1、产后出血教学查房产后出血教学查房余杭区第一医院产科余杭区第一医院产科 虞国芬虞国芬病历实习生汇报病史如下：-患者：凌丽兰，性别：女，年龄34岁，已婚，1-0-0-1，因“停经38+4周，阴道流液2天”于2016年9月9日入院。-诊断：1.孕2产1孕38+4周LOA待产 2.胎膜早破-病史记录：产妇于2016年9月9日21时21分平娩一活婴，重3200g，胎盘粘连，予人工剥离，胎盘表面粗糙，胎膜缺损少许，会阴I度裂伤产时出血共350ml。产后观察2小时后安返病房。9月10日00时30分，护士汇报，患者阴道出血较多，约200ml。-既往体健，1-0-0-1，1子，平产，否认血液系统疾病史，既往史、
2、个人史，家族史略专科体格检查：T36.8.P90次/分.R18次/分.Bp108/64mmHg。神志清，精神稍软，心肺听诊无殊，宫底脐下1指，质软；阴道检查：宫口松弛，阴道内大量血块，产道无明显裂伤。辅助检查：急诊查血常规：白细胞 16.8*109/L；中性粒细胞 78.6%；红细胞 3.07*1012/L；血红蛋白 99g/L；血小板 163*109/L；ABO血型 AB型；RH血型 阳性；凝血常规+D-二聚体：凝血酶原时间12.6s，纤维蛋白原261mg/dl，D-二聚体13280ug/l。；治疗经过立即给予按摩子宫，并清理宫腔内积血块，约1200ml，予卡前列素氨丁三醇针1ml宫颈注射，
3、建立两路静脉通道，予催产素10iu静滴加强宫缩及羟乙基淀粉500ml静滴，嘱吸氧、生命体征监测，留置导尿，备红细胞6iu及血浆600ml,严密观察阴道出血及宫缩情况。于9月10日共输注红细胞3.5u。9月13日复查血常规：血红蛋白 124g/L；血小板 166*109/L；凝血常规+D-二聚体：凝血酶原时间11.6s，纤维蛋白原220mg/dl，D-二聚体1810ug/l。教师提问1 产后出血的原因和高危因素有哪些？2 说出 产后出血的诊断标准？3 如何正确的评估失血量？4 如何预防产后出血？5 产后处理的急救处理措施？6 产后出血的处理原则？7 该患者产后出血病因是什么，针对该患者当时病情，
4、应如何处理？。参考答案问题一问题一：产后出血的高危因素高危因素:问题2：子宫肌瘤FIGO分类0型：通过一个窄柄连于子宫内膜的粘膜下肌瘤；I型：肌壁内的部分50%2型：肌壁内的部分50%3型：完全不在宫腔内，但与内膜紧邻。4型：肌壁间肌瘤，完全在肌层内，既没有向浆膜层也没有向内膜扩展；5-7型：浆膜下肌瘤，5型肌层的扩展50%,6型肌层扩展50%，7型通过一个柄连于浆膜。8型：指与子宫肌层无任何关系的肌瘤，包括宫颈部位，子宫阔韧带，圆韧带的肌瘤以及“寄生性”的病变。子宫平滑肌瘤分类（AUB-L）粘膜下肌瘤分类 0型子宫粘膜下肌瘤多发性肌瘤实体标本切面红色变性红色变性 肉瘤肉瘤変変肌瘤变性脂肪样变
5、性问题3：鉴别诊断妊娠子宫妊娠子宫卵巢肿瘤卵巢肿瘤子宫腺肌病及腺肌瘤子宫腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性肿块盆腔炎性肿块子宫畸形子宫畸形1 核磁共振（MRI）在肌瘤评估中的作用已被充分研究，尤其是肌瘤的定位.计数及粘膜下穿透的程度，与阴道超声及宫腔镜相比，它是最可靠的评估方法。术中设计子宫切口及手术步骤。但费用贵。2 B超检查：常用检查方法，费用便宜。问题4：核磁共振（MRI）肌瘤的检查优势MRI子宫肌瘤图片B超子宫肌瘤图片问题5：特殊类型子宫肌瘤术中注意点子宫阔韧带肌瘤位于盆腔腹膜之外，对盆腔解剖影响子宫阔韧带肌瘤位于盆腔腹膜之外，对盆腔解剖影响较大。较大。关键在于预防术中输尿管和盆底血管的损伤及减少
6、出关键在于预防术中输尿管和盆底血管的损伤及减少出血。血。子宫阔韧带肌瘤镜下辨认输尿管走向，分辨输尿管与大血管暴露阔韧带肌瘤打垂体后叶素减少术中出血切口选择远离输尿管剔除肌瘤瘤蒂电凝止血缝合瘤腔阔韧带肌瘤手术过程宫颈肌瘤生长于宫颈部，是子宫肌瘤的特殊类型，紧靠周围血管、输尿管、膀胱或直肠等重要脏器，增加手术难度和并发症的发生率宫颈肌瘤操作技巧：充分暴露宫颈切口检查输尿管走向快速缝合，分层缝合关闭死腔，防止深部血肿形成有效缝合和止血技术是宫颈巨大肌瘤剥除术成功的关键宫颈肌瘤宫颈前叶肌瘤打开膀胱反折腹膜，下推膀胱全层缝合宫颈组织对于相对大的或位置较深的宫角部位的肌瘤。腹腔镜子宫肌瘤剔除术难度大，需要
7、掌握有效 的止血方法与娴熟的镜下缝合技术尤其注意切开、缝合时避免损伤输卵管间质部子宫角部肌瘤宫角肌瘤，关键是重塑子宫问题6:子宫肌瘤治疗方法有哪些期待治疗期待治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗 子 宫肌瘤的治疗适用于症状轻，近绝经期适用于症状轻，近绝经期或全身情况不宜手术患者或全身情况不宜手术患者GNRHa米非司酮中药雄激素药物治疗子宫肌瘤挖除术子宫切除术子宫动脉栓塞术手术方式问题7：该患者合适的治疗方案患者年轻，有生育要求，有月经增多肌瘤位置异常，阔韧带肌瘤，5cm左右行肌瘤剔除术比较合适。建议半年后试孕肌瘤剔除复发率：5%-67%。宫腔镜及腹腔镜肌瘤剔除复发率27%以上开腹肌瘤剔除复发率15-51%
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