护理风险评估.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学,临床实践指南,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,评定,护理风险,护理风险评估,第1页,A,压疮风险、局部评定,B,压疮预防标准,C,院内压疮、难免、可免压疮,D,坠床,/,跌倒风险评定,内容,护理风险评估,第2页,压疮风险评定,护理风险评估,第3页,压疮新概念,压力性损伤,:,压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下皮肤和,/,或软组织局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。,护理风险评估,第4页,压疮概念,发生原因：,压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用,发生部位：,骨隆突处皮肤及皮下组织；医疗器械或其它医疗设备相关区域,损伤特点：,不足损伤,相关原因：,微环境、营养、浇灌、合并症和软组织情况,护理风险评估,第5页,压疮分期,期,期,期,期,不明确分期,可疑深部组织损伤,护理风险评估,第6页,期压疮,在骨隆突处皮肤出现,压之不褪色,(,指压不变白）,局限红斑，但,皮肤完整,。,识别,期压疮很主要：红、硬、肿,护理风险评估,第7页,期压疮,部分皮层缺失伴真皮层暴露,表现为粉红色擦伤、完整或开放,/,破裂充血性水泡或表浅溃疡,护理风险评估,第8页,期压疮,全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露,可见腐肉和,/,或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织深度不明确,可能有潜行和隧道,护理风险评估,第9页,期压疮,全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床一些部位有腐肉或焦痂,经常有潜行或隧道,护理风险评估,第10页,不明确分期,全层组织缺失,溃疡底部,有腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,护理风险评估,第11页,可疑深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、褐红色，或造成充血水疱。,可伴有疼痛、硬块、有粘糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。,这么伤口恶化很快。,护理风险评估,第12页,尤其说明,粘膜压力性损伤：因为使用医疗器械造成对应部位粘膜出现压力性损伤。因为这些损伤组织解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,护理风险评估,第13页,压疮评定,入院评定单：压疮危险原因,有,(braden,评分,1,8,分为有风险）,无,(,braden,评分,1,9,分,),分值：分,分值和后面结果一致,患者情况,:,首次评定时在对应项目内打钩,长久卧床 ,昏迷,瘫痪,老年病人（,65,岁）,肥胖,中、重度水肿,营养不良,疼痛,使用矫形器械（石膏、夹板、牵引、矫形器）,发烧,大,小便失禁,使用镇静剂 入院时有压疮,护理风险评估,第14页,概念,昏迷：,是一个严重意识障碍，意识（个体对周围环境及本身感知能力）完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目标自主活动，不能自发睁眼。,瘫痪,：个体随意运动功效减低或丧失。分：单瘫、截瘫、交叉瘫、偏瘫、四肢瘫。,肥胖：,正常体重,(kg)=,身高,-105,（女,103,）,;90%-110%,为营养良好，,80%-90%,为轻度营养不良，,70%-79%,为中度营养不良，,0-69%,为重度营养不良，,110%-120%,为超重，,120%,为肥胖。,护理风险评估,第15页,中、重度水肿,：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关节以下、大腿根以下分为轻、中、重。,营养不良,：,1.,体重,2.,化验室检验：,白蛋白,35g/L,为正常，,白蛋白,30-34g/L,为轻度营养不良，,白蛋白,25-29g/L,为中度营养不良，,白蛋白,25g/L,为重度营养不良。,概念,护理风险评估,第16页,发烧：,腋温超出,37,，昼夜体温波动在,1C,以上。,大小便失禁：,排便失去意识控制或不受意识控制，尿液或粪便不自主流或排出。,概念,护理风险评估,第17页,Braden,（,1988,）评分简表,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,无损害,潮湿,连续潮湿,非常潮湿,偶然潮湿,罕见潮湿,活动力,卧床,坐椅子,偶然步行,经常步行,移动力,完全无法移动,非常受限,轻微受限,不受限,营养,非常差,可能不足,充分,非常好,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,护理风险评估,第18页,Braden,评分表（,1988,年）,护理风险评估,第19页,怎样了解,护理风险评估,第20页,一、感知能力：,概念：,对于压力相关不适做有意义反应能力,完全受限,-1,分,1,、当接到疼痛刺激时，患者,无法,做出呻吟、退缩或抓握反应（也可能是因为使用镇静药品或意识）改变。,2,、绝大部分体表,无法知觉到疼痛刺激（,2/3,）,如：意识丧失、应用镇静药品患者，昏迷患者，颈椎、高位胸椎损伤引发截瘫等,护理风险评估,第21页,一、感知能力,非常受限,-2,分,1,、当接收到疼痛刺激时，只能以,呻吟和躁动,不安表示。,2,、全身有,1/2,以上体表,无法知觉到不适或疼痛刺激。,如：带呼吸机患者、截瘫患者、偏瘫患者等,护理风险评估,第22页,一、感知能力,轻微受限,-3,分,1,、对言语指令,有反应,，但总是无法在感受不适时，表示其不适或需由他人帮助翻身,2,、一至两个肢体,无法知觉到不适或疼痛刺激,如：昏睡、嗜睡、意识含糊、周围神经病变、单瘫等患者,无损害,-4,分,对言语指令有反应，对不适及疼痛刺激知觉反应正常,（不影响患者表示）,护理风险评估,第23页,二、潮湿,概念：,皮肤暴露在潮湿环境中程度,连续潮湿1,分,：皮肤几乎,一直,处于潮湿状态，每次移动患者时，患者皮肤总是潮湿（皮肤总是被汗液、尿液或粪便浸润）,如：大小便失禁患者尿布、床单更换不及时，肠漏患者大便、肠液连续外溢，伤口引流液连续外渗，颅脑患者连续出汗等,护理风险评估,第24页,二、潮湿,非常潮湿（经常潮湿）,-2,分,：皮肤时常是潮湿，每班最少更换床单一次或尿布、尿垫经常更换（皮肤经常被汗液、尿液或粪便浸润）,如：以上患者、其它高热出汗患者,偶然潮湿,-3,分,：大约天天需更换床单一次，偶然更换尿布或尿垫,如：患者有时高热、偶然失禁、留尿管患者有时尿液外溢,罕见潮湿,-4,分,：皮肤通常是干燥，依照常规更换床单,护理风险评估,第25页,三、活动能力,概念：,身体活动程度,卧床,-1,分,：活动范围限制在床上,坐椅子,-2,分,：无行走能力或行走能力严重受限，无法承重自己体重，或需帮助才能坐进椅子或轮椅,护理风险评估,第26页,三、活动能力,偶然步行,-3,分,：每个班大多数时间是在床上或椅子上，但在白天偶然可在帮助下，或不需要帮助自行走动,经常步行,-4,分,：天天最少走出病室两次，醒着时最少有两个小时在房间内走动,护理风险评估,第27页,四、移动能力,概念：改变和控制体位能力,完全无法移动,-1,分,：无法靠自己能力，对身体或肢体位置做调整，即便是轻微调整（一点也动不了）,非常受限,-2,分,：,偶然,能轻微调整身体或肢体位置，,无法靠自己,能力做经常或大幅度调整（不能独自改变）,护理风险评估,第28页,四、移动能力,轻微受限,-3,分,：时常能靠自己能力小幅度自由调整身体或肢体位置（独自稍微改变）,不受限,-4,分,：能靠自己能力经常改变体位及做大幅度体位调整,（要考虑：疾病及疼痛原因）,护理风险评估,第29页,五、营养摄取能力,概念：,通常进食形态,非常差,-1,分：,1,、从未吃完送来正餐，极少吃超出送来食物,1/3,，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，天天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）。,2,、不论个案是否接收静脉输液补充，连续以下任一情况,5,天以上：禁食或进食清流质饮食,护理风险评估,第30页,五、营养摄取能力,可能不足（营养差）,-2,分：,（,1,）极少吃完送来一顿饭，只能吃完食物,1/2,。,（,2,）流食或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于,1500,千卡,护理风险评估,第31页,五、营养摄取能力,充分（营养稍差）,-3,分：,（,1,）能吃超出送来正餐,1/2,（,2,）接收管灌或,TPN,治疗，可能满足患者大部分需求,良好,-4,分：,每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶然还吃点心，不需要营养补充品,护理风险评估,第32页,六：摩擦力及剪切力,摩擦力,：,由两层相互接触表面发生相对移位而产生。皮肤温度增高，温度升高,1,，能加紧组织代谢并增加氧需要量,10%,。,衣物、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力,。,护理风险评估,第33页,概念：,由两层组织相邻表面间,滑行,而产生。有压力和摩擦力相加而成，与体位有亲密关系。当抬高床头时，病人深筋膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位，产生摩擦、牵拉，使供给,皮肤血管,牵拉、痉挛或撕脱，损害皮肤血供。,有试验证实，剪切力只要连续存在,30min,，即可造成深部组织不可逆损害。,剪切力,护理风险评估,第34页,六、摩擦力及剪切力,存在问题,-1,分：,需,中度到极大,帮助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起,卧床或坐轮椅上，时常会向下滑,，需极大帮助以时常调整姿势（床头抬高,30,）,痉挛或躁动不安，使患者表皮连续受到摩擦,（只要一项存在，就选择）,护理风险评估,第35页,六、摩擦力及剪切力,潜在问题,-2,分,：,不能有效移动，或稍作帮助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些滑动,大多数时候，能在床或椅子上维持相当好姿势，但偶然会滑下来。,不存在问题,-3,分：,能依靠自己能力在床和椅子上移动，能完全抬起身体，总是能在床或椅子上维持相当好姿势,护理风险评估,第36页,评定分数累计,感知能力、潮湿、活动度、移动能力、营养、摩擦力和剪切力,6,个方面进行评定，总分,6-23,分，累计后得分相加，得分越低越危险。,轻度危险：,15-18,分；,中度危险：,13-14,分；,高度危险：,10-12,分；,极度危险：,9,分以下。,护理风险评估,第37页,护理办法选项,1,天天检验受压部位皮肤情况（包含医疗器械造成受压部位）,2,勉励患者适当活动,3,给予定时翻身，降低组织压力,4,使用气垫床,5,在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或翻身垫。,6,应用减压敷料,7.,正确使用矫形器,护理风险评估,第38页,护理办法选项,8.,保持皮肤清洁干燥及床单清洁、平整、无皱折,9,.,使用纸尿片或纸尿裤,10.,干性皮肤使用润肤剂，受刺激浸润皮肤使用保护物,11.,改进机体营养情况,12.,指导患者及家眷了解预防压疮知识和技能,13,：其它,注意：所选项目与病情、落实一致。,护理风险评估,第39页,压疮评定要求,建表标准：压疮评分,18,分时。,评分,12,分为高危患者，床尾悬挂“防压疮”标识，登记科室高危患者登记本，一览卡上插标识，月底护士长汇总上报护理部。,评定时机：评分,12,分者，天天评定一次；评分在,13,14,分者，每,3,天评定一次；评分,15,18,分者，每七天评定一次；长久住院（一月以上）病情稳定者，每七天评定一次；病情及皮肤有改变随时评定。,护理风险评估,第40页,压疮评定要求,符合难免压疮者及时申请。,首次评定、风险级别升高时家眷签字。,院外带入压疮也挂“防压疮”标识护理风险评估,第41页,压疮局部评定,1.,部位,2.,分期,3.,压疮大小、深度（长,宽）、潜行,4.,形状,.,5.,组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、周围组织硬度等所包括范围占全伤口百分比,护理风险评估,第42页,压疮局部评定,6.,渗出液性质及量量：可用沾湿敷料程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有没有味、臭味等。,7.,伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用洁净手指压伤口周围组织了解弹性、软硬度及有没有肿胀。,8.,疼痛？,护理风险评估,第43页,压疮评定与测量,压疮大小及深度,身体纵向为长，横向为宽,测量表面最宽、最优点,统计,长,宽,深,cm,护理风险评估,第44页,压疮评定与测量,伤口潜行测量：,潜行,-,指伤口皮肤边缘与伤口床,之间用肉眼见到,袋状空穴,。,（,1,）测量方法：同深度测量方法。,沿伤口四面围缘逐一测量。,（,2,）统计方法：用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者头像对应点为,12,点，相反方向为,6,点，用顺时针方向统计，如,3,6,点间,2cm,潜行。,护理风险评估,第45页,伤口测量,头,12,左,9,右,3,脚,6,护理风险评估,第46页,压疮渗出液评定,（一）量评定,无渗出：,24,小时更换纱布是干燥。,少许渗出：,24,小时渗出量,5ml,每日更换纱布,1,块。,中等量渗出：,24,小时渗出量,5,10ml,每日更换纱布,1,3,块。,大量渗出：,24,小时渗出量,10ml,，每日更换纱布,3,块。,（,二）渗液颜色,澄清、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色,护理风险评估,第47页,压疮基底组织评定,1,、红色组织,2,、黄色组织,3,、棕色或黑色组织,护理风险评估,第48页,伤口周围皮肤情况,红斑,苍白浸渍,色素从容,水肿,坏死,护理风险评估,第49页,1,识别压疮发生危险人群,2,减轻局部和全身受压,3,防止摩擦力和剪切力,4,管理失禁和控制潮湿,压疮预防标准,营养支持,管理失禁和控制潮湿,5,6,护理风险评估,第50页,标准一,一,识别压疮发生危险人群,1、评定压疮发生危险：,评定工具：Bredn表,评定流程：五步法,入院或转入2小时内,2、动态评定：风险级别、皮肤、病情,3、识别不一样患者存在危险原因：内（年纪、意识、失禁、移动能力、营养等）外(器具、压力、摩擦力、剪切力、潮湿环境）,4、制订预防计划：符合目标、个体、公认。,护理风险评估,第51页,Breden,评分技术五步法,一问二查三阅四记五录,一问：问询饮食量及结构、排泄、活动能力及方式、疼痛感受。,二查：皮肤感觉（痛温觉）、反应强度、肌力、床单位潮湿度、皮肤完整性、有没有减压办法和减压装置是否正确。,三阅：,Breden,评分表项目及标准。,四记：对照,Breden,评分表结合患者情况评分。,五录：统计评分结果。,护理风险评估,第52页,标准二,二,减轻局部和全身受压,1、翻身（体位变换）：最有效预防方法。使用各种器具和敷料都不能替换翻身！,制订计划表:14分建立翻身卡。填写时间、卧位、署名,翻身频度：卧床最少每2小时1次，轮椅最少1小时一次。能自行变换体位坐位患者15分钟变换一次。详细频率依据患者危险程度、皮肤耐受性、舒适度、病情及减压装置决定。若皮肤发红且超出15分钟未退，则需缩短时间。,放置体位方式：30侧卧，腰部有支撑、双腿与膝下放枕头、足跟悬空，半坐卧位床尾抬高10。,2选择适宜减压装置：减压床垫、坐垫、软枕、体位垫、衬垫、减压敷料、减压靴；防止使用圈状装置。,护理风险评估,第53页,标准三,三,防止摩擦力和剪切力,1、翻身时防止托、拉、拽。,2、半卧位时，床头抬高不得超出 30,若病情需要30，先摇高床尾再抬高床头，或在大退下垫软枕，防下滑。,3、假如肘部和足跟易受摩擦，则需保护。,4、坐轮椅患者，足部或腿部垫支撑物，预防下滑。,护理风险评估,第54页,标准四,四,管理失禁和,控制潮湿,1、管理失禁：每次排泄物污染皮肤时，及时清洗，选择大小、厚度适宜纸尿裤或尿垫，必要时粘贴造口袋或集便装置。,2做好皮肤护理控制潮湿：最少天天一次从头到脚检验皮肤完整性和颜色、水肿、硬度（受压、接触医疗器械部位）；确定清洗频率，使用温和清洗剂，防止热水及用力擦拭；清洁后使用润肤露；干燥皮肤用保湿剂；骨突部位防止按摩。误区：频繁、过分清洁皮肤、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤、冰敷、吹风机、烤灯、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂,护理风险评估,第55页,标准五,五,营养支持,1、识别并纠正影响原因；联合医师、营养师制订方案并实施；,2、检测、统计摄入量及排泄情况；定时检测营养指标,六,健康教育,1、为患者、家眷、照料者制订预防教育计划,2、教育内容：压疮病因及风险原因；皮肤检验方法；减压装置使用方法；排便排尿计划；皮肤护理计划；示范正确体位变换技巧。,护理风险评估,第56页,院内压疮定义,NPUAP,（美国国家压疮教授咨询小组）定义：患者入院时皮肤完整包含无发红和瘀伤，或入院时皮肤未有评定统计，而在检验或出院前发觉有压疮包含有发红和瘀伤。,排除：入院时已确诊压疮，入院后在同一部位出现压疮或压疮加深加重不定义为院内压疮。,护理风险评估,第57页,NPUAP,颁布难免压疮定义,年，,NPUAP,确认标准：,1.,评价了个体病情和压疮风险。,2.,定义和采取了与个体需求、目标和公认实践标准相一致办法。,3.,检测和评价了办法影响。,4.,修订了办法使之更符合个体情况。,是一个护理程序或,PDCA,循环过程,护理风险评估,第58页,NPUAP,颁布可免压疮定义,年,NPUAP,确认标准：住院期间发生压疮者有以下一项或以上者被认定为可免压疮,1.,没有评价患者临床情况和压疮风险原因。,2.,没有采取与患者需求、目标和已知确认实践标准相一致办法。,3.,没有检测和评价办法效果和影响。,4.,没有修正办法使其符合患者。,适合用于全部护理环境,护理风险评估,第59页,护士长监控,1,、办法落实：减压设备及材料，全部受压部位（含医疗器械受压部位），说、做并重。,2,、检验皮肤要仔细。,3,、难以预防压疮、皮肤异常及时上报。,动态监控,护理风险评估,第60页,护士长监控,枕部、耳廓、面颊、肩峰、肩胛、肘部、脊柱、肋骨、髂嵴、髋部、骶尾部、坐骨结节、膝关节内外、内外踝、足跟、与医疗器械相关部位。,好发部位,护理风险评估,第61页,坠床、跌倒风险评定护理风险评估,第62页,跌倒概念,跌倒,住院患者（含急诊观察室患者）在医院机构内任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低位置，可伴或不伴外伤。不论是生理原因或是环境原因。,护理风险评估,第63页,跌倒伤害,无伤害,轻度伤害,(1,级,),：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需要缝合皮肤小撕裂伤等。,中度伤害（,2,级）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察，如扭伤、大或深撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤。,重度伤害（,3,级）：需要医疗处置或会诊，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。,死亡（,4,级）,护理风险评估,第64页,跌倒原因,-,管理方面,环境,原因：地面潮湿、卫生间设施、照明等。,设备,原因：护栏、安全带、摇把、拐杖等,患者：心理、生理、疾病、教育原因,人员,原因：陪护、,医护人员少、监护,不力,治疗,原因：应用药,物,护理风险评估,第65页,肢体功效,障碍,意识障碍,服用药品,缺乏照料患者,排泄异常,曾有跌倒史,3月,年纪,5岁、,75,岁、孕妇,步态不稳,视力、听力障碍,贫血或姿势性低血压,跌倒高危人群,护理风险评估,第66页,跌倒预防,跌倒预防,评定时机,跌倒评定,护理风险评估,第67页,跌倒评定,评定表设计：,依据,.11,月,中国护理管理,杂志，首都医科大学北京安贞医院“住院患者坠床与跌到危险因子评分表”，结合我院运行中实际情况制订、修订而成。与约翰霍普金斯跌倒评定表相同。,护理风险评估,第68页,年纪,大于,3,月，小于,5,岁,75,岁以上 孕妇,各,1,分,只选其,1,项,既往史,曾有坠床史跌倒史晕厥史,各,3,分,有几项选几项,感觉,视力障碍听力障碍,各,1,分,有几项选几项,运动,状态,绝对卧床借助轮椅、步行器,、拐杖,独自行走时步态不稳,3,分,只选其,1,项,意识,烦躁4分谵妄2分嗜睡、含糊1分,只选其,1,项,排泄,大小便失禁腹泻尿频帮助入厕,各,2,分,有几项选几项绝对卧床不选,药品,镇静、镇痛降压、利尿降糖泻药抗癫痫药扩瞳药,各,1,分,有几项选几项,跌倒坠床评定表,护理风险评估,第69页,概念,晕厥史晕厥是指大脑半球及脑干血液供给降低，造成不能站立发作性意识丧失。,听力、视力障碍,：普通是指在正常距离（一米）内不能听到和看到,步态不稳：,行走、站立运动形式与姿势异常，见于身体虚弱、脑部病变、身体残疾、运动系统病变等,烦躁,:,手足动作，身体不停扭动，在床上辗转挣扎，扯拽管道，甚至攻击周围人员。,谵妄,:,患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确识别。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有听幻觉、触幻觉等。,嗜睡,:,经常处于睡眠状态，轻易被唤醒，能障却回答下列问题。,含糊,:,注意力减退，情感冷淡，活动降低语言不连贯。,护理风险评估,第70页,跌倒评定,注：,1-5,分，有可能；,6-15,分，轻易发生；,16,分以上，经常发生。评分,6,分列为高危病人，采取高危患者防护办法，挂“防坠床”或“防跌倒”标识,进行登记和上报。,建表时机：只有存在危险原因均应随时建立评定表，宣传教育并签字。,评定时机：入院时（转科时）、大手术后当班、第一次下床时、坠床跌倒发生后、病情及用药改变（能引发凤险级别改变,-,主要是升高）时；高危患者每七天评定一次。,评定者依据患者疾病不一样阶段,确定风险类别,：假如卧床（从不下床），评定有没有坠床风险,6,分，挂“防坠床”标识；假如已下床，评定有没有跌倒风险，,6,分，挂“防跌倒”标识。,护理风险评估,第71页,跌倒预防办法,1.,引导患者熟悉病房环境及设施；通知患者及家眷可能造成坠床,/,跌倒原因，跌倒易发时机（下床时、如厕时），充分重视并防范；保持地面干燥、走道无障碍物，环境、光线事宜。,2.,对儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾、体力不支患者，及时采取语言提醒、搀扶或请人帮助，并通知家眷全程陪同,3.,将意识含糊或定向障碍患者安置在靠护士站房间，有特殊排泄需求患者安置于有卫生间或靠近卫生间床位,预防,护理风险评估,第72页,4.,卧床患者使用护栏床，必要时使用约束，日惯用 物、呼叫器放于可触之处，通知患者渐进下床方法,跌倒预防办法,预防,5.,行走时穿长短适当衣裤，合脚、不打滑鞋，行走不稳时使用走廊扶手或请人援助，入厕时使用坐式马桶和扶手；安全使用床、轮椅和平车护栏、安全带、刹车，安全使用助行器等设施,护理风险评估,第73页,6.,通知用药后反应，易引发体位性低血压副作用药品，服后半小时内保持卧床或坐位。,7.,高危患者家眷全程陪护，一览卡、床头悬挂“防坠床”“防跌倒”标识，班班交接。,跌倒预防办法,预防,8.,加强巡视，及时发觉问题，为患者提供帮助。,9.,若不慎跌倒、坠床，请尽快通知医护人员，实施跌倒、坠床应急预案。,护理风险评估,第74页,评定质控,正确性,及时性,办法选择正确、与患者病情一致、落实到位,标识使用是否规范,患者或家眷取得对应知识并合作,有疑问时和护士长及高年资护士沟通,护理风险评估,第75页,谢谢!,不当之处敬请海涵,护理风险评估,第76页,