AECOPD抗菌治疗进展PPT课件.ppt

AECOPD抗菌治疗的新进展康康 健健主要内容：1 1、COPDCOPD的流行病学的流行病学 2 2、AECOPDAECOPD频繁发作的危害频繁发作的危害 3 3、AECOPDAECOPD病原学及病原学及“细菌负荷细菌负荷”在发病中的作用在发病中的作用 4 4、国际及国内指南对、国际及国内指南对AECOPDAECOPD的治疗要求的治疗要求COPD的流行病学的流行病学The Global Impact of COPD COPD is the second commonest chronicCOPD is the second commonest chronicnon-communicable disease:600 x10non-communicable disease:600 x106 6cases world-wide cases world-wide COPD causes 3 million deaths per yearCOPD causes 3 million deaths per year(WHO Health Report 1997)WHO Health Report 1997)The burden of COPD is increasing(DALY):The burden of COPD is increasing(DALY):In 1990 COPD was the 12th largest burden,In 1990 COPD was the 12th largest burden,in 2050 5thin 2050 5th(Murray&Lopez Science 1996;174:740-3)Murray&Lopez Science 1996;174:740-3)Vital Statistics of the US(NHS)Death Rates 20 Year Trends(age-adjusted)(age-adjusted)Proportionof 1966 RateCoronaryheart diseaseStrokeCOPD2.01.51.00.50USA 19661986All othercauses近期发现 已做出COPD诊断的要比实际的少 疾病的认知不足，肺功能检查不足日本日本 Dr.Y.FukuchiDr.Y.Fukuchi 报告报告从从2000020000个家庭随机调查，年龄个家庭随机调查，年龄 4040岁，吸烟岁，吸烟史史 15 15年，经肺功能筛查：年，经肺功能筛查：校正发病率校正发病率 9.1%9.1%，相当于全国相当于全国 530 530万患者万患者而以前健康和福利部调查患病率而以前健康和福利部调查患病率 0.2%0.2%，仅相当，仅相当 22 22万名患者万名患者美国 CDC 全国健康调查（2002.8）COPD的患病人数比此前经医生诊断COPD 并报告的人数相差 2.5倍我国我国COPD流行病学概况流行病学概况 中国呼吸病死亡中国呼吸病死亡 城市第城市第4 4位位(13.89%)(13.89%)农村第一位农村第一位(20.04%)(20.04%)全国每年因全国每年因COPDCOPD死亡死亡100100万人万人,COPDCOPD至残至残500-1000500-1000万万人人 9090年代调查年代调查:北方和中部北方和中部1515岁以上人群岁以上人群COPDCOPD发病率发病率3%;3%;北北京京4.5%;4.5%;辽宁辽宁1.6%;1.6%;湖北湖北1.8%;1.8%;估计全国患病人数估计全国患病人数25002500万万人人.我国近年部分地区40岁以上 人群COPD患病率的调查 地区地区 患病率患病率 COPDCOPD数数/流调人数流调人数北京北京(延庆县延庆县)9.11%148/1624)9.11%148/1624广东广东(韶关、广州）韶关、广州）9.40%309/3286 9.40%309/3286天津市天津市 10.52%119/1131 10.52%119/1131总体总体 9.53%576/6041 9.53%576/6041（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004 2004。9 9。沈阳）。沈阳）沈阳市周边农村40岁以上人群COPD患病率 地区地区 患病率患病率 COPDCOPD数数/流调人数流调人数于洪区于洪区 5.14%51/993 5.14%51/993黑山县黑山县 8.55%87/1017 8.55%87/1017总体总体 6.87%138/2010 6.87%138/2010（中国医大呼研所待发表资料）（中国医大呼研所待发表资料）AECOPD频繁发作的危害AECOPD-不同的定义症状增加和症状增加和/或医疗需要增加或医疗需要增加气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上 Gross NJ,J Respir Dis,2001Gross NJ,J Respir Dis,2001，2222：S65-8S65-8气促、咳嗽和痰量增加气促、咳嗽和痰量增加 ACP-ASIM/ACCP,Ann Intern Med,2001,134:595-9ACP-ASIM/ACCP,Ann Intern Med,2001,134:595-9气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热 GOLD,2001GOLD,2001指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20022002，2525：453-60453-60 AECOPDAECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）常用的可操作定义（欧美共识会议）与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有的变化，即有COPDCOPD基础的病人急性起病，并需要对基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401SRodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S 目前大多数研究仍采用目前大多数研究仍采用AnthonisenAnthonisen的定义和分型标准的定义和分型标准 气促加重气促加重 痰量增加痰量增加 痰变脓性痰变脓性AECOPD-不同的定义COPD急性发作2次/年的危险因素 年龄增大年龄增大 肺功能受损程度加重肺功能受损程度加重 慢支粘液分泌过多慢支粘液分泌过多 既往发作频繁既往发作频繁 每日均发作咳嗽和喘鸣每日均发作咳嗽和喘鸣 支气管炎症状支气管炎症状(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 FEVFEV1 1(L)(L)0.750.750.800.800.850.850.900.900.950.950 01 12 23 34 4年年年年109109例例COPDCOPD患者为期患者为期4 4年年研究，急性发作对肺功能研究，急性发作对肺功能的影响平均的影响平均 FEVFEV1 1=1.00 =1.00 L L频发加重，每年下降频发加重，每年下降 4.22%4.22%非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降3.59%3.59%AECOPD对肺功能的影响AECOPD的肺功能恢复时间Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613每日平均呼气峰流速每日平均呼气峰流速(PEFR)PEFR)，以基线以基线%表示表示95959696979798989999100100101101-14-14-9-9-4-41 16 611111616212126263131平均恢复时间平均恢复时间:PEFR 6 PEFR 6 天天症状症状 7 7天天75%75%在在3535天天 PEFRPEFR恢复，恢复，7%7%在在9191天天仍未恢复仍未恢复天天天天急性发作次数和治疗失败的关系Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671n=107n=107至少至少有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数(%)(%)2424个个个个月内急性发作的次数月内急性发作的次数月内急性发作的次数月内急性发作的次数1 12 23 34 45 56 67 78 862444381001001001000 02020404060608080100100AECOPD对COPD进展的影响AECOPDAECOPD导致肺功能损失，在导致肺功能损失，在COPDCOPD的进展中的进展中起到重要的作用。起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。率少的患者。抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。AECOPD对生活质量的影响Aaron Aaron SD,SD,et al.Chest 2002;121:688-696et al.Chest 2002;121:688-6962 23 34 45 56 60 010100 010100 010100 01010所有病人所有病人所有病人所有病人(n=66)(n=66)复发病人复发病人(n=17)(n=17)没有复发病人没有复发病人(n=49)(n=49)对照病人对照病人(n=10)(n=10)天天天天CRQ CRQ 评分评分呼吸困难呼吸困难疲劳疲劳情绪情绪控制控制COPD急性加重对患者的影响Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)在在上一次急性加重中，上一次急性加重中，患者患者.102441454558很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动必须呆在床上必须呆在床上 /整天咳嗽整天咳嗽服用大剂量药物但仍能正常生活服用大剂量药物但仍能正常生活必须停止工作必须停止工作可以走动但不能开车或作运动可以走动但不能开车或作运动/或累活或累活可以走到另一间屋子可以走到另一间屋子%COPD急性急性加重加重Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)急性急性加重对健康的影响加重对健康的影响132035373742咳嗽加剧咳嗽加剧呼吸困难加重呼吸困难加重疲乏加重疲乏加重疲乏加重疲乏加重痰量增加痰量增加痰量增加痰量增加胸痛频率增加胸痛频率增加发热发热8-10(=8-10(=显著影响显著影响)评分评分1-1-10:10:影响程度影响程度 报告报告8-8-1010的百分比的百分比COPD急性急性加重加重Q.A.8(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.8(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)由于由于由于由于急性加重急性加重急性加重急性加重.1719222727303233必须取消外出旅行必须取消外出旅行想一个人独处想一个人独处 /几乎没有亲密朋友几乎没有亲密朋友/家庭家庭不能同伴侣进行性生活不能同伴侣进行性生活评分评分1 1-10:-10:1-3 =1-3 =与我的感受完全不同与我的感受完全不同8-10=8-10=与我的感受非常接近与我的感受非常接近丧失精力丧失精力/兴趣作我计划作的事情兴趣作我计划作的事情害怕冬天的来临害怕冬天的来临对自己感到很沮丧对自己感到很沮丧感到很恐惧感到很恐惧感到很恐惧感到很恐惧整天呆在床上整天呆在床上整天呆在床上整天呆在床上/住院住院住院住院 报告报告 8-8-1010的百分比的百分比目前治疗方案Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)患者患者对抗生素治疗的期望对抗生素治疗的期望232327272727363640405555迅速缓解症状迅速缓解症状迅速缓解症状迅速缓解症状延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔副作用少副作用少副作用少副作用少增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力降低治疗费用降低治疗费用降低治疗费用降低治疗费用合适剂量合适剂量合适剂量合适剂量%AECOPD病原学及“细菌负荷”在发病中的作用COPD中的细菌感染菌株特异性免疫菌株特异性免疫反应反应+/-+/-抗生素抗生素感染菌株被感染菌株被清除清除持续感染持续感染获得新的获得新的 NTHI NTHI 菌株菌株临床症状水平临床症状水平组织侵入组织侵入抗原性改变抗原性改变急性发作急性发作定植定植慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒H新的细菌菌株H环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化吸烟吸烟吸烟吸烟/刺激物刺激物刺激物刺激物慢性循环慢性循环急性循环急性循环发病机制AEC0PD 病原学病原学Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385sSethi et al.Chest 2000;117:380s-385s80%80%感染感染感染感染20%20%非感染非感染非感染非感染细菌病原体细菌病原体 40-50%40-50%病毒感染病毒感染30-40%30-40%非典型致病菌非典型致病菌 5-10%5-10%环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差COPD急性发作的临床和细菌学特点 脓性脓性 粘液性粘液性 （可能细菌）（可能细菌）（可能非细菌）（可能非细菌）FEVFEV1 1 55.9 55.922 66.822 66.82323痰颜色痰颜色 黄黄/绿绿 白色白色痰培养阳性（痰培养阳性（)90 33)90 33痰细菌痰细菌10107 7（)83 17)83 17未用抗生素是否恢复未用抗生素是否恢复 不确定不确定 是是(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)AEC0PD 的主要病原菌的主要病原菌Obaji&Sethi.Drugs and Aging 2001;18:1-11Obaji&Sethi.Drugs and Aging 2001;18:1-1196149614687687140140 2180218014 14 项研究项研究48.648.653.753.728.128.1 88.688.6痰标本痰标本总数总数均值均值范围范围注释注释病例数病例数病例数病例数培养阳性培养阳性31.231.231.231.21350135013501350未定型的未定型的未定型的未定型的流感嗜血流感嗜血流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌杆菌杆菌14141414421421421421卡它莫拉菌卡它莫拉菌14.214.214.214.2726726726726肺炎链球菌肺炎链球菌占总分离株数的百分比占总分离株数的百分比AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19复发时间复发时间修正因子修正因子修正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)CFU/ml)时间时间(天天)临床阈值临床阈值AB1AB1AB2AB2AB3AB3AEAEABAB治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈Stop Stop ABAB 影响临床“阈值”水平的因素内在因素 肺功能水平肺功能水平 吸烟数量吸烟数量 防御机制受损防御机制受损 合并疾病合并疾病 气道高反应性气道高反应性 年龄年龄外在因素 细菌种类细菌种类 寒冷寒冷 空气质量空气质量 稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系White et al.Thorax 2003;58:680-685White et al.Thorax 2003;58:680-685白三烯白三烯B4(nM)B4(nM)10010010101 10.10.10.010.011 110101 11010第第1010天细菌天细菌被清除被清除第第1010天细菌天细菌持续存在持续存在p0.001p0.001p0.001p0.001DayDay髓过氧化酶髓过氧化酶(units/ml)units/ml)10101 10.10.10.010.011 110101 11010第第1010天细菌天细菌被清除被清除第第1010天细菌天细菌持续存在持续存在p0.05p0.05p0.001p0.001DayDay AECOPDAECOPD患者病原菌的数量明显增加（患者病原菌的数量明显增加（PSBPSB证实）证实）细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、BAL)BAL)支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（CBCB与与支扩）支扩）所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷负荷 由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。国际及国内指南对AECOPD的 治疗要求AECOPD 不是不是 CAPCAPCAP发病前是健康人发病前是健康人全是感染全是感染可完全康复可完全康复有诊断试验有诊断试验无合并用药无合并用药无复发无复发AECOPDAECOPD发病前是病人发病前是病人不全是感染不全是感染 有后遗症有后遗症无诊断试验无诊断试验合并用药合并用药复发复发考虑考虑基线特征基线特征感染标准感染标准痊愈标准痊愈标准诊断标准诊断标准药物控制药物控制复发时间复发时间AECOPD 不是不是CAP AECOPDAECOPD是是COPDCOPD患者在疾病进程中的一个常见的导患者在疾病进程中的一个常见的导致致COPDCOPD病情加重的重要危险因素。病情加重的重要危险因素。AECOPDAECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化。是主要表现为与稳定期不同的症状变化。目前目前AECOPDAECOPD的治疗比较混乱，的治疗比较混乱，缺乏明确的治疗标准（采用与缺乏明确的治疗标准（采用与CAPCAP相同的标准）相同的标准）COPDCOPD患者的诊断率低患者的诊断率低 AECOPDAECOPD治疗失败导致复发，并进一步导致治疗失败导致复发，并进一步导致COPDCOPD恶化，导致恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。GOLD COPD治疗的目标阻止疾病的进展缓解症状改善运动的耐受性改善健康状况防止并治疗并发症阻止并治疗急性加重降低死亡率GOLD,2001GOLD,2001AECOPD疗效评价需考虑：l短期后果短期后果l治愈治愈/改善改善l恢复速度恢复速度l细菌负荷减少细菌负荷减少 (清除清除)l支气管炎症反应减少支气管炎症反应减少l生活质量生活质量l肺功能肺功能l长期后果长期后果l离下次急性发作的时间离下次急性发作的时间lCOPDCOPD进展进展l生活质量生活质量l社会和整体经济学分析社会和整体经济学分析AECOPD抗菌治疗策略：应该符合应该符合GOLDGOLD的总体治疗原则，体现在的总体治疗原则，体现在 减少减少AECOPDAECOPD的发病次数的发病次数 延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。减缓疾病进展，降低死亡率。小结：COPDCOPD对社会的负担日益严重。对社会的负担日益严重。AECOPDAECOPD严重损失肺功能，是严重损失肺功能，是COPDCOPD进展的重要环节。进展的重要环节。合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果。包括稳定期延长注意长期的治疗结果。包括稳定期延长,减少发作减少发作,延缓病延缓病程进展程进展,生命质量改善生命质量改善,社会负担和经济负担减轻社会负担和经济负担减轻.谢谢!