重症肌无力周期性瘫痪.ppt

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)1定义重症肌无力重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是乙酰胆碱是乙酰胆碱受体抗体（受体抗体（AChR-Ab）介导的细胞免疫依赖的及）介导的细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经一肌肉接头补体参与的一种神经一肌肉接头（NMJ）处传处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及 NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体突触后膜上乙酰胆碱受体(acytylchholine receptor,AchR)。由由于于神神经经一一肌肌肉肉接接头头处处传传递递障障碍碍造造成成随随意意肌肌的的长长期期的的时时轻轻时时重重的的无无力力症症状状,休休息息或或用用胆胆碱碱酯酯酶酶抑制剂后症状改善。抑制剂后症状改善。2病因和发病机制本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染有关有关,遗传为内因遗传为内因.MG的发病机制可能为体内产生的的发病机制可能为体内产生的AChRAb，在补体参与下与突触后膜上，在补体参与下与突触后膜上AChR发生应发生应答，导致神经一肌肉接头答，导致神经一肌肉接头（NMJ）处传递障处传递障碍的自身免疫性疾病碍的自身免疫性疾病3病因和发病机制病因和发病机制4Presynaptic nerve terminalPostsynaptic muscle membraneSynaptic cleftAch receptorsAChCa2+channelSynaptic vesicleCa2+MG(antibody)Lambert-Eaton syndrome(antibody)Aminoglycoside antibioticsBotulinum toxin5病理肌纤维肌纤维:改变无特异性改变无特异性神经一肌肉接头（神经一肌肉接头（NMJ）处）处:突触后膜皱褶突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽丧失或减少，突触间隙加宽,受体变性。突受体变性。突触皱褶中，用免疫化学染色可见抗体和免触皱褶中，用免疫化学染色可见抗体和免疫复合物存在。疫复合物存在。胸腺胸腺:淋巴小结生发中心增生淋巴小结生发中心增生,部分伴发胸腺部分伴发胸腺瘤瘤6临床表现任何年龄组均可发病女性多于男性任何年龄组均可发病女性多于男性多起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼多起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹外肌麻痹主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，晨轻暮重晨轻暮重呼吸肌、隔肌受累可出现咳嗽无力、呼吸呼吸肌、隔肌受累可出现咳嗽无力、呼吸困难困难7 重症肌无力危象(myasthenia gravis crisis)患者如急骤发生延髓支配肌肉和患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能即为危象。换气功能即为危象。重症肌无力危象是重症肌无力危象是MG死亡的常见死亡的常见原因原因8临床分型Osserman分型分型I型：眼肌型（型：眼肌型（1520）IIA型：轻度全身型（型：轻度全身型（30）IIB型：中度全身型（型：中度全身型（25）III型：重症急进型（型：重症急进型（15）IV型：迟发重症型（型：迟发重症型（10）92.MG的其他分型：（1）青少年型和成人型：）青少年型和成人型：（2）新生儿）新生儿 MG：（3）先天性）先天性MG：（4）药源性）药源性MG：10 实验室检查血、尿和脑脊液常规检查均正常。血、尿和脑脊液常规检查均正常。胸部胸部 C T可发现胸腺瘤可发现胸腺瘤电生理检查可见特征性异常电生理检查可见特征性异常:1.重复电刺激试验重复电刺激试验 2.单纤维肌电图单纤维肌电图:颤抖颤抖(jitter)增宽或阻滞增宽或阻滞 3.微小终板电位降低微小终板电位降低AChRAb检测阳性率为检测阳性率为859011诊断及鉴别诊断病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻暮重暮重疲劳试验（疲劳试验（Jolly test）：）：血中血中AChRAb阳性阳性神经重复频率刺激检查：神经重复频率刺激检查：抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明（Neostigmine）试验试验12临床需要与以下疾病进行鉴别：其他原因引起的肌无力其他原因引起的肌无力:如进行性肌营养不如进行性肌营养不良良1.肌无力症状进行性加重肌无力症状进行性加重2.肌萎缩、假性肌肥大肌萎缩、假性肌肥大3.肌酶增高肌酶增高4.肌电图呈肌源性损害肌电图呈肌源性损害13（2）LambertEaton综合征：与 MG的鉴别要点如表 14 格林-巴利综合征(Guillin-Barre syndrome)四肢对称性弛缓性瘫痪四肢对称性弛缓性瘫痪末梢性感觉障碍末梢性感觉障碍脑脊液脑脊液:蛋白蛋白-细胞分离细胞分离15治 疗抗胆碱酯酶药物常用新斯的明、吡啶斯的抗胆碱酯酶药物常用新斯的明、吡啶斯的明、安贝氯胺（酶抑宁）明、安贝氯胺（酶抑宁）病因治疗病因治疗(1)肾上腺皮质类固醇类：肾上腺皮质类固醇类：大剂量递减隔日疗法：隔日服强的松大剂量递减隔日疗法：隔日服强的松 6080mgd开始，症状改善后逐渐减少剂量，开始，症状改善后逐渐减少剂量，直至隔日服直至隔日服2040mgd16肾上腺皮质类固醇类小剂量递增隔日疗法：隔日服强的松小剂量递增隔日疗法：隔日服强的松 20mgd开始，每周递增开始，每周递增 10mg，直至隔日服，直至隔日服 7080mgd 或取得明显疗效为止或取得明显疗效为止大剂量冲击疗法：大剂量冲击疗法：甲基强的松龙甲基强的松龙 1000mgd，连用，连用 3日日17治 疗（2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺（3 血浆置换：血浆置换：（4）免疫球蛋白：）免疫球蛋白：（5）胸腺切除）胸腺切除18危象的处理首要的工作首要的工作是保持呼吸道通畅、纠正通气是保持呼吸道通畅、纠正通气功能功能,保持动脉血氧正常水平保持动脉血氧正常水平.必要时气管切开人工呼吸必要时气管切开人工呼吸应保证气管切开护理的无菌操作、雾化吸应保证气管切开护理的无菌操作、雾化吸人、及时吸痰，防止肺不张、肺部感染人、及时吸痰，防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功等并发症是抢救成功的的关键关键。19危象的处理控制肺部感染控制肺部感染:禁用禁用多粘菌素、氨基甙类抗多粘菌素、氨基甙类抗生素、四环素类、林可霉素、磺胺等生素、四环素类、林可霉素、磺胺等掌握气管切开的适应证：掌握气管切开的适应证：1 注射新斯的明无效，呼吸功能不能恢复注射新斯的明无效，呼吸功能不能恢复2 频发危象频发危象20危象的处理肾上腺皮质激素的应用：从小剂量开始肾上腺皮质激素的应用：从小剂量开始免疫球蛋白：免疫球蛋白：610g d 静脉滴注，连用静脉滴注，连用5日疗法日疗法血浆置换血浆置换:可快速清除可快速清除AChRAb鉴别危象类型是抢救成功的关键鉴别危象类型是抢救成功的关键21危象的处理22(1)肌无力危象（myasthenic crisis）最常见最常见常因抗胆碱酯酶药量不足引起，注射腾喜常因抗胆碱酯酶药量不足引起，注射腾喜龙后症状减轻可证实龙后症状减轻可证实气管插管和正压呼吸开始后应停用胆碱能气管插管和正压呼吸开始后应停用胆碱能药物药物维持呼吸功能、预防及控制感染维持呼吸功能、预防及控制感染23（2）胆碱能危象（cholinergic crisis）抗胆碱酯酶药过量所致抗胆碱酯酶药过量所致出现肌束震颤及毒草碱样反应。出现肌束震颤及毒草碱样反应。静注腾喜龙静注腾喜龙2mg如症状加重则立如症状加重则立即停用抗胆碱酯酶药物即停用抗胆碱酯酶药物24（3）反拗危象（brittle crisis）抗胆碱酯酶药不敏感所致抗胆碱酯酶药不敏感所致腾喜龙试验无反应。腾喜龙试验无反应。应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持持25第三节 周期性瘫痪(periodic paralysis)26定 义 周期性瘫痪（周期性瘫痪（periodic paralysis）是）是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病，发病时大瘫痪为特征的一组疾病，发病时大多伴有血清钾含量的改变。多伴有血清钾含量的改变。27分 型低钾型低钾型高钾型高钾型正常血钾型正常血钾型28病因及发病机制低钾型周期性瘫痪（低钾型周期性瘫痪（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是常染色体显性遗传性骨）是常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，钾离子转运失常是引起本骼肌钙通道病，钾离子转运失常是引起本病发作的主要因素。病发作的主要因素。基因突变是本病的内在因素基因突变是本病的内在因素29病 理主要变化为肌浆网的空泡化主要变化为肌浆网的空泡化肌肉钾及水分增高肌肉钾及水分增高30临床表现任何年龄均可发病，以青壮年期任何年龄均可发病，以青壮年期（2040岁）发病居多岁）发病居多男性多于女性男性多于女性多发生在夜晚或晨醒时，表现为多发生在夜晚或晨醒时，表现为四肢软瘫四肢软瘫严重病例可累及呼吸肌而造成死严重病例可累及呼吸肌而造成死亡亡可有心率失常和血压增高可有心率失常和血压增高发作一般持续发作一般持续624小时，或小时，或l2天天31诱 因饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、感染饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、感染创伤、情绪改变和月经创伤、情绪改变和月经注射促进钾代谢或排泄的药物注射促进钾代谢或排泄的药物大量输人葡萄糖大量输人葡萄糖32诊断及鉴别诊断典型的病史与症状典型的病史与症状实验室检查：血清钾降低实验室检查：血清钾降低心电图：低钾表现心电图：低钾表现肌电图：电位幅度降低或消失肌电图：电位幅度降低或消失补钾和醋氮酰胺治疗有效补钾和醋氮酰胺治疗有效33甲亢性周期性瘫痪甲亢的症状和体征甲亢的症状和体征甲状腺功能异常甲状腺功能异常肾上腺素试验格林一巴利综合征肾上腺素试验格林一巴利综合征34其他疾病所至反复血钾降低原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒应用噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等应用噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等胃肠道疾病引起钾离子大量丧失胃肠道疾病引起钾离子大量丧失35格林一巴利综合征有神经根痛和感觉障碍有神经根痛和感觉障碍可有颅神经损害可有颅神经损害脑脊液脑脊液:蛋白蛋白-细胞分离细胞分离36低钾软病发病情况和瘫痪特点与周期性麻痹相似发病情况和瘫痪特点与周期性麻痹相似有食用粗制生棉油史有食用粗制生棉油史棉酚毒性症状棉酚毒性症状:口渴、多饮、恶心、腹痛、口渴、多饮、恶心、腹痛、心慌等心慌等可有间质性心肌炎、呼吸肌麻痹可有间质性心肌炎、呼吸肌麻痹细胞内外钾均低细胞内外钾均低37急性钡中毒四肢瘫痪四肢瘫痪眼睑下垂、发音及吞咽困难眼睑下垂、发音及吞咽困难长期接触钡长期接触钡38高血钾型周期性瘫痪（hyperkalemic periodic paralysis，HyPP）基本限于北欧国家，为常染色体基本限于北欧国家，为常染色体显性遗传显性遗传发病年龄早发病年龄早(1O岁之前）岁之前）加强运动可促使肌无力或瘫痪加加强运动可促使肌无力或瘫痪加速恢复速恢复血清钾高于正常水平。心电图可血清钾高于正常水平。心电图可呈高钾性改变呈高钾性改变39正常血钾型周期性瘫痪（normal kalemic periodic paralysis）多在多在10岁前发病岁前发病发作持续时间长发作持续时间长患者常极度嗜盐患者常极度嗜盐血清钾水平正常血清钾水平正常生理盐水静滴可使瘫痪恢复生理盐水静滴可使瘫痪恢复40伴心律失常型周期性瘫痪(Andersen syndrome)病人对应用钾盐敏感病人对应用钾盐敏感周期性瘫痪、肌强直和发育畸形周期性瘫痪、肌强直和发育畸形心律失常发作前心电图可有心律失常发作前心电图可有QT问期延长问期延长治疗除控制心律失常外，发作时大量生理治疗除控制心律失常外，发作时大量生理盐水静脉滴注可使瘫痪恢复盐水静脉滴注可使瘫痪恢复41治疗及预防低血钾型周期性瘫痪治疗低血钾型周期性瘫痪治疗:急性发作时口服或静脉滴注急性发作时口服或静脉滴注10氯化钾氯化钾限制钠盐摄人；避免过饱、受寒、限制钠盐摄人；避免过饱、受寒、酗酒、过劳等酗酒、过劳等预防性治疗：首选碳酸酐酶抑制预防性治疗：首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，高钾低钠饮食剂乙酰唑胺，高钾低钠饮食甲亢性周期性瘫痪应积极治疗甲甲亢性周期性瘫痪应积极治疗甲亢亢42高血钾型周期性瘫痪治疗发作时可用葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，发作时可用葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，或葡萄糖加胰岛素静脉滴注降低血钾，也可或葡萄糖加胰岛素静脉滴注降低血钾，也可用速尿排钾；用速尿排钾；预防发作可给予高碳水化合物的饮食预防发作可给予高碳水化合物的饮食预防发作首选乙酰唑胺预防发作首选乙酰唑胺（diamox）、双氢、双氢克尿塞或二氯苯二磺胺口服克尿塞或二氯苯二磺胺口服如预感发作时可吸人如预感发作时可吸人肾上腺阻滞剂肾上腺阻滞剂butamol43正常血钾型周期性瘫痪治疗葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射预防发作：主要用碳酸酐酶抑制预防发作：主要用碳酸酐酶抑制剂剂 diamox 每日服用食盐每日服用食盐1015g避免进食含钾过多的食物避免进食含钾过多的食物防止过劳或过度肌肉活动，避免防止过劳或过度肌肉活动，避免寒冷或过热寒冷或过热4445