夏敏辨治卵巢储备功能下降不孕症验案举隅.pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.6122927（4）：662-666.3 张浩，程建，吕南宁，等.牛蒡子汤联合针灸推拿治疗痰湿阻络型肩周炎的临床疗效J.中国中医骨伤科杂志，2021，29（11）：24-27.4 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学m.北京：人民军医出版社，2005：1615-1616.5 中华中医药学会.肩关节周围炎（ZYYXH/T378-2012）J.风湿病与关节炎，2013，2（2）：73-75.6 王卉，吕鹤群，毕信亚，等.火针疗法治疗风寒湿痹型冻结肩临床研究J.针灸临床杂志，2020，36（10）：39-42.7 黄彭，孟祥奇，吴晨熙，等.中医手法为主治疗冻结肩临床研究进展J.现代中西医结合杂志，2020，29（34）：3872-3876.8 张晓燕，张凌娟，张礼璐，等.中药热熨、针灸联合点揉法治疗老年肩周炎效果及对患者肩关节功能、炎症状态、疼痛递质的影响J.陕西中医，2020，41（10）：1492-1495.9 宋莹，王振，乌凯迪，等.毒药全蝎药理作用研究J.辽宁中医药大学学报，2020，22（12）：216-220.10 钱深思，刘美怡，容蓉，等.细辛挥发油的化学成分及其药理和毒理现代研究进展J.中国药物警戒，2021，18（4）：388-395.收稿日期2022-11-20 老中医经验 夏敏从事中医妇科临床、教学、科研三十载，对妇科疑难病的诊疗积累了丰富的临床经验，尤其对卵巢储备功能下降的治疗有独到的见解，现将夏敏治疗卵巢储备功能下降不孕症经验介绍如下。卵巢储备功能（ovarianreservation，OR）是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，代表着女性的生育潜能1。卵巢储备功能下降（declineinovarianreserve，DOR）是指卵巢中剩余卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有抗苗（antimullerianhormone，AMH）水平降低、窦卵泡数减少、FSH水平升高，女性生育能力下降2。国外流行病学调查显示，DOR发病率约10%，且有逐年攀升和年轻化的趋势3。该病起病隐匿，在临床可无明显表现，或仅表现为月经稀发、月经量少以及生育能力下降，此前常常被人们忽视，若不及时诊治，可在16年内进一步发展为卵巢早衰（PrematureOvarianFailure，POF）4，出现月经紊乱、闭经、不孕，甚至是一系列围绝经期等症状。这将增加患心脑血管疾病、中风、骨质疏松症和肠癌的风险。POF为卵巢功能衰退的终末阶段，卵巢功能很难再被逆转5，而DOR作为POF的早中期阶段，其卵巢功能尚可逆6。目前DOR的病因病机尚不明确，治疗难度较大，大多认为其产生是多因素所致，如基因损伤、染色体异常、自身免疫损伤、手术损伤、放化疗、感染等卵巢破坏性因素等，除此以外，内外环境因素、精神焦虑、不良生活习惯等亦可促进DOR的发生发展7-13。有研究表明，多种原因致卵巢功能相关的多基因通路调控紊乱，致使卵巢颗粒细胞异常增殖或凋亡、卵泡发育不良、优势卵泡形成减少，从而导致卵巢储备功能下降14-16。目前，西医对DOR并无特效的治疗方案，一般以调节生活方式、干预心理状态、激素补充为主，是妇科临床工作中亟待解决的疑难问题。卵巢储备功能下降属中医“月经过少”、“月经后期”、“经期延长”、“血枯”、“血隔”、“年未老经水断”、“闭经”、“不孕”等范畴。女科正宗广嗣总论云：“男精壮而女经调，有子之道也。”中医认为，妊娠的条件是男女双方生殖之精正常，男子亦必须有正常的生殖功能，“精气溢泻”，达到“男精壮”，而“女经调”则包括月经周期、经期、经量、经色、经质正常，男女双方同时满足以上条件，才能孕育出优质的胚胎。因肾主生殖，不孕与肾密切相关。肾气旺盛，精血充沛，任通冲盛，两精相博，才能受孕。如先天不足，或房劳多产，或久病大病，或年逾五七，肾气亏虚，精不化血，则冲任虚衰，难以受孕；素体阳虚或寒湿伤肾，肾阳不足，胞宫失煦，则冲任虚寒，不能成孕；肾阴素虚，或久病耗损真阴，天癸乏源，胞宫失养，冲任血海空虚，或阴虚内热，热扰冲任，乃致不孕。正如女科经纶嗣育门引朱丹溪语：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也其原起于真阴不足，真阴不足，则阳胜而内热，内热则荣血枯。”当代大多数医家认为，卵巢储备功能下降的核心病机是肾虚，而肾虚精亏、天癸不生、冲任胞宫失养为卵巢储备功能下降不孕症的主要病机，除肾虚外，本病常合并肝郁、脾虚、血瘀等证17-18，病位应责之于肾、肝、脾，其中肾虚为致病之本，血虚、血瘀为发病的主要环节，治应疗以补肾为主19。夏敏辨治卵巢储备功能下降不孕症验案举隅王秀青1，夏敏2，姚瑶2，陈蓉3，颜璐1，陈智2（1.重庆医科大学中医药学院2020级硕士研究生，重庆 400016；2.重庆市中医院，重庆 400011；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1229-04通讯作者夏敏，姚瑶实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.612301病因病机肾虚精亏、天癸不足是发病基础。肾藏精、生髓、主生殖，胞络者系于肾。素问上古天真论提出肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子，可见肾气主导女性的月经和孕育。现代有研究表明DOR的高发年龄阶段正是3540岁之间，这正与黄帝内经中五七、六七之年，肾精渐衰，面始焦，发始堕的生殖理论有异曲同工之妙，由此亦可见肾与本病密切相关。医学正传云：“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸”，说明肾精亏虚则阴血无以化生，血虚则胞宫不能满溢，可导致闭经甚至不孕等。傅青主女科谓“经水出诸肾”，也意即此。国医大师夏桂成教授认为产生DOR的根本原因为肾虚精亏而致天癸-冲任-胞宫轴功能失常，并认为肾虚的基础上，可挟痰瘀等形式而致病情繁复、难以速愈20。罗颂平教授认为肾虚精亏为DOR产生的病机根本，肾本亏损后肝脾功能紊乱可致冲任失调、胞脉失养21，难于摄精成孕。肝气郁滞、瘀血不行是发病主要环节。叶天士认为，女子以肝为先天，肝主疏泄、藏血，肝气条达则气血和合、冲任通畅、胞宫充盈而有经带胎产。因肾精、天癸的疏泄，胞宫的开阖都依赖肝疏泄功能的调控，若情志不畅，肝气郁结，失于疏泄，可致肾精及天癸疏泄失常、精气不行，阴血不畅，气血失调，冲任失和，故胎孕不受。景岳全书妇人规曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”也意即此。傅青主女科中更是指出肝气郁则脾气塞，腰脐之气不利，任带之气不通，胞脉之门闭塞，精遇胞门亦难入，故难以成孕。尚洁等22认为，后天情志内伤、气机紊乱，可引起五脏失调，气滞血瘀，从而引发DOR，最终导致不孕。孔丽蔚等23认为，心理应激可直接作用于肝，致使肝气疏泄失司，从而诱发DOR，并进一步导致气血不通，瘀血阻滞，致冲任失调、胞中瘀血内阻，亦难受孕。脾虚失运、生化乏源可影响卵巢功能。“脾为后天之本，气血生化之源，脾主中气而统血”。女子以血为主，经带胎产皆以血为物质基础。脾升胃降、运化正常，阴血充盈则冲任调达、胞宫得养，才能维持卵巢正常的生理功能，为妊娠奠定良好的基础。万氏妇人科亦提出“妇人闭经乃脾胃损，气耗血枯而不行”。若饮食劳倦、情志失调、久病失养，木郁侮土，致脾胃虚弱、运化无权则气血精生化无源，从而导致肾精匮乏，天癸不充，胞宫血海枯涸，可出现月经过少、闭经、不孕等，严重影响卵巢的储备功能。李东垣于脾胃论脾胃虚实传变化云：“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。据此理论，江晓婧24认为脾虚失运、气血生化乏源、脏腑及胞络失于濡养、冲任亏虚、血海不足是导致DOR产生的关键原因。周慧芳认为脾气虚则阴血化生乏源，胞宫及卵泡无以滋养，则卵泡不能发育完全、生长受限，而致卵泡数量减少、质量变差25，难于种子，从而引起不孕。2中药治疗补肾填精法。DOR不孕症患者以肾虚为本，尤以精血不足为主，因此需要濡养精血。补肾填精法中常见的药方包括有滋阴补肾汤方、调经汤等，可有效改善子宫动脉血流状态与血清性激素水平，调节月经周期1，提高受孕几率。谭湘萍等26通过Meta分析发现，补肾中药可以改善体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期的卵巢储备功能，从而提高妊娠率。补肾活血法。肾虚血瘀证是DOR常见的证型，根据辨证采用补肾活血法治疗疗效显著。有学者以淫羊藿、菟丝子、枸杞子、当归等补肾活血药物为基础方加减治疗DOR所致的不孕症，其临床效果十分显著27。匡继林认为DOR所致不孕的病机为肾虚血瘀，治疗当以益肾填精、活血化瘀为主，以提高卵子质量、促进子宫内膜生长，从而增加受孕几率28。补肾活血法在临床治疗卵巢储备功能下降的应用中较为常见，在关于中医治疗卵巢储备功能下降的研究中显示，补肾活血中药可显著改善患者卵巢基质血流参数，调节月经状态，促使患者月经逐渐恢复正常，则自然经准受孕29-30。匡继林认为肾虚血瘀是导致DOR的基本病机，提出用补肾活血法治疗卵巢储备功能下降导致的不孕症28。补肾疏肝。在补肾的治疗基础上，根据患者的其他兼夹证候进行辨证施治，酌情加用疏肝的药物。例如患者兼夹经前乳胀、急躁易怒、心烦等症时，夏师常常加用柴胡、香附、郁金、合欢皮等以疏肝理气。相关研究认为补肾疏肝中药，如月季花、白芍以及首乌藤等，能显著地提升卵巢储备功能下降患者的临床治疗效果，从而增加妊娠几率31-32。杨青青等33通过研究证实，在补肾的基础上加用疏肝柔肝之品，可改善DOR患者的临床症状及性激素水平。补肾健脾。因DOR所致的不孕症与脾肾密切相关，因此，夏敏主任在临床上常应用先后天同补之法，常用药物有熟地黄、山萸肉、山药、白术、党参等以补肾健脾。有学者认为，DOR的病因病机为脾肾虚弱、冲任不盛，补肾健脾法可显著改善DOR不孕患者的卵巢功能，提高妊娠率34。廖慧研等35研究发现麒麟丸可补益脾肾，并可显著改善DOR患者的卵巢储备功能，从而提高受孕率。3针灸治疗实施针灸治疗主要是通过对相应穴位的刺激作用，进而改善患者体内多巴胺系统功能，最终调节下丘脑一垂体一卵巢轴，从而起到调节卵巢内分泌的功能1。针刺常用穴位有子宫、三阴交、关元、气海、足三里、血海。除此以外，夏敏主任在临床治疗DOR的过程中，常选用穴位埋线（以任脉经穴为主，选取气海、中极、关元、子宫、足三里、三阴交）以改善患者的性激素水平，对DOR不孕症患者有显著疗效。4心理疗法相关研究表明精神心理异常易导致DOR患者易出现焦虑、抑郁、忧虑等不良情绪，而长期处于不良情绪中又会进一步影响卵巢功能，从而导致本病的进展，陷入不良循环36。通过跟随夏师临诊发现，临床上大多数DOR不孕患者往往存在焦虑、无助、消极等负面情绪，因此，除药物治疗外，夏师往往还注重对患者进行心理疏导，舒畅患者不良情绪，改善失眠、烦躁，消除忧虑心理等，临床疗效显著。实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.612315验案举隅例1：杜某，女，26岁，2020年2月21日初诊。LMP2020年2月17日。主诉未避孕1年未孕。现腰骶部酸胀，体毛旺盛，易疲倦，白带偏黄，纳眠一般，大小便正常。舌淡红，边有齿印，苔白稍腻，脉沉细。体型偏胖（身高157cm，体重64Kg）。G1P1，既往于2018年孕7月早产1次。辅助检查示配偶精液（），甲功（）。AMH0.85ng/mL，性激素六项（经期第二天）为FSH12.06mIU/mL、LH3.62mIU/mL、E220mIU/mL、P0.051ng/mL、T0.6ng/mL、PRL15.09ng/mL。西医诊断为女性不孕症，卵巢储备功能下降。中医诊断为不孕，辨证为脾肾两虚夹痰湿。治以补肾健脾，化痰除湿。方用养精种玉汤和苍附导痰汤加减。药用熟地黄30g，山萸肉30g，山药20g，茯苓30g，盐泽泻30g，麸炒苍术15g，醋香附10g，法半夏15g，陈皮12g，当归15g，酒女贞子30g，鸡血藤30g，醋艾叶10g，柴胡15g。15剂，水煎，日1剂，分早中晚3次温服。配合穴位埋线（气海、中极、关元、子宫、足三里、三阴交）。二诊（2020年3月24日），LMP2020年3月18日，患者诉服药后腰酸减轻，偶感乏力，白带偏黄，纳眠一般，二便正常，舌淡红边有齿印、苔薄白，脉细。上方去艾叶、柴胡，加党参30g，巴戟天10g，黄芪30g。15剂，水煎，日1剂，分早中晚3次温服。三诊（2020年4月28日），LMP2020年4月16日，精神较前好转，白带偏黄，纳食可，睡眠好，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。予以原方加黄柏30g。服药2个月，2020年5月29日诉阴道少许褐色分泌物，轻微腰酸，查血HCG4818.7mIU/mL、孕酮22.33ng/mL。B超提示宫腔内见8.5.9mm的孕囊，内可见卵黄囊，未见胚芽及原始心管搏动。后期继续随访血HCG及孕酮。在此期间口服地屈孕酮片20mg，日2次，中医上治宜补肾健脾安胎为主，予以寿胎丸合胎元饮加减口服，辅以保胎灵片2g、日3次，治疗同前。于2020年7月20日B超提示胚芽0.8cm，可见原始心管搏动。查脉象滑而尺旺，于妊娠11周停药，门诊随访，定期产检，现母胎均健，足月顺产一女婴。例2：肖某，女，31岁，2020年7月3日初诊。LMP2020年6月27日。未避孕2年未孕。现疲乏无力，眠差多梦，醒后困倦，白带少，阴道干涩，脱发，腰酸，咽喉有异物感，大便稀溏，小便正常，舌质暗淡体胖边有齿印、苔白腻，脉细弦。G3P0，既往有3次不良妊娠史（2019年4月、2019年6月，2020年2月生化妊娠）。辅助检查示配偶精液（），甲功（），夫妻双方染色体正常。AMH0.58ng/mL，性激素六项（经期第三天）为FSH9.52mIU/mL、LH2.9mIU/mL、E212mIU/mL、P0.4ng/mL、T0.22ng/mL、PRL16.99ng/mL。西医诊断为女性不孕症，卵巢储备功能下降。中医诊断为不孕，辨证为肾阴亏虚、脾虚痰湿。治以滋补肾阴，健脾益气，化痰除湿。方用左归饮合六君子汤加减。药用熟地黄30g，当归15g，枸杞子30g，山萸肉30g，制首乌30g，女贞子30g，茯苓15g，山药30g，炙甘草15g，党参30g，白术15g，黄芪30g，陈皮12g，法半夏15g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，酒黄连6g，五味子10g。15剂，水煎，日1剂，分早中晚3次温服。配合穴位埋线（气海、中极、关元、子宫、足三里、三阴交）。二诊（2020年7月27日），LMP2020年7月25日，精神好转，腰酸、乏力较前减轻，睡眠较前好转，白带较前增多，呈鸡蛋清样，脱发减少，纳食一般，舌质暗淡体稍胖边有齿印、苔白微腻，脉细弦。上方去五味子、黄连，加菟丝子15g，苍术15g，泽泻15g，15剂，水煎，日1剂，分早中晚3次温服。三诊（2020年8月25日），纳食可，睡眠好，乏力明显减轻，无腰酸，舌质暗淡苔薄白，脉细弦。抽血发现血HCG970mIU/mL，孕酮22.3ng/mL，雌二醇103pg/mL。后期继续随访血HCG及、孕酮及雌二醇，在此期间口服地屈孕酮片20mg，1日2次，治宜补肾健脾安胎为主，予以滋肾育胎丸5g每日3次，于2020年9月10日B超提示宫内早孕。治疗同前，于2020年10月21日，B超提示胚芽0.9cm，可见原始心管搏动。于妊娠11周停药，门诊随访，定期产检，随访其于2021年4月13日剖腹产一健康男婴。6体会依据“肾为天癸之源、生殖之根、冲任之本”以及“肾气系胎、脾气载胎、（肝脾）血养胎”的理论，认为DOR不孕症的病机以肾虚为本，肝脾肾三脏功能失调在其发生发展中十分关键。对于DOR不孕症的中医辨治，夏敏主任不拘泥于补肾、疏肝或健脾一法，在治疗上以补肾为基本治则，以补肾填精为治疗大法，兼以疏肝理气、健脾益气、燥湿化痰、养血活血等，治疗上尤其重视补肾药的运用，常常选用补肾益肝、同入肝肾两经之药如熟地黄、山萸肉等补肾益精，固摄冲任，肾旺则自能荫胎。对于肾阴虚、精血不足者，以枸杞子、女贞子、何首乌、当归以滋补肾阴、补益精血；脾虚者以白术、黄芪、党参、山药健脾益气以资生之源；重庆乃湿热重浊之地，夏师尤其擅用茯苓、陈皮、半夏化痰除湿，防止痰湿聚结于胞宫，凝滞胞脉，血脉不畅。夏敏主任在根据月经周期阴阳消长规律循期用药的同时，从病证结合的角度出发，根据疾病的特点与证型，提出以“补脾肾、调脏腑、合气血”为要点，从而使肾精充足、阴阳协调、冲任调达、胞宫得养则血气和平，自然受孕。DOR患者引起不孕的病因多样，其公认的发病机制可能与卵巢卵泡池中卵子数目减少、质量下降有关，对于有DOR不孕症患者来讲，最主要的是结合年龄特点辨证用药，灵活运用中医药调经助孕，以改善卵泡的数量和质量，恢复卵巢的生殖、内分泌功能，从而为妊娠奠定良好的基础。参考文献1 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