分性发作发展为复杂部分性发作单纯部分性发作发展为复杂部分性发作言语障碍性发作：言语障碍性发作：部分失语或重复语言。颞叶外侧面叶外侧面记忆障碍性发作：记忆障碍性发作：似曾相识感，对生疏事物感到曾经经历；似不相识感，对熟悉事物感到陌生。偶有快速回顾往事，或强迫思维。海马海马体体认识障碍性发作：认识障碍性发作：环境失真感，脱离接触感，梦样状态等。海马体海马体http:/ 2、自动症（、自动症（automatism）：）：在意识模糊状态中的不自主动作；事后不能记忆。如吸吮、咀嚼、清喉、舔舌、搓手、解扣、脱衣、摸索衣裳、挪动桌椅，甚至游走、奔跑、乘车、上船、唱歌等。http:/ seizure）典型失神发作典型失神发作（称小发作petitmal），表现为突然发生和突然休止的意识障碍；一次持续约530秒，事后全无记忆。表现为意识障碍，活动停止，呼之不应，两眼瞪视，手中持物可能坠落，偶可跌倒。可有自动症或植物神经症状。http:/ seizure）不典型失神发作：发作：发作和停止比典型者缓慢，脑电图示两侧不对称而较慢的不规则棘慢波或尖慢波，2.54Hz/s。http:/ 全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作（generalizedtoic-clonicseizure,GTCS）也称大发作（grandmal），以意识丧失和全身抽搐为特征。发作可分为三期。http:/ 惊厥后期：惊厥后期：阵挛期以后，尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大、小便失禁。呼吸首先恢复，口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等回至正常。肌张力松弛，意识逐渐苏醒。自发作至意识恢复约历时510分钟。醒后感头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐全无记忆。不少病人在意识障碍减轻后进入昏睡。个别病人在完全清醒前有自动症或暴怒、惊恐等。http:/ EEG：强直期：强直期：振幅逐渐增强的弥漫性10Hz波，阵挛期：逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发生的成群棘波。惊厥后期呈低平波。http:/ 晕厥：晕厥：晕厥在发生前一般光有头昏、胸闷、黑朦等症状，不似失神发作的突然发生；意识和体力的恢复也远较缓慢。短暂脑缺血发作：短暂脑缺血发作：见于中、老年人，有明显脑血管疾病征象。假性发作（假性发作（Pseudoseizure）：）：为心源性发作，若癫痫病人同时有之，则诊断较困难，确诊常需电视监护。http:/ 定义：定义：1、分别应用3种一线抗闲药，且血药浓度达治疗量时，发作仍不能控制，治疗23年无效。可分为5级：0：治疗时未用一线药物；级：用一线药物，低于推荐剂量；级：用一线药物，在治疗剂量；级：是一线药物，血药浓度在治疗范围；级：1种一线药物，最大耐受量；级：2种以上药物，最大耐受剂量。02级属医源性。http:/ 一般原则一般原则 病因治疗药物治疗，长期服药35年手术治疗http:/ 药物治疗原则药物治疗原则使用最小剂量的药物且能完成控制发作而又不产生明显的副作用，从小剂量开始。根据发作类型选用合适药物。首选常见而安全的药物。长期坚持治疗，要取得患者的配合。缓慢停药。暂缓给药：首次发作，有明显的环境因素，EEG正常；发作稀少，1年或数年一次。http:/ 1、选择性阻断钠离子通道；、选择性阻断钠离子通道；2、选择性阻断钙离子通道；、选择性阻断钙离子通道；3、增强氨基丁酸（、增强氨基丁酸（GABA）介导的神经抑制作用介导的神经抑制作用;4、阻断谷氨酸（、阻断谷氨酸（Glu）介导的神经兴奋作用介导的神经兴奋作用;5、酶抑制作用。、酶抑制作用。http:/ Na Ca GABA Glu 苯巴比妥苯巴比妥(PB)苯妥英钠苯妥英钠(PHT)丙戊酸钠丙戊酸钠(VPA)卡马西平卡马西平(CBZ)妥泰妥泰 (TPM)拉莫三嗪拉莫三嗪(LTG)乙琥胺乙琥胺 (ESM)加巴喷丁加巴喷丁(GBP)非氨脂非氨脂 (FBM)氨己烯酸氨己烯酸(VGB)http:/ 单一用药单一用药 65控制控制 35不能控制不能控制 二种药物二种药物 控制控制10 不能控制不能控制25（用多种药物）用多种药物）控制控制5 不能控制不能控制20 实验性药物实验性药物 外科治疗外科治疗15 （少数可控制）（少数可控制）http:/ 癫痫不同类型的药癫痫不同类型的药物选择物选择 类型类型 首选药物首选药物 其他药物其他药物单纯部分性卡马西平苯巴比妥、(苯妥英钠)(扑痫酮)复杂部分性卡马西平扑、苯、鲁、丙全身强直阵挛丙、卡、苯鲁、扑失神发作典型（丙）安定类、乙、三不典型（三甲双酮）婴儿发作ACTH强的松、氯硝、安、丙http:/ 苯妥英苯妥英 鲁米钠鲁米钠 扑痫酮扑痫酮 卡马西平卡马西平 丙戊酸丙戊酸 氯硝安定氯硝安定成人成人 0.2-0.5 .09-.1 .75-1.5 .2-1.2 .6-2 4-6mg儿童儿童mg/kg 3-8 2-5 10-20 5-20 5-10 0.01-0.05半衰期半衰期h 22 成成96儿儿44 10 12-35 10 30蛋蛋白结合率白结合率70-95 40-60 0 80 90-95 90有效血浓有效血浓ug/ml10-20 10-30 5-15 3-8 40-90 0.015-0.05中毒浓度中毒浓度 30 40-60 15-20 8 100稳态时间稳态时间d 5-14 14-21 3-4 1.5-4 2-3http:/ 扑痫酮：扑痫酮：嗜睡、对儿童注意力、学习、记忆力嗜睡、对儿童注意力、学习、记忆力卡马西平：卡马西平：嗜睡、嗜睡、WBC、共济失调、头晕共济失调、头晕、头痛、皮疹、头痛、皮疹丙戊酸丙戊酸：食欲不振、恶心、食欲不振、恶心、皮疹、共济失调、不可逆性肝功能皮疹、共济失调、不可逆性肝功能 损害、认知功能障碍损害、认知功能障碍氯硝安定氯硝安定：嗜睡嗜睡、共济失调、共济失调http:/ 相互作用是通过影响药物的吸收，血浆蛋白的结合，代谢（促进或抑制）清除排泄而使抗癫痫药的浓度下降或升高。苯妥英雷米封；苯妥英雷米封；10的患者可导致苯妥英中毒，酒精对酶具有诱导作用，使苯妥英的代谢加速，血清药物浓度降低，因此，饮酒常出现癫痫发作。http:/ 硷性药物硷性药物如苏打可使鲁米那血浓度下降，如中毒可给小苏打。苯妥英苯妥英使扑痫酮向苯巴比妥转化，故增加了扑痫酮的疗效。升高苯妥英血浓度的药物：升高苯妥英血浓度的药物：磺胺噻嗪、异烟肼、保泰松、氯霉素、氯丙嗪、乙琥胺、利他灵、双香豆素、速尿、安定、心得安、利眠宁等。http:/ 降低血浓度：降低血浓度：苯妥英钠苯妥英钠：卡、氯、叶酸、鲁、鲁、乙醇。卡马西平卡马西平：苯、鲁、扑苯、鲁、扑丙戊酸钠丙戊酸钠：苯、鲁、扑苯、鲁、扑http:/ 实验证明，苯妥英鈉、丙戊酸、三甲双酮、扑痫酮、卡马西平均有致畸作用。苯妥英鈉发生畸形包括兔唇、腭裂和先天性心脏病，膈疝，腹股沟疝，骨骼缺损以及智力低下等。CBZ脊柱裂（1）、尿道下裂http:/ VPA脊柱裂（2）、心血管、泌尿道大剂量叶酸可引起畸形；小剂量（58mg）可预防畸形；妊娠38周通过胎盘屏障；药物对男性生殖的影响：性能力精子活性怀孕困难。http:/ 目的：减轻患者痛苦，提高生活质量。1、发病在4年以上。2、在血浓监测下，系统用药在2年以上，发作仍不能控制。3、发作频繁，平均每月发作4次以上。4、因癫痫而使病人不能正常生活或工作、学习者。http:/ 智力低下。病灶位于重要功能区。患有严重器质性疾患。http:/ 痊愈：痊愈：发作完全控制3年以上显效：显效：发作频率减少75以上有效：有效：发作频率减少5175效差：效差：发作频率减少2650无效：无效：发作频率减少25以下加重：加重：发作增加。注：注：效差者不应计算在有效率内，治疗观察时间至少应3个月以上。http:/ 临床检查异常（如精神迟滞，大脑瘫及其他神经症）。有可推测之病因异常EEG或EEG恶化被控制前，已有多次全身发作。http:/ 单药即可控制低血药浓度，即可控制被控制前，发作次数少，从发病到被控制之隔时间短。起病年龄轻。http:/ 失神发作多数对药物治疗反应良好，容易控制，一般认为失神发作有自限性，至青春期（1520岁）后80可自愈，57岁发病者预后最好。有少数患者可演变成全身强直阵挛发作甚至转变成难治性癫痫。http:/ 拉莫三嗪（拉莫三嗪（Lamotrigine）：）：抑制谷氨酸释放，钠离子通道开放。对部分性发作和继发全身发作有效，对难治性癫痫有一定疗效。副作用：疲劳、镇静、复视、头痛、皮疹等。生物利用度98，蛋白结合率55、半衰期2530h，与苯妥英、卡马西平、鲁米那合用半衰期为15h，与丙戊酸钠合用半衰期为60h。http:/ 奥卡西平奥卡西平（Oxcarbazepin，OXC）：）：为CBZ的10酮基衍生物，作用机制和临床指征同CBZ。药动学：药动学：口服吸收完全，生物利用度96，t1/2仅12h，故达稳态快，其单羟衍生物t1/2较长，为线性药动学，无药物代谢自身诱导及极少药动学相互作用。疗效与CBZ相似，副作用少。成人6001200mg/d，儿童1030mg/kg.d。OXC注射可用于癫痫状态，对三叉神经痛也有效。http:/ 加巴喷丁加巴喷丁（Gabapentine，Nearontin）：）：机制：机制：与内源性氨基酸竞争载体；在脑内诱导GABA合成；调节Ca2通道或Na通道；诱导5HT产生；抑制单胺神经递质释放。适应症：适应症：部分性发作，继发性全身发作有效。适用于肾病病人及老年人。成人1501200mg/日。优缺点：优缺点：与其他AEDs无相互作用，安全性和耐受性好，毒副反应少。缺点是会加重失神及肌阵挛性发作。http:/ 托吡酯托吡酯（Topiramate，Topamox，妥泰）妥泰）机制：机制：阻滞电压依赖性钠通道，增加GABA介导的抑制作用，抑制兴奋性氨基酸的激动作用。还有轻的钙离子阻断及碳酸酐酶抑制作用。适应征：适应征：部分性发作继发GTCS、LennoxGastaut综合征、West综合征、青少年肌阵挛性癫痫。还能治双相神经病，丛集性头痛。http:/ 药动学：药动学：吸收好，生物利用度高，血浆蛋白结合少，线性药动学，t1/2长，相互作用少（单向相互作用）。优点：优点：效好，相对广谱，药动学好（无酶诱导、t1/2长、相互作用少），有多重作用机制。缺点：缺点：加量快时可致认知障碍及神经毒性，肾结石发生率高。http:/ 患者病床最好有保护装置的床档等，以免发作时从床上跌下。发作频繁者，有义齿应取下。发作时应即用裹纱布的压舌板放于上下磨牙间，以免咬伤舌唇，适当保护肢体，但不可用力过猛。应记录发作的详细经过，如意识和瞳孔的变化，持续时间、抽搐的情况和顺序等。http:/ 妊娠妇女可以发生癫痫原有癫痫在妊娠期未能控制甚至发作增加（45的癫痫患者在妊娠时发作增加）。妊娠前发作频繁者，妊娠中容易出现发作增加，这是由于抗癫痫药的代谢加速，或由于妊妇体内液体潴留，激素状态改变，小肠吸收差，胎儿组织和胎盘容量增加而使血中的抗代谢药的浓度不足之故。http:/ 分娩后又可恢复至原来的频率。也有在产褥期发作频率增加。另一种情况是在妊娠期第一次出现癫痫，多半原来颅内即有器质性疾病，因体内发生改变，如水潴留，内分泌改变等而诱发癫痫发作。http:/ 妊娠期的发作频率：妊娠期的发作频率：50无变化，40比以前增加，10发作减少。与治疗方法无关。癫痫发作与妊娠并发症：癫痫发作与妊娠并发症：癫痫妊女分娩时出血可能增多，与苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮等引起VitK缺乏有关。癫痫发作与妊娠后果：癫痫发作与妊娠后果：死胎、小头畸形、精神发育达缓、非热性发作，2倍于正常孕妇。http:/ 抗癫痫药与妊娠：抗癫痫药与妊娠：已知苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮及卡马西平通过胎盘转运，婴儿可能对苯巴比妥有依赖性，并可出现断药症状，表现兴奋性增强、震颤、不安、睡眠困难、如无发作，应尽早断奶。抗癫痫药所致畸形：抗癫痫药所致畸形：正常发生率16，常见腭裂，唇裂、心脏缺陷，比正常高1.25倍，有发作未用药1.8，服药11.5；没有发作未用药2.6，服药12.7。http:/ 生理作用：生理作用：体液滞留，小肠吸收障碍，肝脏代谢增高，肾功能改变，使血浓度降低。雌激素浓度增高时海马，杏仁核的惊厥阈降低。精神因素：精神因素：紧张，焦虑可致失眠和过度换气，引起呼吸性碱中毒，诱发癫痫发作。http:/ 有人提出癫痫患者受孕较正常人困难，也有报告有人提出癫痫患者受孕较正常人困难，也有报告癫痫妇女具有无排卵周期。癫痫妇女具有无排卵周期。生育能力：生育能力：癫痫患者生育能力可能降低50，抗癫痫药不影响生育能力，但可使口服避孕药失效。并发症：并发症：孕吐、阴道出血，妊娠毒血症增高2倍，早产、流产率高，围产期产生儿死亡率高3倍。叶酸缺乏，影响吸收。叶酸缺乏，影响吸收。http:/