胰腺炎ppt课件.ppt

急性胰腺炎Acute Pancreatitis定 义 多多种种病病因因造造成成胰胰酶酶激激活活后后引引起起胰胰腺腺组组织织自自身身消消化化、水水肿肿、出出血血甚甚至至坏坏死死的的炎炎症症反反应应，可伴有其他器官功能改变。可伴有其他器官功能改变。临临床床特特点点：急急性性上上腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、发热和血胰酶增高发热和血胰酶增高分 型轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitismild acute pancreatitis，MAP)MAP)以胰腺水肿为主，临床经过呈自限性，以胰腺水肿为主，临床经过呈自限性，以胰腺水肿为主，临床经过呈自限性，以胰腺水肿为主，临床经过呈自限性，预后良好。预后良好。预后良好。预后良好。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitissevere acute pancreatitis，SAP)SAP)重者：重者：重者：重者：2 20%30%胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎、休克等，胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎、休克等，胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎、休克等，胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎、休克等，病死率高病死率高病死率高病死率高病因和发病机制 常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：胆石症、酗酒、暴饮暴食胆石症、酗酒、暴饮暴食胆石症、酗酒、暴饮暴食胆石症、酗酒、暴饮暴食 20%微结石(上海浦东80%)、(5%)小结石、(3%)中等大小结石（1020mm）、(1%)大结石 发病基础：发病基础：发病基础：发病基础：1 1 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 2 2 胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液排泄障碍 3 3 胰腺血液循环紊乱胰腺血液循环紊乱胰腺血液循环紊乱胰腺血液循环紊乱 4 4 生理性胰蛋白酶抑制物质减少生理性胰蛋白酶抑制物质减少生理性胰蛋白酶抑制物质减少生理性胰蛋白酶抑制物质减少一、一、胆石症与胆道疾病（胆石症与胆道疾病（胆源性胰腺炎）胆源性胰腺炎）1.共同通道学说共同通道学说:胆石嵌顿胆石嵌顿胆石嵌顿胆石嵌顿2.梗阻梗阻:胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或OddiOddi括括括括 约肌痉挛约肌痉挛约肌痉挛约肌痉挛3.Oddi括约肌功能不全括约肌功能不全 胆石移行中损伤胆总管胆石移行中损伤胆总管胆石移行中损伤胆总管胆石移行中损伤胆总管,壶腹部或胆道炎症引起暂壶腹部或胆道炎症引起暂壶腹部或胆道炎症引起暂壶腹部或胆道炎症引起暂 时性时性时性时性OddiOddi括约肌松弛，含肠激酶十二指肠液反流。括约肌松弛，含肠激酶十二指肠液反流。括约肌松弛，含肠激酶十二指肠液反流。括约肌松弛，含肠激酶十二指肠液反流。4.胆道炎症时胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通 支扩散到胰腺，激活胰酶、损伤腺泡细胞。支扩散到胰腺，激活胰酶、损伤腺泡细胞。支扩散到胰腺，激活胰酶、损伤腺泡细胞。支扩散到胰腺，激活胰酶、损伤腺泡细胞。二、胰管阻塞二、胰管阻塞原因：胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、原因：胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等肿瘤等 当胰液分泌旺盛时胰管内压增高当胰液分泌旺盛时胰管内压增高使胰管小分支和胰腺泡破裂使胰管小分支和胰腺泡破裂胰液与消化酶渗入间质胰液与消化酶渗入间质 引起胰腺炎引起胰腺炎三、大量饮酒和暴饮暴食三、大量饮酒和暴饮暴食乙醇可致胰外分泌增加乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，蛋白栓形成，胰液排出受阻。乳头水肿，蛋白栓形成，胰液排出受阻。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同括约肌痉挛，同时引起胰液和胆汁分泌时引起胰液和胆汁分泌四、手术与创伤四、手术与创伤如：腹腔手术、如：腹腔手术、如：腹腔手术、如：腹腔手术、ERCPERCP检查检查检查检查五、内分泌与代谢障碍五、内分泌与代谢障碍高钙血症（甲状旁腺肿瘤）：产生胰管高钙血症（甲状旁腺肿瘤）：产生胰管钙化；增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原钙化；增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。激活。高血脂高血脂 六、感染六、感染继发于急性传染性疾病者多数较轻，随继发于急性传染性疾病者多数较轻，随感染痊愈而自行消退感染痊愈而自行消退 如：急性流行性腮腺炎、如：急性流行性腮腺炎、HIV等等七、药物七、药物 损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘稠损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘稠 度增加。度增加。抗胆碱酯酶、硫唑嘌呤、抗胆碱酯酶、硫唑嘌呤、抗胆碱酯酶、硫唑嘌呤、抗胆碱酯酶、硫唑嘌呤、5-ASA5-ASA、雌激素、呋塞米、钙剂、乙酰氨基酚、雌激素、呋塞米、钙剂、乙酰氨基酚、雌激素、呋塞米、钙剂、乙酰氨基酚、雌激素、呋塞米、钙剂、乙酰氨基酚、磺胺类、甲硝唑、红霉素、四环素等。磺胺类、甲硝唑、红霉素、四环素等。磺胺类、甲硝唑、红霉素、四环素等。磺胺类、甲硝唑、红霉素、四环素等。八、其他八、其他 特发性胰腺炎（5%25%）十二指肠球后穿透性溃疡、遗传因素等十二指肠球后穿透性溃疡、遗传因素等发发 病病 机机 制制1.1.共同发病过程：胰腺自身消化理论共同发病过程：胰腺自身消化理论共同发病过程：胰腺自身消化理论共同发病过程：胰腺自身消化理论各种病因致酶原激活，发生自身消化连锁反应各种病因致酶原激活，发生自身消化连锁反应各种病因致酶原激活，发生自身消化连锁反应各种病因致酶原激活，发生自身消化连锁反应胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组轵胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组轵胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组轵胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组轵2.2.主要作用的活化酶有：主要作用的活化酶有：主要作用的活化酶有：主要作用的活化酶有：磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶A2A2、激肽释放酶、激肽释放酶、激肽释放酶、激肽释放酶、弹性蛋白酶和脂肪酶弹性蛋白酶和脂肪酶弹性蛋白酶和脂肪酶弹性蛋白酶和脂肪酶3.3.炎症介质（炎症介质（炎症介质（炎症介质（TNFTNF、IL IL、PAF PAF、白三烯）和、白三烯）和、白三烯）和、白三烯）和 血管活性物质（血管活性物质（血管活性物质（血管活性物质（NONO、TXATXA2 2）起重要介导作用）起重要介导作用）起重要介导作用）起重要介导作用4.4.消化酶、活性物质和坏死产物经血循环、淋巴管输送至全身，消化酶、活性物质和坏死产物经血循环、淋巴管输送至全身，消化酶、活性物质和坏死产物经血循环、淋巴管输送至全身，消化酶、活性物质和坏死产物经血循环、淋巴管输送至全身，引起多脏器损害引起多脏器损害引起多脏器损害引起多脏器损害病病 理理一、急性水肿型一、急性水肿型大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆质脆组组织织学学检检查查见见间间质质水水肿肿、充充血血和和炎炎症症细细胞浸润胞浸润可见散在点状脂肪坏死，无明显胰实质可见散在点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血坏死和出血 二、急性坏死型二、急性坏死型大体上表现为红褐色或灰褐色，有新鲜出大体上表现为红褐色或灰褐色，有新鲜出血区，分叶结构消失血区，分叶结构消失有较大范围的脂肪坏死灶和钙皂斑有较大范围的脂肪坏死灶和钙皂斑病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失死，细胞结构消失，血栓形成和出血坏死血栓形成和出血坏死。临床表现临床表现一、症状一、症状 1 腹痛腹痛 2 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 3 发热发热 4 低血压或休克低血压或休克 5 其他症状其他症状 临床表现临床表现-症状症状 1.腹痛腹痛为主要表现和首发症状为主要表现和首发症状钝钝痛痛、刀刀割割样样痛痛、钻钻痛痛或或绞绞痛痛，呈呈持持续续性性、阵发性加剧阵发性加剧可可向向腰腰背背部部带带状状放放射射，弯弯腰腰抱抱膝膝位位或或前前倾倾可减轻疼痛可减轻疼痛5%10%无腹痛无腹痛一般胃肠解痉药无效，进食可加剧一般胃肠解痉药无效，进食可加剧疼痛多在中上腹疼痛多在中上腹 腹痛机制：腹痛机制：1.胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包 膜上的神经末梢膜上的神经末梢 2.胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜 和腹膜后组织和腹膜后组织 3.胰腺炎症累及肠道，肠胀气和肠麻痹胰腺炎症累及肠道，肠胀气和肠麻痹 4.胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛 2.恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀呕吐后腹痛不减轻呕吐后腹痛不减轻与炎症累及胃后壁、肠道胀气、麻痹性肠与炎症累及胃后壁、肠道胀气、麻痹性肠梗阻、腹膜炎有关。梗阻、腹膜炎有关。临床表现临床表现-症状症状3.发热发热 源于急性炎症、继发感染源于急性炎症、继发感染MAP：轻度发热，持续轻度发热，持续轻度发热，持续轻度发热，持续3535天。天。天。天。SAP：中等度以上发热，持续不退。中等度以上发热，持续不退。中等度以上发热，持续不退。中等度以上发热，持续不退。临床表现临床表现-症状症状4.低血压或休克低血压或休克仅见于仅见于SAP重要原因：重要原因：(1)(1)有效血容量不足有效血容量不足有效血容量不足有效血容量不足 （渗出、呕吐、激肽类致血管扩张和通透性增加、消化道出血）（渗出、呕吐、激肽类致血管扩张和通透性增加、消化道出血）（渗出、呕吐、激肽类致血管扩张和通透性增加、消化道出血）（渗出、呕吐、激肽类致血管扩张和通透性增加、消化道出血）(2)(2)胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良(3)(3)并发感染并发感染并发感染并发感染临床表现临床表现-症状症状5.其他其他如：急性呼吸窘迫综合征如：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰、心衰、胰性脑病急性肾衰、心衰、胰性脑病临床表现临床表现-症状症状二、体征二、体征1.轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎腹部体征较轻腹部体征较轻腹部体征较轻腹部体征较轻多数有上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符多数有上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符多数有上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符多数有上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符可有腹胀和肠鸣音减少可有腹胀和肠鸣音减少无肌紧张和反跳痛无肌紧张和反跳痛临床表现临床表现2.重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎出现急性腹膜炎体征出现急性腹膜炎体征伴伴麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻有有明明显显腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音弱弱或或消消失失可出现腹水征，可出现腹水征，多呈血性，其中淀粉酶明显增高多呈血性，其中淀粉酶明显增高多呈血性，其中淀粉酶明显增高多呈血性，其中淀粉酶明显增高上腹包块上腹包块GreyTurner征：征：左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色Cullen征：征：脐周或下腹壁呈蓝色脐周或下腹壁呈蓝色脐周或下腹壁呈蓝色脐周或下腹壁呈蓝色黄疸黄疸黄疸黄疸血容量不足和中毒：血容量不足和中毒：P P、BpBp、呼吸困难、呼吸困难、呼吸困难、呼吸困难临床表现临床表现-体征体征并发症并发症一、局部并发症一、局部并发症 1.假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死、外伤、慢性胰腺炎，胰腺坏死、外伤、慢性胰腺炎，胰腺坏死、外伤、慢性胰腺炎，胰腺坏死、外伤、慢性胰腺炎，2W2W后发生，后发生，后发生，后发生，46W46W成熟，成熟，成熟，成熟，多单发，压迫、胰原性腹腔积液，早期急性液体积聚。多单发，压迫、胰原性腹腔积液，早期急性液体积聚。多单发，压迫、胰原性腹腔积液，早期急性液体积聚。多单发，压迫、胰原性腹腔积液，早期急性液体积聚。2.胰腺脓肿胰腺脓肿 4W,4W,胰腺液化坏死或假性囊肿胰腺液化坏死或假性囊肿胰腺液化坏死或假性囊肿胰腺液化坏死或假性囊肿,高热、高热、高热、高热、WBCWBC、腹痛加重、腹痛加重、腹痛加重、腹痛加重、淀粉酶血症、腹部肿块淀粉酶血症、腹部肿块淀粉酶血症、腹部肿块淀粉酶血症、腹部肿块 3.胰腺坏死感染胰腺坏死感染 20%50%20%50%，2W2W后发生后发生后发生后发生 二、全身并发症（多器官功能衰竭，二、全身并发症（多器官功能衰竭，MOF）1.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）低氧血症：突发性、进行性呼吸窘迫、发绀低氧血症：突发性、进行性呼吸窘迫、发绀低氧血症：突发性、进行性呼吸窘迫、发绀低氧血症：突发性、进行性呼吸窘迫、发绀 原因：肺灌注不足、肺表面活性物质减少、游离脂肪酸损原因：肺灌注不足、肺表面活性物质减少、游离脂肪酸损原因：肺灌注不足、肺表面活性物质减少、游离脂肪酸损原因：肺灌注不足、肺表面活性物质减少、游离脂肪酸损 伤肺泡毛血壁、缓激肽、肺微循环障碍、胸腹腔积液伤肺泡毛血壁、缓激肽、肺微循环障碍、胸腹腔积液伤肺泡毛血壁、缓激肽、肺微循环障碍、胸腹腔积液伤肺泡毛血壁、缓激肽、肺微循环障碍、胸腹腔积液 2.2.急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 死亡率死亡率死亡率死亡率80%80%早期：少尿、血尿、蛋白尿、管型、尿素氮增高早期：少尿、血尿、蛋白尿、管型、尿素氮增高早期：少尿、血尿、蛋白尿、管型、尿素氮增高早期：少尿、血尿、蛋白尿、管型、尿素氮增高 原因：低血容量休克、微循环障碍原因：低血容量休克、微循环障碍原因：低血容量休克、微循环障碍原因：低血容量休克、微循环障碍 并发症并发症 3.心功能衰竭与心律失常心功能衰竭与心律失常 原因：血容量不足、心肌灌注不足原因：血容量不足、心肌灌注不足原因：血容量不足、心肌灌注不足原因：血容量不足、心肌灌注不足 心肌抑制因子使心肌收缩不良心肌抑制因子使心肌收缩不良心肌抑制因子使心肌收缩不良心肌抑制因子使心肌收缩不良 毒素和胰酶损害心肌，抑制心肌收缩毒素和胰酶损害心肌，抑制心肌收缩毒素和胰酶损害心肌，抑制心肌收缩毒素和胰酶损害心肌，抑制心肌收缩 4.CNS异常：异常：定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想，定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想，定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想，定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想，10d10d内胰性脑病，内胰性脑病，内胰性脑病，内胰性脑病，迟发性意识障碍迟发性意识障碍迟发性意识障碍迟发性意识障碍 原因：原因：原因：原因：PLAPLA2 2、电解质、高血糖、低电解质、高血糖、低电解质、高血糖、低电解质、高血糖、低ProPro血症、血症、血症、血症、IFIF、B B1 1 5.消化道出血消化道出血 原因原因:应激性溃疡、糜烂应激性溃疡、糜烂 脾静脉及门静脉栓塞脾静脉及门静脉栓塞 胰腺坏死穿透横结肠胰腺坏死穿透横结肠 6.败血症及真菌感染、败血症及真菌感染、7.慢性胰腺炎和慢性胰腺炎和糖尿病糖尿病 10mmol/L 8.凝血异常凝血异常 血栓形成、循环障碍血栓形成、循环障碍 DIC 9.水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 脱水脱水脱水脱水 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 重症者有明显脱水与代谢性酸中毒重症者有明显脱水与代谢性酸中毒重症者有明显脱水与代谢性酸中毒重症者有明显脱水与代谢性酸中毒 低钾、低钾、低钾、低钾、低钙（低钙（低钙（低钙（2mmol/L2mmol/L）实验室和辅助检查实验室和辅助检查一、淀粉酶脂肪酶测定：一、淀粉酶脂肪酶测定：一、淀粉酶脂肪酶测定：一、淀粉酶脂肪酶测定：血淀粉酶 尿淀粉酶 血清脂肪酶612小时升高 1214小时升高 2472小时48小时开始下降 缓慢 持续35天 12周 持续710天24h超过3倍确诊 就诊晚 诊断价值 且特异性高 注意：注意：1.淀粉酶升高的其他因素淀粉酶升高的其他因素;2.巨淀粉酶血症巨淀粉酶血症 血淀粉酶升高、尿淀粉酶正常血淀粉酶升高、尿淀粉酶正常血淀粉酶升高、尿淀粉酶正常血淀粉酶升高、尿淀粉酶正常 3.Munchausen综合征综合征 4.不升高不升高 极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎恢复期；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎恢复期；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎恢复期；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎恢复期；高脂血症相关性胰腺炎高脂血症相关性胰腺炎高脂血症相关性胰腺炎高脂血症相关性胰腺炎 二、生化检查二、生化检查 白细胞增多及中性粒细胞核左移白细胞增多及中性粒细胞核左移白细胞增多及中性粒细胞核左移白细胞增多及中性粒细胞核左移 持久的空腹持久的空腹持久的空腹持久的空腹血糖高血糖高血糖高血糖高于于于于10mmol/L10mmol/L反映胰腺反映胰腺反映胰腺反映胰腺 坏死，预示预后不良坏死，预示预后不良坏死，预示预后不良坏死，预示预后不良 低血钙程度与临床严重程度平行低血钙程度与临床严重程度平行低血钙程度与临床严重程度平行低血钙程度与临床严重程度平行 1.5mmol/L1.5mmol/L提示预后不良提示预后不良提示预后不良提示预后不良实验室和其他检查实验室和其他检查三、影像学检查三、影像学检查 1.X线腹部平片线腹部平片 鉴别和间接证据鉴别和间接证据鉴别和间接证据鉴别和间接证据 哨兵攀征哨兵攀征-局部严重的炎症造成局部肠麻痹局部严重的炎症造成局部肠麻痹局部严重的炎症造成局部肠麻痹局部严重的炎症造成局部肠麻痹 结肠切割征结肠切割征 附近肠管附近肠管附近肠管附近肠管,尤其升、横结肠郁张，尤其升、横结肠郁张，尤其升、横结肠郁张，尤其升、横结肠郁张，而降结肠则萎陷，使结肠呈横截中断状而降结肠则萎陷，使结肠呈横截中断状而降结肠则萎陷，使结肠呈横截中断状而降结肠则萎陷，使结肠呈横截中断状可发现麻痹性肠梗阻或脓肿可发现麻痹性肠梗阻或脓肿实验室和其他检查实验室和其他检查2.腹部超声与腹部超声与CT显像显像超超声声对对胰胰腺腺肿肿大大、脓脓肿肿及及假假性性囊囊肿肿有有诊诊断意义断意义对对鉴鉴别别水水肿肿型型和和出出血血坏坏死死型型，CT有有较较大价值大价值实验室和其他检查实验室和其他检查诊诊 断断 轻症急性胰腺炎：轻症急性胰腺炎：有剧烈而持续的上腹疼痛，恶心、呕吐有剧烈而持续的上腹疼痛，恶心、呕吐上腹部压痛，但无腹肌紧张上腹部压痛，但无腹肌紧张血清和（或）尿血清和（或）尿AMS显著升高显著升高重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：1.上述表现上述表现+生化生化2.腹膜刺激征，腹膜刺激征，GreyTurner征或征或Cullen征征 3.肠鸣音消失、肠胀气、麻痹性肠梗阻等肠鸣音消失、肠胀气、麻痹性肠梗阻等 4.局部并发症局部并发症 5.脏器功能衰竭脏器功能衰竭 6.Ranson评分评分3项项 APACHE-评分评分8 7.CT分级分级 D、E或或CTSI3分分 病情评估病情评估 评分评分评分评分等级等级等级等级0 01 12 23 34 46 6A A级级正常正常正常正常胰腺胰腺胰腺胰腺B B级级胰腺胰腺胰腺胰腺肿大肿大肿大肿大C C级级B B级级级级+胰周围炎症胰周围炎症胰周围炎症胰周围炎症D D级级C C级单区级单区级单区级单区液体积聚液体积聚液体积聚液体积聚E E级级多区液多区液多区液多区液体积聚体积聚体积聚体积聚无坏死无坏死1/2CT分级分级+坏死范围评分坏死范围评分(CT严重程度指数，严重程度指数，CTSI)鉴别诊断鉴别诊断一一、消消化化性性溃溃疡疡急急性性穿穿孔孔：X线线可可见见膈膈下下游游离离 气体气体二、胆石症和急性胆囊炎：二、胆石症和急性胆囊炎：B超或造影可鉴别超或造影可鉴别三、急性肠梗阻：腹部三、急性肠梗阻：腹部X线可见气液平面线可见气液平面四、心肌梗死：心电图、心肌酶谱可鉴别四、心肌梗死：心电图、心肌酶谱可鉴别治治 疗疗一、内科治疗一、内科治疗(一)监护：监护：密切监测生命体征、动态进行腹部检查、密切监测生命体征、动态进行腹部检查、血尿血尿AMS与血气变化与血气变化(二)维持水、电解质平衡，保持血容量维持水、电解质平衡，保持血容量(三)镇痛镇痛(四)减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌 1.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 2.H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂 3.生长抑素：如善得定、施他宁生长抑素：如善得定、施他宁内科治疗内科治疗(五)营养支持营养支持 肠内外营养(六六)预防感染预防感染 抗菌药物(七七)抑制胰酶活性：抑肽酶（抗血管舒缓素）抑制胰酶活性：抑肽酶（抗血管舒缓素）抑制胰酶活性：抑肽酶（抗血管舒缓素）抑制胰酶活性：抑肽酶（抗血管舒缓素）(八八)处理多脏器功能衰竭处理多脏器功能衰竭处理多脏器功能衰竭处理多脏器功能衰竭内科治疗内科治疗二、内镜下二、内镜下Oddi括约肌切开术括约肌切开术 对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧 急减压、引流和去除胆石嵌顿急减压、引流和去除胆石嵌顿治治 疗疗三、中医中药三、中医中药 大黄、芒硝、黄连、黄芩、枳实、大黄、芒硝、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、柴胡、白芍等厚朴、木香、柴胡、白芍等治治 疗疗四、外科治疗四、外科治疗 手术适应症手术适应症 1)诊断未明确与其他急腹症难鉴别诊断未明确与其他急腹症难鉴别 2)SAP内科治疗无效内科治疗无效 3)胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、坏死感染、胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、坏死感染、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时 4)胆源性胰腺炎处于急性状态，胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术需外科手术 解除梗阻时解除梗阻时治治 疗疗 5)早发性早发性SAP SAP 72h内内 肾、肺、休克、凝血障碍肾、肺、休克、凝血障碍 败血症。败血症。6)腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 四、外科治疗四、外科治疗 腹腔灌洗腹腔灌洗 清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入炎性因子等，减少这些物质进入 血循环后对全身脏器损害。血循环后对全身脏器损害。治治 疗疗预预 后后MAP常在常在1周内恢复，不留后遗症周内恢复，不留后遗症SAP预后差，病死率在预后差，病死率在30 60左右左右影影响响预预后后的的因因素素包包括括：年年龄龄大大、低低血血压压、低低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症 慢慢 性性 胰胰 腺腺 炎炎 chronic pancreatitis慢性胰腺炎慢性胰腺炎 定义定义指胰实质的反复性或持续性炎症指胰实质的反复性或持续性炎症指胰实质的反复性或持续性炎症指胰实质的反复性或持续性炎症胰腺体有部分或广泛纤维化或钙化胰腺体有部分或广泛纤维化或钙化胰腺体有部分或广泛纤维化或钙化胰腺体有部分或广泛纤维化或钙化腺泡萎缩，胰导管内结石形成，假囊肿形成腺泡萎缩，胰导管内结石形成，假囊肿形成腺泡萎缩，胰导管内结石形成，假囊肿形成腺泡萎缩，胰导管内结石形成，假囊肿形成有不同程度的胰腺外、内分泌功能障碍有不同程度的胰腺外、内分泌功能障碍有不同程度的胰腺外、内分泌功能障碍有不同程度的胰腺外、内分泌功能障碍病因和发病机制病因和发病机制我国以胆道疾病的长期存在为主要原因我国以胆道疾病的长期存在为主要原因欧美国家多数慢性胰腺炎与长期嗜酒有关欧美国家多数慢性胰腺炎与长期嗜酒有关其其他他：热热带带性性、遗遗传传性性、特特发发性性、代代谢谢因因素素、免疫相关免疫相关CP临床表现临床表现一、腹痛一、腹痛二、胰腺功能不全的表现二、胰腺功能不全的表现三、其他症状三、其他症状临床表现临床表现一、腹痛：一、腹痛：是慢性胰腺炎最突出的症状是慢性胰腺炎最突出的症状初为间歇性，后转为持续性腹痛初为间歇性，后转为持续性腹痛初为间歇性，后转为持续性腹痛初为间歇性，后转为持续性腹痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛多位于中上腹或左、右上腹多位于中上腹或左、右上腹多位于中上腹或左、右上腹多位于中上腹或左、右上腹可可可可放放放放射射射射至至至至后后后后背背背背、两两两两胁胁胁胁部部部部，膝膝膝膝屈屈屈屈曲曲曲曲位位位位时时时时疼疼疼疼痛痛痛痛可可可可缓缓缓缓解，躺下或进食可解，躺下或进食可解，躺下或进食可解，躺下或进食可加剧 腹痛机制腹痛机制 1 与胰管梗阻与狭窄等原因所致的胰与胰管梗阻与狭窄等原因所致的胰 管内高压有关管内高压有关 2 胰腺本身的炎症胰腺本身的炎症(合并急性胰腺炎或合并急性胰腺炎或 病灶周围炎等病灶周围炎等)3 胰腺缺血胰腺缺血 4 假性囊肿假性囊肿 5 合并神经炎症合并神经炎症二、胰腺功能不全的表现二、胰腺功能不全的表现后后期期可可出出现现吸吸收收不不良良综综合合征征和和糖糖尿尿病病的的表现表现胰胰腺腺外外分分泌泌功功能能障障碍碍引引起起腹腹胀胀、恶恶心心、腹泻甚至脂肪泻等腹泻甚至脂肪泻等常常伴伴维维生生素素A、D、E、K缺缺乏乏症症，如如夜夜盲盲、皮肤粗糙等皮肤粗糙等内分泌功能不全可发生糖尿病内分泌功能不全可发生糖尿病 三、其他三、其他腹部压痛与腹痛不相称腹部压痛与腹痛不相称当并发假性囊肿时，腹部可扪及包块当并发假性囊肿时，腹部可扪及包块可出现黄疸可出现黄疸少少数数可可出出现现胸胸、腹腹水水，消消化化性性溃溃疡疡，上上消消化道出血化道出血典典型型病病例例可可出出现现五五联联征征：上上腹腹疼疼痛痛、胰胰腺腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻实验和其他检查实验和其他检查一、胰腺外分泌功能试验一、胰腺外分泌功能试验一、胰腺外分泌功能试验一、胰腺外分泌功能试验 直接刺激试验（胰泌素直接刺激试验（胰泌素直接刺激试验（胰泌素直接刺激试验（胰泌素 ）间接刺激试验间接刺激试验间接刺激试验间接刺激试验1.Lundh1.Lundh试餐试验：胰蛋白酶浓度试餐试验：胰蛋白酶浓度试餐试验：胰蛋白酶浓度试餐试验：胰蛋白酶浓度6IU/L6IU/L2.2.胰功肽试验胰功肽试验胰功肽试验胰功肽试验（BT-PABABT-PABA）二、吸收功能试验二、吸收功能试验二、吸收功能试验二、吸收功能试验 粪便脂肪和肌纤维检查粪便脂肪和肌纤维检查粪便脂肪和肌纤维检查粪便脂肪和肌纤维检查 维生素维生素维生素维生素B B1212吸收试验吸收试验吸收试验吸收试验三、淀粉酶测定三、淀粉酶测定三、淀粉酶测定三、淀粉酶测定四、胰腺内分泌功能测四、胰腺内分泌功能测四、胰腺内分泌功能测四、胰腺内分泌功能测 血清胆囊收缩素（血清胆囊收缩素（血清胆囊收缩素（血清胆囊收缩素（CCKCCK）血浆胰多肽血浆胰多肽血浆胰多肽血浆胰多肽 空腹血浆胰岛素水平空腹血浆胰岛素水平空腹血浆胰岛素水平空腹血浆胰岛素水平实验和其他检查实验和其他检查五、影象学检查五、影象学检查五、影象学检查五、影象学检查 X X线腹部摄片线腹部摄片线腹部摄片线腹部摄片 B B超和超和超和超和CTCT检查检查检查检查 ERCPERCP、MRCPMRCP对诊断有重要价值对诊断有重要价值对诊断有重要价值对诊断有重要价值 超声内镜（超声内镜（超声内镜（超声内镜（EUSEUS）无创伤、无需照影剂无创伤、无需照影剂无创伤、无需照影剂无创伤、无需照影剂六六六六、穿穿穿穿刺刺刺刺活活活活检检检检，或或或或经经经经ERCPERCP收收收收集集集集胰胰胰胰管管管管分分分分泌泌泌泌液液液液作作作作细细细细胞学染色检查胞学染色检查胞学染色检查胞学染色检查实验和其他检查实验和其他检查诊诊 断断日本胰腺病研究会诊断标准：日本胰腺病研究会诊断标准：1 胰腺炎组织学诊断明确胰腺炎组织学诊断明确 2 X线检查确实发现胰腺钙化线检查确实发现胰腺钙化 3 有显著的胰腺外分泌功能减退有显著的胰腺外分泌功能减退 4 胆道或胰实质造影显示特征性损害胆道或胰实质造影显示特征性损害 5 上腹痛、压痛持续上腹痛、压痛持续6个月以上个月以上诊诊 断断诊断标准：诊断标准：1.1.有明确的胰腺炎组织学诊断有明确的胰腺炎组织学诊断有明确的胰腺炎组织学诊断有明确的胰腺炎组织学诊断 2.2.有明确的胰腺钙化有明确的胰腺钙化有明确的胰腺钙化有明确的胰腺钙化 3.3.有典型慢性胰腺炎症状体征，有明显的胰腺有典型慢性胰腺炎症状体征，有明显的胰腺有典型慢性胰腺炎症状体征，有明显的胰腺有典型慢性胰腺炎症状体征，有明显的胰腺 外分泌障碍和外分泌障碍和外分泌障碍和外分泌障碍和ERCPERCP等典型慢性胰腺炎影像学等典型慢性胰腺炎影像学等典型慢性胰腺炎影像学等典型慢性胰腺炎影像学 特征，除外胰腺癌特征，除外胰腺癌特征，除外胰腺癌特征，除外胰腺癌 4.4.超声内镜有典型的慢性胰腺炎影像学特征超声内镜有典型的慢性胰腺炎影像学特征超声内镜有典型的慢性胰腺炎影像学特征超声内镜有典型的慢性胰腺炎影像学特征鉴别诊断鉴别诊断最最难难与与胰胰腺腺癌癌鉴鉴别别，细细针针穿穿刺刺活活体体组组 织织检检查查或或胰胰液液细细胞胞学学检检查查，甚甚至至剖剖腹腹手手术术探查。探查。腹痛与脂肪泻需注意与其他疾病相鉴别。腹痛与脂肪泻需注意与其他疾病相鉴别。治治 疗疗一、内科治疗一、内科治疗 去除病因去除病因 防止急性发作，宜进低脂肪、防止急性发作，宜进低脂肪、高蛋白饮食高蛋白饮食 治疗胰腺外分泌功能不全症状，治疗胰腺外分泌功能不全症状，可用足量胰酶制剂替代可用足量胰酶制剂替代治治 疗疗 可用制酸药抑制胃酸分泌可用制酸药抑制胃酸分泌 腹痛应合理使用麻醉镇痛药腹痛应合理使用麻醉镇痛药 营养不良者应主要补充营养营养不良者应主要补充营养 合并糖尿病者可用胰岛素合并糖尿病者可用胰岛素 二、手术治疗二、手术治疗 手术适应症：手术适应症：1.1.内科治疗不能缓解腹痛，发生营内科治疗不能缓解腹痛，发生营内科治疗不能缓解腹痛，发生营内科治疗不能缓解腹痛，发生营 养不良者养不良者养不良者养不良者2.2.合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者3.3.不能排除胰腺癌者不能排除胰腺癌者不能排除胰腺癌者不能排除胰腺癌者4.4.瘘管形成者瘘管形成者瘘管形成者瘘管形成者5.5.胰腺肿大压迫胆总管引起黄疸者胰腺肿大压迫胆总管引起黄疸者胰腺肿大压迫胆总管引起黄疸者胰腺肿大压迫胆总管引起黄疸者6.6.有脾静脉血栓形成和门脉高压者有脾静脉血栓形成和门脉高压者有脾静脉血栓形成和门脉高压者有脾静脉血栓形成和门脉高压者预预 后后积极治疗者可缓解症状，不易根治积极治疗者可缓解症状，不易根治