眩晕的临床诊断与治疗.ppt

眩晕的临床诊断与治疗眩晕的临床诊断与治疗山东大学 齐鲁医院神经内科王淑贞概概 述述1、眩晕的病因诊断一直是个临床难题。2、眩晕的发生涉及多个学科（神经科、耳鼻喉科及内科等），部分眩晕的病因在理论上尚难明确。3、眩晕与头晕概念患者容易混淆，往往主诉不清。4、本专家共识只是着眼于常见眩晕的规范化诊疗。眩晕的概念眩晕的概念眩晕：指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动性幻觉；头晕：指的是自身不稳感；头昏：指的是头脑不清晰感。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。眩晕的概念眩晕的概念眩晕眩晕(VERTIGO):系因系因前庭神经系前庭神经系统病变统病变,引发人体的空间定向障碍和引发人体的空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种平衡功能失调所致的一种运动性幻运动性幻觉觉,而不是一种错觉而不是一种错觉.常表现为突发常表现为突发性的感觉自身和性的感觉自身和/或外界物体按一定或外界物体按一定的方向旋转、浮沉、飘移或翻滚感的方向旋转、浮沉、飘移或翻滚感.前庭系统的解剖学基础前庭系统的解剖学基础三个半规管壶腹脊、橢圆囊和球囊内耳前庭神经节双极细胞（）前庭神经内听道内耳孔（入颅）脑桥尾端进入脑桥前庭神经核（上、下、内侧、外侧）（）各核发出纤维至小脑（绒球及小结）、上部颈髓前角细胞，参与内侧纵束，反射性调节眼球位置及颈肌活动。国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题1 1、主要问题是理论知识不足。表现在：、主要问题是理论知识不足。表现在：询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等。形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等。而而70%80%70%80%的眩晕是可以通过有效的问诊而确的眩晕是可以通过有效的问诊而确诊或明确方向。诊或明确方向。2 2、针对眩晕的辅助检查设备有限，评判水平有待、针对眩晕的辅助检查设备有限，评判水平有待提高，如眼震电图检查过程不够规范；提高，如眼震电图检查过程不够规范；MRIMRI检查检查部位针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例部位针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。未行相关检查而漏诊。国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题、在日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经元炎，或笼统地称为“眩晕综合症”。4、在治疗方面：由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复。5、采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。眩晕的病因分类眩晕的病因分类1 1、根据疾病发生的部位分为：、根据疾病发生的部位分为：周围性眩晕：发病率高。周围性眩晕：发病率高。约占约占30%50%30%50%，其，其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经元炎。其次为梅尼埃病和前庭神经元炎。中枢性眩晕：约占中枢性眩晕：约占20%30%20%30%，儿童发病率，儿童发病率（主要是外伤后眩晕及偏头痛相关性眩晕）明显（主要是外伤后眩晕及偏头痛相关性眩晕）明显高于成人，约占高于成人，约占19%49%19%49%。不明原因眩晕：约占不明原因眩晕：约占15%25%15%25%。头晕既可以是上述眩晕恢复期的表现，也可以由头晕既可以是上述眩晕恢复期的表现，也可以由精神疾病、某些全身疾病造成，约占精神疾病、某些全身疾病造成，约占15%50%15%50%和和5%30%5%30%。单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕、单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕、外伤后眩晕、中耳炎相关性眩晕。外伤后眩晕、中耳炎相关性眩晕。眩晕的分类及临床表现眩晕的分类及临床表现根据病变的性质及眩晕性质不同可分为：1、系统性眩晕：系由前庭系统病变所致。是眩晕的主要原因周围性眩晕：中枢性眩晕位置性眩晕 2.非系统性眩晕:前庭系统以外的全身系统性疾病引起.如:全身疾病性(贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等)眩晕,眼病性眩晕.这类疾病常表现为头晕。周围性眩晕的临床表现周围性眩晕的临床表现特点：眩晕突然发生，程度剧烈，呈旋转或上下左右摇晃感,持续时间短，病人能明确叙述眩晕的性质和方向，与体位或头位变换有关；伴明显平衡障碍（站立不稳或左右摇摆）。眼震与眩晕程度一致，多呈小幅、水平性或水平加旋转，绝无垂直眼震；恶心、呕吐及面色苍白等自主神经症状多明显；常伴有病侧耳鸣、听力下降（重振试验阳性）、半规管功能检查异常和耳疾既往史，但无其他颅神经或脑实质受损症状和体征。周围性眩晕常见疾病或综合症周围性眩晕常见疾病或综合症1、耳源性：盯聍或异物栓塞、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、耳硬化症、迷路炎、美尼尔病、晕动病、良性发作性位置性眩晕等。2、前庭神经元炎、听神经损伤或中毒、听神经瘤、小脑桥脑角肿瘤或颅底蛛网膜炎等。常伴有同侧邻近第、脑神经受损症状与体征，如出现听力障碍（耳蜗神经受损），其听力重振试验呈阴性。中枢性眩晕中枢性眩晕又称为假性眩晕，其表现特点：眩晕程度较轻，多呈旋转性或向一侧运动感，持续时间长（数周至数月），眩晕与改变头位或体位无关；眼震与眩晕程度不一致，多粗大、持续；自主神经症状不明显；多无耳鸣和听力减退或不显著；可伴有平衡障碍，主要为站立不稳或向一侧运动感。多伴有邻近的颅神经、运动或/和感觉长束等脑实质受损的症状与体征。中枢性眩晕的分类中枢性眩晕的分类 前庭神经核性眩晕前庭神经核性眩晕：其眩晕和伴随症状与周围性眩：其眩晕和伴随症状与周围性眩晕大致相似，但无听力改变和病侧耳鸣。晕大致相似，但无听力改变和病侧耳鸣。脑干性眩晕脑干性眩晕：系由脑干内的传入径路（前庭小脑红：系由脑干内的传入径路（前庭小脑红核丘脑束）病变所致。临床上较少见。眼震常呈垂核丘脑束）病变所致。临床上较少见。眼震常呈垂直或旋转性。直或旋转性。大脑性眩晕：大脑性眩晕：系由大脑颞上回前庭皮质区病变所致。系由大脑颞上回前庭皮质区病变所致。常伴有邻近大脑受损症状与体征。常以癫痫先兆或常伴有邻近大脑受损症状与体征。常以癫痫先兆或癫痫发作形式出现。癫痫发作形式出现。小脑性眩晕：小脑性眩晕：主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，无耳鸣和其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，无耳鸣和听力障碍。常有同侧小脑实质受损症状与体征。听力障碍。常有同侧小脑实质受损症状与体征。前庭中枢性眩晕的常见病因前庭中枢性眩晕的常见病因1.后循环缺血：TIA、脑梗死、锁骨下动脉盗血综合征，颈性眩晕等。2.桥脑或小脑出血。3.后颅凹占位性病变(如脑干、小脑及第四脑室肿瘤，小脑脓肿等）和颞叶或枕叶肿瘤。4.炎症性疾病：脑干脑炎、后颅凹蛛网膜炎、急性小脑炎等。5、外伤：脑震荡，脑挫裂伤。6、其他：多发性硬化，延髓空洞症，遗传性共济失调，颞叶癫痫，颅内压增高等。颈性眩晕颈性眩晕多由颈椎增生或椎动脉病变等引起内耳迷路或/和前庭神经核缺血所致，除出现耳性或/和前庭神经核性眩晕症状外，常伴有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如，以及椎动脉压迫试验阳性等临床症状。附：椎动脉压迫试验附：椎动脉压迫试验病人取坐位或仰卧位，向一侧缓慢而尽量大限度地转头，以促使转向侧的对侧环枢椎关节往前下方向运动和导致该侧椎动脉的受压，当对侧椎动脉供血不足时可引起内耳迷路和脑干缺血，而出现眩晕和眼球震颤，部分病人还可有视力模糊和恶心、呕吐等不适，少数病人甚至可出现晕厥发作。是椎动脉压迫试验阳性。如脑底动脉环侧支循环良好，可呈阴性。为了排如脑底动脉环侧支循环良好，可呈阴性。为了排除因转头动作对前庭迷路的直接刺激所引发的眩晕发作，最好让病除因转头动作对前庭迷路的直接刺激所引发的眩晕发作，最好让病人仰卧、四肢伸直和头部固定不动，向一侧缓慢而尽最大限度转动人仰卧、四肢伸直和头部固定不动，向一侧缓慢而尽最大限度转动躯干和四肢。检查中一出现阳性结果，应立即终止试验以保安全。躯干和四肢。检查中一出现阳性结果，应立即终止试验以保安全。非系统性眩晕非系统性眩晕前庭系统以外的全身性疾病引起。特点：主要表现为头晕眼花、头轻目眩、头脑麻木或空虚，或脚步轻浮、轻度站立不稳，无眩晕感和眼震，大多无恶心、呕吐。常见疾病：眼部疾病（系视力障碍所致，睁眼明显加重，闭眼后缓解或消失）、贫血或血液病、心功能不全、感染及神经功能失调等眩晕的分级眩晕的分级根据眩晕对日常生活的影响程度予以评定:0级:无眩晕发作或发作已停止;级:眩晕发作中或过后的日常生活均不受影响;级:发作中的日常生活被迫停止,过后很快完全恢复;级:眩晕过后日常生活能自理；级：眩晕过后大部分日常生活能自理；级：眩晕过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。眩晕的伴发症状及其临床表现眩晕的伴发症状及其临床表现1.眼球震颤:可呈水平型、垂直型或旋转型，其方向依据其眼震的快相而定，一般向快相注视时明显，向慢相注视时减轻或消失。水平型眼震多见于耳性、前庭神经性和核性眩晕，持续时间短；垂直型或旋转型眼震多见于脑性眩晕，持续时间长。2.倾倒3.自主神经症状:常见有恶心、呕吐心动过缓、血压下降，肠蠕动亢进、便意频繁等，系因前庭迷走神经反射功能亢进所致。查体和实验室检查查体和实验室检查1、一般查体：注意有无强迫头位，耳部和乳突有无病变迹象；对颅脑外伤的病人应注意创伤的程度、位置、范围以及耳颞部有无出血、骨折和脑脊液漏等。有无颈项强直和活动受限。2、神经系统检查：有无脑神经、运动或感觉神经束的受损等，脑膜刺激征等神经体征，眼底检查，还应重点进行听力、眼震以及耳咽管、半规管和耳石功能方面的检查。实验室检查实验室检查血液检查：影象学检查：颞骨岩部螺旋CT（对骨迷路的检查效果较佳、内耳迷路的MRI及其水成像（对膜迷路检查效果较佳）以及TCD和EBT（超高速电子束CT扫描，对心脏、颈部和颅内动脉检查效果好）电生理：电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗和脑电图脑脊液检查眩晕的诊断和鉴别诊断眩晕的诊断和鉴别诊断定位诊断：应尽可能地用一个病灶来解释所有临床现象，但应注意一些多病灶的病例定性诊断：感染性、血管性、外伤性、中毒性、占位性、代谢障碍性、先天遗传性及其他（变性、癫痫等）眩晕的鉴别诊断眩晕的鉴别诊断1、头昏：以持续性头脑昏昏沉沉不清晰为主症，多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。2、头晕：以间歇性或持续性头重脚轻和摇摆不稳感为主症，多于行立起坐时加重。常见有：眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕等。3、晕厥：系一过性脑缺血所致。病人常先有头晕、胸闷、眼前发黑，随即意识不清倒地，数秒至十数秒钟后多能自动清醒和康复。眩晕临床诊断的类型眩晕临床诊断的类型1、症状性诊断：尽量少用或不用。若不能肯定起定位或定性诊断是一种极初步的临床诊断。如：眩晕（？）或眩晕（定位？定性？）2、定位诊断：如耳性、前庭神经性或脑性眩晕等。3、定性诊断：如感染性、血管性、中毒性眩晕等。要努力做到查清具体病因。4、疾病性诊断：梅尼尔病、迷路炎、壶腹脊顶结石病、耳卒中、听神经瘤、前庭神经元炎、Wallenberg综合症等.眩晕的常见疾病眩晕的常见疾病1、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）2、后循环缺血（PCI）3、基底动脉型偏头痛4、青少年良性眩晕5、前庭神经元炎 和梅尼埃病眩晕的病因分析眩晕的病因分析20002000年法国年法国年法国年法国DOUPETDOUPET提供提供提供提供 55355535例成人例成人 458458例儿例儿童童 壶腹脊顶结石壶腹脊顶结石 病病 占占34.3%5%34.3%5%脑干及小脑病变脑干及小脑病变 7%10.7%7%10.7%梅尼尔病梅尼尔病 6%2.6%6%2.6%前庭神经元炎前庭神经元炎 5%13.3%5%13.3%眩晕的治疗眩晕的治疗治疗原则:病因治疗是根本.一、急性期的治疗：1、一般治疗：注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤；安静休息，选择最舒适的体位，避免光刺激；安静休息，选择最舒适的体位，避免光刺激；低盐低脂饮食；低盐低脂饮食；可低流量吸氧可低流量吸氧 适量控制水和盐的摄入，以避免内耳迷路和前庭核适量控制水和盐的摄入，以避免内耳迷路和前庭核的水肿。的水肿。二、对症治疗二、对症治疗1、抗眩晕：可选择敏使郎、眩晕停或西比灵等；重症者可加用安定或非那根、苯巴比妥等镇静剂，注意血压和药物剂量。2、止吐药：需要时可给予吗丁林或胃复安。3、其他：对有焦虑、抑郁症状者先行心理治疗，需要时可用抗焦虑或抗抑郁药；进食少者适量补液二、间歇期的治疗二、间歇期的治疗1、防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力，减免复发。2、加强致病危险因素的管理。3、病因查找和治疗梅尼埃病（梅尼埃病（Meniere）历史：1861年法国医师Prosper Meniere首次提出，临床表现为发作性眩晕，恶心，呕吐，伴听力下降和耳鸣的疾病，是一种内耳病。1938年Hallpick和 Cairns发现此病的病理改变为膜迷路积水.1972年美国耳鼻喉科学会确定由膜迷路积水引起的发作性眩晕、耳鸣、耳聋为梅尼埃病（Meniere）。病因病因1、耳蜗微循环障碍 可使膜迷路组织缺氧，代谢紊乱，内淋巴液渗透压增高，致膜迷路积水。2、可因自主神经功能失调，引起迷路动脉痉挛，迷路内淋巴液生成或吸收平衡调，迷路内淋巴积水和淋巴液压力增高。3、免疫反应与自身免疫异常4、膜迷路破裂梅尼埃病（梅尼埃病（Meniere）临床表现）临床表现眩晕：多为无先兆突发性旋转性眩晕，患者常感自身或周围事物沿一定的方向与平面旋转或摇晃浮沉感。可因转头或睁眼症状加重，持续数十分钟至数小时，长者可达数日甚至数周。耳鸣，听力减退。发病前可有轻微耳胀满感、耳鸣，可呈间歇性或持续性。自主神经症状：恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗及血压下降等。占耳源性眩晕的66%，以50岁左右发病最常见良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕）Benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）是指当头位快速移动到某一特定位置时激发的短暂阵发性眩晕，持续数秒至30秒钟，伴水平型或旋转型眼震，该眼震具有短暂性和疲劳性。无耳鸣、听力障碍及其他神经系统症状。重复该头位可重复出现眩晕。本病是自限性疾病，绝大多数可自愈。约占所有眩晕病症的1/4BPPV的病因的病因病因不清。可能与下列疾病有关或继发于下列疾病耳石病：迷路老化耳石病：迷路老化 椭圆囊变性椭圆囊变性耳石脱落沉耳石脱落沉积于半规管积于半规管动脉硬化致脑供血不足动脉硬化致脑供血不足内耳血供不良内耳血供不良囊斑胶囊斑胶质变薄质变薄耳石脱落沉积于半规管。耳石脱落沉积于半规管。中耳乳突炎、病毒性迷路炎或梅尼埃病中耳乳突炎、病毒性迷路炎或梅尼埃病细胞碎细胞碎片凝集或两侧前庭反应不对称。片凝集或两侧前庭反应不对称。头部外伤、骨质疏松症（国外资料占头部外伤、骨质疏松症（国外资料占75%75%）、饮）、饮酒或其他不明原因。酒或其他不明原因。前庭神经元炎前庭神经元炎多为一侧前庭神经元的不全受损所致。临床表现：突发眩晕。伴有眼震、恶心、呕吐。无耳鸣、耳聋眩晕持续数天或数周发病前多有上呼吸道感染史无反复发作史。晕厥（晕厥（syncope）概念：是大脑半球或脑干血液供应减少，导致发作性短暂意识丧失伴姿势性张力丧失综合征。可短时间恢复，意识丧失时间超过1520秒可发生抽搐病因：全脑低灌注：血管迷走反射、直立性低血压、心输出量减少；脑干选择性低灌注：后循环缺血晕厥的分类晕厥的分类依据病因及发病机制分为四类1.反射性晕厥2.心源性晕厥3.脑源性晕厥4.其他原因晕厥：哭泣性晕厥（情感反应）、过度换气综合征、低血糖性晕厥及严重贫血性晕厥反射性晕厥反射性晕厥多因血压调节、心率反射弧功能障碍及自主神经功能不全导致血压急骤下降、心输出量突然减少所致。包括：血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）、直立性低血压性晕厥、特发性直立性低血压性云晕厥（Shy-Drarger综合征）、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥、咳嗽性晕厥、舌咽神经痛性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥临床上最常见的反射性晕厥，可发生于任何年龄，以年轻体弱的女性多见；常见诱因：情感刺激、疼痛、恐惧、见血、疲劳、失血及医疗器械检查等，通常发生于长时间站立时。发病机制：迷走神经张力增加使动脉血压降低，心率减慢，引起中枢神经系统低灌注所致。心源性晕厥心源性晕厥特点：发生迅速，前驱症状不明显，可无任何预感或有心悸、胸闷及胸痛，与直立体位无关，运动诱发晕厥常提示心脏性原因，患各种心脏疾病是其独有的特点。常见心脏疾病：心律失常：心动过缓、心动过速或心跳骤停、心律失常：心动过缓、心动过速或心跳骤停、Q-TQ-T间期延长综合征等；间期延长综合征等；急性心腔排出受阻：如心瓣膜病、冠心病和心肌梗急性心腔排出受阻：如心瓣膜病、冠心病和心肌梗死、先天性心脏病等。死、先天性心脏病等。肺血流受阻：原发性肺动脉高压症、肺动脉栓塞等肺血流受阻：原发性肺动脉高压症、肺动脉栓塞等脑源性晕厥脑源性晕厥特点：多因合并严重脑血管闭塞疾病、主动脉弓综合征、高血压脑病、基底动脉型偏头痛及脑干病变等。除晕厥症状外，多合并有脑部受损的症状与体征。影象学检查多有阳性发现。晕厥的临床特点晕厥的临床特点晕厥发作起病突然，持续时间短，典型可分三期 1.1.发作前期发作前期:晕厥前驱症状通常持续晕厥前驱症状通常持续1010秒至秒至1 1分钟分钟,可可表现头晕目眩、倦怠、恶心、面色苍白、视物模糊表现头晕目眩、倦怠、恶心、面色苍白、视物模糊等。等。2 2、发作期：患者突感眼前发黑，意识丧失而跌倒，、发作期：患者突感眼前发黑，意识丧失而跌倒，可伴有面色苍白、大汗、血压下降、脉缓细弱和瞳可伴有面色苍白、大汗、血压下降、脉缓细弱和瞳孔散大，可发生尿失禁，偶见伴有抽搐。数秒至数孔散大，可发生尿失禁，偶见伴有抽搐。数秒至数十秒恢复。一般无神经系统检查阳性体征。十秒恢复。一般无神经系统检查阳性体征。3 3、恢复期：患者平卧后意识迅速恢复（数秒至数分、恢复期：患者平卧后意识迅速恢复（数秒至数分钟），可遗留紧张、头晕、头痛、恶心、无力和便钟），可遗留紧张、头晕、头痛、恶心、无力和便意等。意等。晕厥与癫痫发作的鉴别晕厥与癫痫发作的鉴别 临床特征临床特征 晕厥晕厥 癫痫发癫痫发作作 先兆症状先兆症状 多有，可较长（数十秒）多有，可较长（数十秒）无或短（数秒）无或短（数秒）发作与体位关系发作与体位关系 常在站立常在站立 无关无关 发作时间发作时间 白天较多白天较多 白天或白天或夜间夜间 皮肤颜色改变皮肤颜色改变 苍白苍白 青紫或青紫或正常正常 伴尿失禁或舌咬伤伴尿失禁或舌咬伤 少见少见 常见常见 发作后意识模糊发作后意识模糊 无无 或少见或少见 常见常见 神经系统定位体征神经系统定位体征 无无 可有可有 心血管异常心血管异常 常有常有 无无 发作间期发作间期EEGEEG异常异常 罕见罕见 常有常有