常见颈肩腰腿痛的诊断PPT课件.ppt

常常见颈肩腰腿痛的肩腰腿痛的诊断断 张云波云波1-一、腰椎一、腰椎间盘突出症突出症 较为常常见的疾患之一，主要是腰椎的疾患之一，主要是腰椎间盘各各部分（部分（髓核、髓核、纤维环及及软骨板骨板），尤其是髓核，），尤其是髓核，在不同程度的退行性改在不同程度的退行性改变后，在外力因素的作后，在外力因素的作用下，椎用下，椎间盘的的纤维环破裂，髓核破裂，髓核组织从破裂从破裂之之处突出（或脱出）于后方或椎管内，突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相致相邻脊神脊神经根受刺激或根受刺激或压迫，从而迫，从而产生腰部疼痛，生腰部疼痛，一一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症床症状。状。以以L4/5L4/5、L5/S1L5/S1发病率最高，病率最高，约占占95%95%。2-基本病因：基本病因：1 1、腰椎、腰椎间盘的退行性改的退行性改变是基本因素是基本因素 （1 1）髓核的退）髓核的退变主要表主要表现：含水量的降低，并可：含水量的降低，并可因失水引起椎因失水引起椎节失失稳、松、松动等小范等小范围的病理改的病理改变；（2 2）纤维环的退的退变主要表主要表现为坚韧程度的降低。程度的降低。3-基本病因基本病因2 2、损伤 长期反复的外力造成期反复的外力造成损害，加重了退害，加重了退变的程度。的程度。4-3、椎、椎间盘自身解剖因素的弱点自身解剖因素的弱点 椎椎间盘在成年后逐在成年后逐渐缺乏血液循缺乏血液循环，修复能力，修复能力差，在差，在导致椎致椎间盘所承受所承受压力突然升高的力突然升高的诱发因素因素下，可能使下，可能使弹性性较差的髓核穿差的髓核穿过已已变得不太得不太坚韧的的纤维环，造成髓核突出。，造成髓核突出。基本病因基本病因5-基本病因基本病因4 4、遗传因素因素 腰椎椎腰椎椎间盘突出有家族突出有家族发病的病的报道。道。6-5 5 5 5、腰骶先天异常、腰骶先天异常、腰骶先天异常、腰骶先天异常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关形、小关形、小关形、小关节节畸形和关畸形和关畸形和关畸形和关节节突不突不突不突不对对称等。上述因称等。上述因称等。上述因称等。上述因素可使下腰椎承受的素可使下腰椎承受的素可使下腰椎承受的素可使下腰椎承受的应发应发生改生改生改生改变变，从而构成，从而构成，从而构成，从而构成椎椎椎椎间盘间盘内内内内压压升高和易升高和易升高和易升高和易发发生退生退生退生退变变和和和和损伤损伤。基本病因基本病因7-基本病因基本病因6 6、诱发因素因素 在椎在椎间盘退行性退行性变的基的基础上，一些上，一些诱发椎椎间隙隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常力突然升高的因素可致髓核突出。常见的的诱发因素有因素有增加腹增加腹压、此姿不正、突然、此姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮重、妊娠、受寒和受潮等。等。8-9-临床表床表现 1 1、腰痛、腰痛 大多数患者最先出大多数患者最先出现的症状，的症状，发生率生率约91%91%。由于。由于纤维环外外层及后及后纵韧带受到髓核刺激，受到髓核刺激，经窦椎神椎神经而而产生下腰部感生下腰部感应痛，有痛，有时可伴有臀部疼痛可伴有臀部疼痛。10-临床表床表现2 2、下肢放射痛、下肢放射痛 虽然然L2/3L2/3、L3/4L3/4可以引起股神可以引起股神经痛，但痛，但临床少床少见，不足，不足5%5%。绝大多数是大多数是L4/5L4/5、L5/S1L5/S1突出，表突出，表现为坐骨神坐骨神经痛。痛。典型坐骨神典型坐骨神经痛是从痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛直到足部的放射痛，在，在喷嚏和咳嗽等腹嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会增高的情况下疼痛会加加剧。放射痛的肢体多。放射痛的肢体多为一一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓极少数中央型或中央旁型髓核突出者表核突出者表现为双下肢症状。双下肢症状。11-坐骨神坐骨神经痛？痛？破裂的椎破裂的椎间盘产生化学物生化学物质的刺激及自身免疫的刺激及自身免疫反反应使神使神经根根发生化学性炎症；生化学性炎症；突出的髓核突出的髓核压迫或迫或牵张已有炎症的神已有炎症的神经根，使根，使其静脉回流受阻，其静脉回流受阻，进一步加重水一步加重水肿，使得，使得对疼痛的敏疼痛的敏感性增高；感性增高；受受压的神的神经根缺血。根缺血。上述三种因素相互关上述三种因素相互关连，互，互为加重因素。加重因素。12-临床表床表现 3.3.马尾神尾神经症状症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫迫马尾神尾神经。其主要表其主要表现：大小便障碍，会阴和肛周感：大小便障碍，会阴和肛周感觉异常。异常。严重者可出重者可出现大小便失控及双下肢大小便失控及双下肢不完全性不完全性瘫痪等症状，等症状，临床上少床上少见。13-体征体征：1 1、腰椎、腰椎侧凸凸 是一种是一种为减减轻疼痛的姿疼痛的姿势性代性代偿畸形。畸形。视髓核突出的部位与神髓核突出的部位与神经根之根之间的关系不同而表的关系不同而表现为脊柱弯向健脊柱弯向健侧或弯向患或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神如髓核突出的部位位于脊神经根内根内侧，因脊柱向，因脊柱向患患侧弯曲可使脊神弯曲可使脊神经根的根的张力减低，所以腰椎弯向患力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神；反之，如突出物位于脊神经根外根外侧，则腰椎多向腰椎多向健健侧弯曲。弯曲。14-体征体征：2 2、腰部活、腰部活动受限受限 大部分患者都有不同程度的腰部活大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急受限，急性期尤性期尤为明明显，其中以，其中以前屈受限前屈受限最明最明显。前屈位前屈位时可可进一步促使髓核向后移位，并增加一步促使髓核向后移位，并增加对受受压神神经根的根的牵拉。拉。15-体征体征：3 3、压痛、叩痛及骶棘肌痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病痛及叩痛的部位基本上与病变的椎的椎间隙相一致，隙相一致，80%80%90%90%的病例呈阳性。的病例呈阳性。叩痛以棘突叩痛以棘突处为明明显，系叩，系叩击振振动病病变部所致。部所致。压痛点主要位于椎旁痛点主要位于椎旁处，可出，可出现沿坐骨神沿坐骨神经放射放射痛。痛。约1/31/3患者有腰部骶棘肌患者有腰部骶棘肌痉挛。16-4 4、直腿抬高、直腿抬高试验及加及加强试验 患者仰卧，伸膝，被患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神抬高患肢。正常人神经根有根有4mm4mm滑滑动度，下肢抬高到度，下肢抬高到60-7060-70始感始感腘窝不适。不适。腰椎腰椎间盘突出症患者神突出症患者神经根受根受压或粘或粘连使滑使滑动度减少度减少或消失，抬高在或消失，抬高在6060以内即可出以内即可出现坐骨神坐骨神经痛，称痛，称为直直腿抬高腿抬高试验阳性。阳性。体征体征：17-在阳性病人中，在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛慢降低患肢高度，待放射痛消失，消失，这时再被再被动屈曲患屈曲患侧踝关踝关节，再次，再次诱发放射痛放射痛称称为加加强试验阳性。阳性。有有时因髓核因髓核较大，抬高健大，抬高健侧下肢也可下肢也可牵拉硬脊膜拉硬脊膜诱发患患侧坐骨神坐骨神经产生放射痛。生放射痛。18-19-5 5、股神、股神经牵拉拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。完全伸直。检查者者将伸直的下肢高抬，使将伸直的下肢高抬，使髋关关节处于于过伸位，当伸位，当过伸到伸到一定程度出一定程度出现大腿前方股神大腿前方股神经分布区域疼痛分布区域疼痛时，则为阳性。此阳性。此项试验主要用于主要用于检查腰腰2 23 3和腰和腰3 34 4椎椎间盘突出的患者。突出的患者。20-神神经系系统表表现1 1、感、感觉障碍障碍 视受累脊神受累脊神经根的部位不同而出根的部位不同而出现该神神经支配区感支配区感觉异常。异常。阳性率达阳性率达80%80%以上。以上。早期多表早期多表现为皮肤感皮肤感觉过敏，敏，渐而出而出现麻木、刺痛及感麻木、刺痛及感觉减退。减退。因受累神因受累神经根以根以单节单侧为多，故感多，故感觉障碍范障碍范围较小；但小；但如果如果马尾神尾神经受累（中央型及中央旁型者），受累（中央型及中央旁型者），则感感觉障碍范障碍范围较广泛。广泛。21-2 2、肌力下降、肌力下降 70%70%75%75%患者出患者出现肌力下降，肌力下降，L5L5神神经根受累根受累时，踝及趾背伸力下降，踝及趾背伸力下降，S1S1神神经根受累根受累时，趾及足跖屈力，趾及足跖屈力下降。下降。22-3 3、反射改、反射改变 亦亦为本病易本病易发生的典型体征之一。生的典型体征之一。L4L4神神经根受累根受累时，可出，可出现膝跳反射障碍，早期表膝跳反射障碍，早期表现为活活跃，之后迅，之后迅速速变为反射减退；反射减退；L5L5神神经根受根受损时对反射多无影响。反射多无影响。S1S1神神经根受累根受累时则跟腱反射障碍。跟腱反射障碍。反射改反射改变对受累神受累神经的定位意的定位意义较大。大。23-检查1.1.腰椎腰椎X X线平片平片 单纯X X线平片平片不能直接不能直接反反应是否存在椎是否存在椎间盘突出，突出，但但X X线片上有片上有时可可见椎椎间隙隙变窄、椎体窄、椎体边缘增生等增生等退行性改退行性改变，是，是一种一种间接接的提示，部分患者可以有的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，凸。此外，X X线平片可以平片可以发现有有无无结核、核、肿瘤等骨病，有重要的瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意断意义。24-2.CT2.CT检查 可可较清楚地清楚地显示椎示椎间盘突出的部位、大小、形突出的部位、大小、形态和和神神经根、硬脊膜囊受根、硬脊膜囊受压移位移位的情况，同的情况，同时可可显示椎示椎板及黄板及黄韧带肥厚、小关肥厚、小关节增生肥大、椎管及增生肥大、椎管及侧隐窝狭狭窄等情况，窄等情况，对本病有本病有较大的大的诊断价断价值，目前已普遍采，目前已普遍采用。用。25-3.3.磁共振（磁共振（MRIMRI）检查 MRIMRI无放射性无放射性损害，害，对腰椎腰椎间盘突出症的突出症的诊断具有断具有重要意重要意义。MRIMRI可以全面地可以全面地观察腰椎察腰椎间盘是否病是否病变，并通并通过不同不同层面的矢状面影像及所累及椎面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切的横切位影像，位影像，清晰地清晰地显示椎示椎间盘突出的形突出的形态及其与硬膜囊、及其与硬膜囊、神神经根等周根等周围组织的关系，的关系，另外可另外可鉴别是否存在椎管是否存在椎管内其他占位性病内其他占位性病变。但。但对于突出的椎于突出的椎间盘是否是否钙化的化的显示不如示不如CTCT检查。26-4.4.其他其他 电生理生理检查（肌（肌电图、神、神经传导速度与速度与诱发电位）位）可可协助确定神助确定神经损害的范害的范围及程度，及程度，观察治察治疗效果。效果。实验室室检查主要用于排除一些疾病，起到主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作断作用。用。27-诊断断 对典型病例的典型病例的诊断，断，结合病史、合病史、查体和影像学体和影像学检查，一般多无困一般多无困难。28-二、二、颈椎椎间盘突出症突出症 是是临床床上上较为常常见的的脊脊柱柱疾疾病病之之一一，发病病仅次次于于腰腰椎椎间盘突突出出。主主要要是是由由于于髓髓核核、纤维环、软骨骨板板，尤尤其其是是髓髓核核，发生生不不同同程程度度的的退退行行性性病病变后后，在在外外界界因因素素的的作作用用下下，导致致纤维环破破裂裂，髓髓核核从从破破裂裂之之处突突出出或或脱脱出出，从从而而造造成成相相邻组织，如如脊脊神神经根根和和脊脊髓髓受受压，引引起起头痛痛、眩眩晕、心心悸悸、胸胸闷、颈部部酸酸胀、活活动受受限限、肩肩背背部部疼疼痛痛、上上肢肢麻麻木木胀痛痛、步步态失失稳、四四肢肢无无力力等等症症状状和和体体征征，严重重时发生生高高位位截截瘫危及生命危及生命29-病因病因1 1、年、年龄因素因素随着年随着年龄的增的增长，人体各部件的磨，人体各部件的磨损也日也日益增加，益增加，颈椎同椎同样会会产生各种退行性生各种退行性变化，而化，而椎椎间盘的退行性的退行性变化是化是颈椎病椎病发生生发展中最展中最 关关键原因。原因。30-病因病因2 2、慢性、慢性劳损 各种超各种超过正常范正常范围的的过度活度活动带来的来的损伤，如，如不良的睡眠、枕不良的睡眠、枕头的高度不当或的高度不当或垫的部位不妥，反的部位不妥，反复落枕者患病率也复落枕者患病率也较高。高。工作姿工作姿势不当，尤其是不当，尤其是长期低期低头工作者工作者颈椎病椎病发病率特高。病率特高。有些不适当的体育有些不适当的体育锻炼也会增加也会增加发病率，如不病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。得法的倒立、翻筋斗等。31-病因病因3 3、外、外伤在在颈椎退椎退变、失、失稳的基的基础上，上，头颈部的外部的外伤更易更易诱发颈椎病的椎病的产生与复生与复发。32-病因病因4 4、咽喉部炎症、咽喉部炎症 当咽喉部或当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症部有急性或慢性炎症时，因周，因周围组织的炎性水的炎性水肿，很容易，很容易诱发颈椎病症状出椎病症状出现或使病或使病情加重。情加重。33-病因病因5 5、发育性椎管狭窄育性椎管狭窄 椎管狭窄者更易于椎管狭窄者更易于发生生颈椎病，而且椎病，而且预后也相后也相对较差。差。34-病因病因6 6、颈椎的先天性畸形椎的先天性畸形 各种先天性畸形，如先天性椎体融合、各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷底凹陷等情况都易于等情况都易于诱导颈椎病的椎病的发生。生。35-病因病因7 7、代、代谢因素因素 由于各种原因所造成人体代由于各种原因所造成人体代谢失常者，特失常者，特别是是钙、磷代磷代谢和激素代和激素代谢失失调者，容易者，容易产生生颈椎病。椎病。36-病因病因8 8、精神因素、精神因素 从从临床床实践中践中发现，情，情绪不好往往使不好往往使颈椎病加重，椎病加重，而而颈椎病加重或椎病加重或发作作时，病人的情，病人的情绪往往更不好，很往往更不好，很容易激容易激动和和发脾气，脾气，颈椎病的症状也更椎病的症状也更为严重。重。37-临床表床表现1 1、侧方突出型方突出型 由于由于颈脊神脊神经根受到刺激或根受到刺激或压迫，表迫，表现为单侧的的根性症状。根性症状。轻者出者出现颈脊神脊神经支配区（即患支配区（即患侧上肢）上肢）的麻木感，重者可出的麻木感，重者可出现受累神受累神经节段支配区的段支配区的剧烈疼烈疼痛，如刀割痛，如刀割样或或烧灼灼样，同，同时伴有伴有针刺刺样或或过电样窜麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。38-此外，尚有痛性斜此外，尚有痛性斜颈、肌肉、肌肉痉挛及及颈部活部活动受限受限等表等表现，尚可出，尚可出现上肢上肢发沉、无力、握力减退、持物沉、无力、握力减退、持物坠落等落等现象。象。体格体格检查可可发现被被动活活动颈部或从部或从头部向下作部向下作纵轴方向加方向加压时均可引起疼痛加重，受累神均可引起疼痛加重，受累神经节段有运段有运动、感、感觉及反射的改及反射的改变，神，神经支配区域相支配区域相应肌力减退肌力减退和肌肉萎和肌肉萎缩等表等表现；39-2 2、旁中央突出型、旁中央突出型 有有单侧神神经根及根及单侧脊髓受脊髓受压的症状。的症状。除有除有侧方突出型的表方突出型的表现外，尚可出外，尚可出现不同程度的不同程度的单侧脊髓受脊髓受压的症状，表的症状，表现为病病变水平以下同水平以下同侧肢体肌肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并、浅反射减弱，并出出现病理反射，可出病理反射，可出现触触觉及深感及深感觉障碍；障碍；40-对侧则以感以感觉障碍障碍为主，即有温度主，即有温度觉及痛及痛觉障碍，而感障碍，而感觉障碍的分布多与病障碍的分布多与病变水平不相水平不相符合，病符合，病变对侧下肢的运下肢的运动机能良好；机能良好；41-3 3、中央突出型、中央突出型 此型无此型无颈脊神脊神经受累症状，表受累症状，表现为双双侧脊髓受脊髓受压。早期以感早期以感觉障碍或运障碍或运动障碍障碍为主，主，晚期表晚期表现为不同程度的上运不同程度的上运动神神经元或神元或神经束束损害害不全不全痉挛性性瘫痪，如步，如步态笨拙，活笨拙，活动不灵，走路不不灵，走路不稳，常有胸、腰部束常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚至呼吸困感，重者可卧床不起，甚至呼吸困难，大小便失禁。，大小便失禁。42-检查可可见四肢肌四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减退或消失，病理反射阳性，浅反射减退或消失，病理反射阳性，髌阵挛及踝及踝阵挛阳性阳性43-影象学影象学检查1 1、颈椎椎X X线片片（1 1）颈椎生理弧度减小或消失；椎生理弧度减小或消失；（2 2）年）年轻或急性外或急性外伤性突出者，椎性突出者，椎间隙可无明隙可无明显异常，异常，但年但年龄较大者，受累椎大者，受累椎间隙可有不同程度的退行性改隙可有不同程度的退行性改变；（3 3）椎前）椎前软组织阴影在急性阴影在急性过伸性伸性损伤所致的椎所致的椎间突突出中可出中可见增增宽；（4 4）颈椎椎动力力摄片上有片上有时可可显示受累示受累节段失段失稳。44-2 2、CTCT扫描描 可可较清晰地清晰地显示脊髓和神示脊髓和神经根受椎根受椎间盘压迫的影迫的影像，并像，并认为其在其在诊断断侧方型方型颈椎椎间盘突出症的价突出症的价值明明显大于大于MRIMRI。45-3 3、磁共振成像（、磁共振成像（MRIMRI）可直接可直接显示示颈椎椎间盘突出部位、突出部位、类型及脊髓和神型及脊髓和神经根受根受损的程度，的程度，为颈椎椎间盘突出症的突出症的诊断、治断、治疗方方法法选择及及预后提供可靠依据。后提供可靠依据。MRI MRI对颈椎椎间盘突出症突出症诊断的准确率断的准确率远远大于大于CTCT和和CTMCTM。在中央型和旁中央型在中央型和旁中央型颈椎椎间盘突出症中可突出症中可显示清示清晰影像。晰影像。46-临床床诊断断 颈椎椎间盘突出症的突出症的诊断主要依靠断主要依靠症状、体征和影症状、体征和影像像检查（CTCT、MRIMRI核磁共振等核磁共振等），特），特别是核磁共振在是核磁共振在确确诊颈椎椎间盘突出方面具有重要意突出方面具有重要意义。47-三、肩周炎三、肩周炎 肩关肩关节周周围肌肉、肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关、肌腱、滑囊、关节囊囊等等软组织损伤、退、退变而引起的关而引起的关节囊和关囊和关节周周围软组织的一种慢性无菌性炎症。的一种慢性无菌性炎症。临床表床表现为起病起病缓慢，病程慢，病程较长，病程一般在，病程一般在1 1年以内，年以内，较长者可达到者可达到1-21-2年。年。病病变特点：疼痛广泛、功能受限广泛、特点：疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。痛广泛。48-发病特征病特征1 1、急性期、急性期 属于早期，有持属于早期，有持续性自性自发疼痛症状，多数患者是疼痛症状，多数患者是慢性疼痛，但是也有急性慢性疼痛，但是也有急性发作的，也有的患者只是感作的，也有的患者只是感觉到肩部不舒服及束到肩部不舒服及束缚感。感。如果不能及如果不能及时得到治得到治疗肩痛就会迅速加重，出肩痛就会迅速加重，出现肌肉肌肉痉挛、疼痛症状，尤其是夜晚，疼痛加重，不能、疼痛症状，尤其是夜晚，疼痛加重，不能翻身，影响睡眠。翻身，影响睡眠。49-2 2、慢性期、慢性期 疼痛症状就会慢慢消失。但是肩关疼痛症状就会慢慢消失。但是肩关节的的挛缩僵硬僵硬症状慢慢凸症状慢慢凸显，活，活动受限，甚至不能活受限，甚至不能活动。50-临床症状床症状1 1、肩部疼痛、肩部疼痛 起初肩部呈起初肩部呈阵发性疼痛，多数性疼痛，多数为慢性慢性发作，以后作，以后疼痛逐疼痛逐渐加加剧或或顿痛，或刀割痛，或刀割样痛，且呈持痛，且呈持续性，气性，气候候变化或化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上及上肢（特肢（特别是肘部）是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉拉时，常可引起撕裂，常可引起撕裂样剧痛。痛。肩痛肩痛昼昼轻夜重夜重为本病一大特点，若因受寒而致痛本病一大特点，若因受寒而致痛者，者，则对气候气候变化特化特别敏感。敏感。51-2 2、活、活动受限受限 肩关肩关节向各方向活向各方向活动均可受限，以外展、上均可受限，以外展、上举、内外旋更内外旋更为明明显；随着病情随着病情进展，由于展，由于长期期废用引起关用引起关节囊及肩周囊及肩周软组织的粘的粘连，肌力逐，肌力逐渐下降，加上喙肱下降，加上喙肱韧带固定于固定于缩短的内旋位等因素，使肩关短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主各方向的主动和被和被动活活动均受限；均受限；特特别是梳是梳头、穿衣、洗、穿衣、洗脸、叉腰等、叉腰等动作均作均难以完以完成，成，严重重时肘关肘关节功能也可受影响，屈肘功能也可受影响，屈肘时手不能摸手不能摸到同到同侧肩部，尤其在手臂后伸肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘不能完成屈肘动作。作。52-3 3、怕冷、怕冷 患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹风。53-4 4、压痛痛 多数患者在肩关多数患者在肩关节周周围可触到明可触到明显的的压痛点，痛点，压痛点多在痛点多在肱二肱二头肌肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点上肌附着点等等处。54-5 5、痉挛与萎与萎缩 三角肌、三角肌、冈上肌等肩周上肌等肩周围肌肉早期可出肌肉早期可出现痉挛，晚期可，晚期可发生生废用性肌萎用性肌萎缩，出，出现肩峰突起，上肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型不便，后弯不利等典型症状，此症状，此时疼痛症状反而减疼痛症状反而减轻。三角肌有三角肌有轻度萎度萎缩，斜方肌，斜方肌痉挛，岗上肌腱、肱二上肌腱、肱二头肌肌长、短短头肌腱及三角肌前、后肌腱及三角肌前、后缘均可有明均可有明显压痛。痛。肩关肩关节以外展、外旋、后伸受限最明以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限旋亦受限，但前屈受限较少。少。55-检查 常常规摄片，大多正常，后期部分患者可片，大多正常，后期部分患者可见骨骨质疏疏松，但无骨松，但无骨质破坏，可在肩峰下破坏，可在肩峰下见到到钙化阴影。化阴影。年年龄较大或病程大或病程较长者，者，X X线平片可平片可见到肩部骨到肩部骨质疏松，或疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。化征。实验室室检查多正常。多正常。56-诊断断 主要以主要以临床症状体征床症状体征为主，主，结合合X X片片检查。有条件。有条件地可行肩关地可行肩关节造影以确造影以确诊。关关节囊囊缩小小关关节囊破裂囊破裂肩胛下滑液囊破裂肩胛下滑液囊破裂肩峰下滑液囊破裂肩峰下滑液囊破裂 57-四、四、类风类性关性关节炎炎（Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis，RARA）一种以慢性侵一种以慢性侵蚀性关性关节炎炎为特征的全身性自身免特征的全身性自身免疫病。疫病。病病变特点特点为滑膜炎，以及由此造成的关滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨和骨骨质破坏，最破坏，最终导致关致关节畸形。畸形。如果不如果不经过正正规治治疗，约75%75%的患者在的患者在3 3年内出年内出现残残废。58-病因病因 发病原因尚不明确，一般病原因尚不明确，一般认为与以下因素密切与以下因素密切相关。相关。1 1、遗传因素：占因素：占50%-60%50%-60%2 2、感染因素、感染因素 3 3、性激素、性激素 4 4、其他因素：吸烟、寒冷、外、其他因素：吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等及精神刺激等59-发病机制病机制 上述上述发病因素如何打破免疫耐受启病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫自身免疫过程尚不十分清楚。程尚不十分清楚。目前有关目前有关RARA的的发病机制主要有以下几种假病机制主要有以下几种假说：1 1、分子模、分子模拟 2 2、表位、表位扩展展 3 3、模糊、模糊识别60-病理病理 主要病理改主要病理改变为滑膜炎滑膜炎，表，表现为滑膜增生和炎滑膜增生和炎性性细胞浸胞浸润。RA RA的滑膜改的滑膜改变可分可分为炎症期、血管翳形成期和炎症期、血管翳形成期和纤维化期。化期。血管翳形成血管翳形成是是类风湿关湿关节炎滑膜的重要病理特征，炎滑膜的重要病理特征，在在类风湿关湿关节炎炎软骨和骨破坏骨和骨破坏过程中程中发挥重要作用。重要作用。61-病理病理 关关节外表外表现的主要病理基的主要病理基础为血管炎。血管炎。类风湿湿结节是是RARA特征性表特征性表现，结节中心中心为类纤维素素样坏死坏死组织，周，周围有有“栅状状”排列的排列的组织细胞，胞，成成纤维细胞及巨噬胞及巨噬细胞等。胞等。62-临床表床表现 RARA临床表床表现多多样，多数，多数为缓慢慢隐匿起病，少数急性匿起病，少数急性起病，起病，发作与作与缓解交替出解交替出现。1 1、关、关节表表现 2 2、关、关节外表外表现63-临床表床表现1 1、关、关节表表现 受累关受累关节的症状表的症状表现对称性、持称性、持续性关性关节肿胀和疼痛，常伴和疼痛，常伴有晨僵。有晨僵。受累关受累关节以近端指以近端指间关关节、掌指关、掌指关节、腕、肘和足趾关、腕、肘和足趾关节最最为多多见；同同时，颈椎、椎、颞颌关关节、胸、胸锁和肩和肩锁关关节也可受累。也可受累。中、晚期的患者可出中、晚期的患者可出现手指的手指的“天天鹅颈”及及“钮扣花扣花”样畸畸形，关形，关节强直和掌指关直和掌指关节半脱位，表半脱位，表现掌指关掌指关节向尺向尺侧偏斜。偏斜。64-65-临床表床表现2 2、关、关节外表外表现 类风湿湿结节：多：多见于关于关节突起部及突起部及经常受常受压处，无明，无明显压痛，不易活痛，不易活动。类风湿湿结节也可也可发生在内生在内脏，心，心包表面、心内膜、中枢神包表面、心内膜、中枢神经系系统、肺、肺组织及巩膜等。及巩膜等。血管炎血管炎：可影响各：可影响各类血管，以中、小血管，以中、小动脉受累多脉受累多见。可表可表现为指端坏疽、皮肤指端坏疽、皮肤溃疡、外周神、外周神经病病变、巩膜、巩膜炎等。炎等。心心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。66-临床表床表现2 2、关、关节外表外表现 胸膜和肺胸膜和肺：胸膜炎、肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺化、肺类风湿湿结节、肺、肺动脉高脉高压。肾：膜性及系膜增生性膜性及系膜增生性肾小球小球肾炎、炎、间质性性肾炎炎、局灶性、局灶性肾小球硬化、增殖性小球硬化、增殖性肾炎、炎、IgAIgA肾病及淀粉病及淀粉样变性等。性等。神神经系系统：感感觉型周型周围神神经病、混合型周病、混合型周围神神经病，多病，多发性性单神神经炎及嵌炎及嵌压性周性周围神神经病。病。造血系造血系统：类风湿关湿关节炎患者可出炎患者可出现正正细胞正色素胞正色素性性贫血，疾病活血，疾病活动期血小板升高。期血小板升高。67-特殊特殊类型的型的类风湿关湿关节炎炎 1.1.老年老年类风湿关湿关节炎炎：指在指在6060岁以后以后发病的病的类风湿关湿关节炎。与年炎。与年轻发病的病的类风湿关湿关节炎相比，老年炎相比，老年类风湿关湿关节炎多炎多为急性急性发病，病，常伴全身症状如常伴全身症状如发热、体重下降和乏力等。部分患者、体重下降和乏力等。部分患者可出可出现类似似风湿性多肌痛湿性多肌痛样的的临床表床表现。近端肢体关。近端肢体关节，尤其是肩关，尤其是肩关节受累受累较突出，突出，类风湿湿结节少少见。病。病情活情活动度往往度往往较高，晨僵更明高，晨僵更明显，类风湿因子湿因子(RF)(RF)多多为阴性。阴性。68-特殊特殊类型的型的类风湿关湿关节炎炎2.2.血清阴性血清阴性类风湿关湿关节炎：炎：血清阴性血清阴性类风湿关湿关节炎指炎指类风湿因子及抗瓜氨酸湿因子及抗瓜氨酸化蛋白抗体（化蛋白抗体（ACPAACPA）均）均为阴性的阴性的类风湿关湿关节炎。骨炎。骨侵侵蚀及关及关节外表外表现轻于血清阳性于血清阳性类风湿关湿关节炎患者。炎患者。对治治疗反反应好，好，预后良好。后良好。69-特殊特殊类型的型的类风湿关湿关节炎炎3.3.回回纹型型风湿症：湿症：又称反复型又称反复型风湿症，湿症，该病多病多见于于3030至至6060岁之之间，以关以关节红、肿、热、痛、痛间歇歇发作作为特征。特征。间歇期无任歇期无任何症状，何症状，发作无明确作无明确规律。律。该病反复病反复发作，但不会作，但不会发生明生明显关关节损害，一部分病人可害，一部分病人可发展展为典型的典型的类风湿湿性关性关节炎。炎。70-特殊特殊类型的型的类风湿关湿关节炎炎3.3.缓解性血清阴性解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症：合症：亦称亦称RS3PERS3PE，主要表，主要表现为对称性腕关称性腕关节、屈肌腱鞘、屈肌腱鞘及手小关及手小关节的急性炎症，伴手背部可凹性水的急性炎症，伴手背部可凹性水肿。类风湿因子呈持湿因子呈持续阴性，且有阴性，且有发生生肿瘤疾病的瘤疾病的风险，对多多种非甾体种非甾体类抗炎抗炎药反反应差，短期差，短期应用激素可迅速改善用激素可迅速改善症状，但仍可留有后症状，但仍可留有后遗症，包括腕和手指的屈曲症，包括腕和手指的屈曲挛缩等。等。71-特殊特殊类型的型的类风湿关湿关节炎炎4.Felty4.Felty综合征：合征：为血清阳性血清阳性类风湿关湿关节炎患者的系炎患者的系统并并发症之一，症之一，病程多在病程多在1010年以上，女性占年以上，女性占2/32/3，常伴有高效价的，常伴有高效价的类风湿因子。湿因子。临床主要表床主要表现为类风湿关湿关节炎、白炎、白细胞减胞减少、少、贫血、血小板减少、淋巴血、血小板减少、淋巴结肿大、脾大、脾肿大，也会大，也会伴有伴有发热、乏力、食欲减退、体重下降等全身表、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现。72-特殊特殊类型的型的类风湿关湿关节炎炎5.5.成人斯蒂成人斯蒂尔病：病：该病特点是以高病特点是以高热、一、一过性皮疹、关性皮疹、关节炎炎为主要主要临床表床表现，伴有肝脾及淋巴，伴有肝脾及淋巴结肿大，白大，白细胞明胞明显增高。增高。实验室室检查提示血清提示血清铁蛋白明蛋白明显升高，抗核抗体、升高，抗核抗体、类风湿因子常阴性，若湿因子常阴性，若类风湿因子阳性，湿因子阳性，则提示可能提示可能发展展为类风湿关湿关节炎。炎。73-检查1.1.常常规检查:（1 1）血常）血常规：约30%30%的的类风湿关湿关节炎患者合并炎患者合并贫血，多血，多为正正细胞正色素性胞正色素性贫血。病情活血。病情活动期血小板升高期血小板升高。少数情况下有白。少数情况下有白细胞降低，如胞降低，如FeltyFelty综合征。合征。（2 2）大多数）大多数类风湿关湿关节炎患者在活炎患者在活动期血沉增快及期血沉增快及C-C-反反应蛋白升高，病情蛋白升高，病情缓解解时可恢复正常。可恢复正常。74-检查2.2.自身抗体自身抗体:（1 1）类风湿因子（湿因子（RFRF）：）：75%-85%75%-85%的患者血清的患者血清类风湿湿因子阳性，并与病情和关因子阳性，并与病情和关节外表外表现相关。相关。（2 2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPAACPA）：抗瓜氨酸化蛋）：抗瓜氨酸化蛋白白抗体是一抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称，称，对类风湿关湿关节炎的炎的诊断具有很高的敏感性和特异性断具有很高的敏感性和特异性，并，并与与类风湿关湿关节炎的病情和炎的病情和预后密切相关。后密切相关。75-检查 3.3.滑液滑液检查：类风湿关湿关节炎患者的关炎患者的关节液一般呈液一般呈炎性特点炎性特点，白，白细胞胞总数可达（数可达（10-1000010-10000）10/L10/L，细胞分胞分类以中性粒以中性粒细胞胞为主。主。76-检查4.4.影像学影像学检查：（1 1）X X线检查:早期早期X X线表表现为关关节周周围软组织肿胀及关及关节附近骨附近骨质疏松；随病情疏松；随病情进展可出展可出现关关节面破坏、关面破坏、关节间隙狭隙狭窄、关窄、关节融合或脱位。融合或脱位。77-检查4.4.影像学影像学检查：（2 2）磁共振成像）磁共振成像检查（MRIMRI）：）：磁共振成像在磁共振成像在显示关示关节病病变方面方面优于于X X线片，近年片，近年已越来越多地已越来越多地应用到用到类风湿关湿关节炎的炎的诊断中。磁共振断中。磁共振成像可成像可显示关示关节炎性反炎性反应初期出初期出现的滑膜增厚、骨髓的滑膜增厚、骨髓水水肿和和轻度关度关节面侵面侵蚀，有益于，有益于类风湿关湿关节炎的早期炎的早期诊断。断。78-（3 3）超声：）超声：高高频超声能清晰超声能清晰显示关示关节腔、关腔、关节滑膜、滑囊、滑膜、滑囊、关关节腔腔积液、关液、关节软骨厚度及形骨厚度及形态等，彩色多普勒血等，彩色多普勒血流流显像像(CDFI)(CDFI)和彩色多普勒能量和彩色多普勒能量图(CDE)(CDE)能直能直观地地检测关关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声具有很高的敏感性。超声检查还可以可以动态判断关判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指液量的多少和距体表的距离，用以指导关关节穿刺及治穿刺及治疗。79-诊断断1 1、19871987年美国年美国风湿病湿病协会修会修订的的类风湿关湿关节炎分炎分类标准准2 2、20102010年美国年美国风湿病湿病协会会/欧洲抗欧洲抗风湿湿联盟分盟分类标准：准：3 3、20122012年国内推出的早期年国内推出的早期类风湿关湿关节炎分炎分类标准准 80-19871987年美国年美国风湿病湿病协会修会修订的的类风湿关湿关节炎分炎分类标准准1 1、晨僵：、晨僵：关关节及其周及其周围的僵硬感，在的僵硬感，在获得最大改善前至少持得最大改善前至少持续1 1小小时(病程病程6 6周周)2 2、至少至少3 3个以上关个以上关节部位的关部位的关节炎：炎：医生医生观察到至少察到至少3 3个以上关个以上关节区区(有有1414个关个关节区区可能累及：双可能累及：双侧近端指近端指间关关节、掌指关、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关及腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同同时有有软组织肿胀或或积液液(不是不是单纯骨性肥大骨性肥大)()(病程病程6 6周周)；3 3、手部关手部关节的关的关节炎：炎：腕、掌指或近端指腕、掌指或近端指间关关节至少至少1 1处关关节肿胀(病程病程6 6周周)；4 4、对称性关称性关节炎：炎：身体双身体双侧相同关相同关节区同区同时受累受累(近端指近端指间关关节、掌指关、掌指关节及跖趾及跖趾关关节受累受累时，不一定完全，不一定完全对称称)()(病程病程6 6周周)；5 5、类风湿湿结节：医生医生观察到在关察到在关节伸伸侧、关、关节周周围或骨突出部位的皮下或骨突出部位的皮下结节；6 6、类风湿因子（湿因子（RFRF）阳性：）阳性：所用方法所用方法检测血清血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小湿因子在正常人群中的阳性率小于于5%5%；7 7、放射学改、放射学改变：在手和腕的后前位相有典型的在手和腕的后前位相有典型的类风湿关湿关节炎放射学改炎放射学改变，须包括骨包括骨质侵侵蚀或受累关或受累关节及其及其邻近部位有明确的骨近部位有明确的骨质疏松。疏松。符合以上符合以上7 7项中中4 4项或或4 4项以上者可分以上者可分类为类风湿关湿关节炎。炎。81-20122012年国内推出的早期年国内推出的早期类风湿关湿关节炎分炎分类标准准 1 1、晨僵晨僵3030分分钟2 2、多关多关节炎炎（1414个关个关节区中至少区中至少3 3个以上部位关个以上部位关节炎）炎）3 3、手关手关节炎炎（腕或掌指或近端指（腕或掌指或近端指间关关节至少至少1 1处关关节炎）炎）4 4、抗抗CCPCCP抗体抗体阳性阳性5 5、类风湿因子湿因子阳性阳性 符合以上符合以上5 5项中中3 3项或或3 3项以上者可分以上者可分类为类风湿关湿关节炎。炎。82-鉴别诊断断 应注意与注意与骨关骨关节炎、痛炎、痛风性关性关节炎、反炎、反应性关性关节炎、炎、银屑病关屑病关节炎和其他炎和其他结缔组织病病（系（系统性