严重腹部闭合性损伤的急诊急救.ppt

严重腹部闭合性损伤 救治策略及进展北京丰台医院北京丰台医院 普外科普外科樊有炜樊有炜随着随着现代化的建代化的建设，交通事，交通事业的高速化，以及人的高速化，以及人们在在运运动方面日方面日渐增加的增加的兴趣，重大交通事故趣，重大交通事故伤、坠落落伤，塌，塌方、地震、暴力及方、地震、暴力及战争等等争等等严重重创伤日日趋多多见，更加复，更加复杂，已成已成为一个不容忽一个不容忽视的全球性的全球性问题，直接威，直接威胁着人着人类，已，已成成为“世界的第一公害世界的第一公害”、“发达社会的疾病达社会的疾病”、“最常最常见、最广泛存在的社会灾害、最广泛存在的社会灾害”。严重的重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治救和治疗这些些严重重创伤，是医学研究的一个重要，是医学研究的一个重要课题。今天我今天我们只探只探讨严重腹部重腹部闭合性合性损伤的急的急诊急救急救 腹部腹部闭合性合性损伤在在临床上很常床上很常见，常常发生于生于生生产、交通和生活事故中，、交通和生活事故中，多由多由钝性暴力直接作用于腹性暴力直接作用于腹部所致。部所致。严重腹部重腹部闭合性合性损伤是指在外力作用下，腹部及重是指在外力作用下，腹部及重要要脏器受到器受到严重重创伤，出，出现腹腔内大出血和内腹腔内大出血和内脏破裂。破裂。此此时患者易因患者易因为肝、脾、肝、脾、肾破裂破裂失血性休克失血性休克微循微循环障碍障碍心博停止。心博停止。OR 易因易因为肝、胆、肝、胆、肠破裂破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染性休克微循微循环障碍障碍MODS。如不及如不及时有效地有效地进行行处理理,可造成可造成严重的后果。重的后果。严重腹部闭合伤的临床特点（1）1、伤情重，情重，难定性定性可同可同时伤及腹腔一个或多个及腹腔一个或多个脏器，可同器，可同时存在存在实质性性脏器和空腔器和空腔脏器的器的损伤。由于不少症状体征是共有的，相由于不少症状体征是共有的，相互重叠，往往互重叠，往往伤情重且情重且难以定性，有以定性，有时须经手手术探探查才能才能确确诊。2、休克多，、休克多，变化快化快 休休克克约占占5070%。疼疼痛痛刺刺激激、大大出出血血、心心泵衰衰竭竭均均可可致致休休克克。若若同同时合合并并有有颅腔腔、胸胸腔腔损伤时，伤情情可可明明显加重，且加重，且5090%有低氧血症。有低氧血症。严重腹部闭合伤的临床特点（2）3、应激反激反应重重 严重腹部重腹部创伤后，由于神后，由于神经-内分泌内分泌调节机能的失控，机能的失控，机体机体处于高代于高代谢、高、高动力循力循环、高血糖、高血糖、负氮平衡状氮平衡状态，内内环境境严重紊乱，影响重紊乱，影响预后。后。4、感染、感染发生率高生率高创伤应激反激反应引引发全身炎症反全身炎症反应综合征（合征（SIRS），），导致机体致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通，可通过腹腔腹腔污染、染、肠道道细菌移位和侵入性菌移位和侵入性导管等多个途径使感染管等多个途径使感染率上升。易率上升。易产生耐生耐药菌和真菌感染。菌和真菌感染。严重腹部闭合伤的临床特点（3）5、多、多发伤比例增加，病情复比例增加，病情复杂：严重腹部重腹部伤往往是交往往是交通事故或通事故或较大外力所致，故常伴有其他部位大外力所致，故常伴有其他部位脏器器组织的的严重重伤，如；，如；颅脑外外伤、胸腔、胸腔脏器器损伤、多、多发骨折骨折等。多等。多发伤的存在容易掩盖腹部的存在容易掩盖腹部伤情，情，转移了医患双移了医患双方方对腹部的注意力，使确定腹部的注意力，使确定诊断增加断增加难度，影响度，影响救治救治及及预后。后。腹部闭合损伤的早期诊断伤后后60分分钟的的处理是决定理是决定伤员生命的关生命的关键时刻，称之刻，称之为“黄金黄金时间”，故要集中精力做好故要集中精力做好抢救。救。需要做特殊需要做特殊检查的，其必的，其必备条件条件为：危及生命的原因：危及生命的原因暂时得到控制、得到控制、抢救工作救工作获得一定成效、得一定成效、伤情相情相对稳定，定，搬搬动不会加不会加剧伤情情恶化，化，检查很有必要性又具有可行性。很有必要性又具有可行性。要改要改变诊疗模式，由平模式，由平时的的诊断断治治疗，变为抢救救诊断断治治疗 诊断手段上，断手段上，应用超声、用超声、x线、螺旋、螺旋CT等等现代代影像学技影像学技术检查腹部外腹部外伤在在显示示脏器器损伤的部位、程度、的部位、程度、出血量和相出血量和相邻脏器的器的损伤方面很有意方面很有意义，对临床治床治疗方案方案的的选择有特有特别重要的指重要的指导价价值，为实施合理的手施合理的手术方案提方案提供可信的依据。供可信的依据。但切忌把但切忌把时间花花费在繁在繁琐的可做可不做的的可做可不做的检查上，上，过多的多的辅助助检查必然浪必然浪费伤后宝后宝贵的的抢救救时间，特，特别是搬是搬动伤员到特殊到特殊场所更要慎重。如果所更要慎重。如果伤情情虽不不稳定，但定，但辅助助检查对诊疗特特别有意有意义，可，可创造条件立即做，如行气管插管造条件立即做，如行气管插管机械通气做腹部螺旋机械通气做腹部螺旋CT等，但等，但应做好意外做好意外抢救准救准备，并，并向向伤员亲属属讲清清检查的必要性和的必要性和风险性。性。影响腹部闭合伤早期诊断的因素（1）1、影响腹部、影响腹部闭合合损伤早期早期诊断的断的“时相性相性”即早期即早期伤情不明情不明显：空腔：空腔脏器破裂口不大，器破裂口不大，肠壁肌肉壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血，食物残渣及凝血块堵塞；肝脾堵塞；肝脾实质脏器包膜下破裂；器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明后早期腹膜炎不明显，24-28小小时方可出方可出现全身中毒症状，表全身中毒症状，表现为严重重肠麻痹和麻痹和胀气；腹膜后的十二指气；腹膜后的十二指肠、胰腺、胰腺损伤；创伤性膈肌性膈肌损伤，膈疝等都必膈疝等都必须有丰富的有丰富的临床床经验和和详尽的尽的临床床观察才能尽察才能尽早作出早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的的诊断意断意义，不明原因，不明原因顽固呕吐固呕吐对十二指十二指肠损伤的的诊断意断意义等。等。影响腹部闭合损伤早期诊断的因素（2）2、多、多发伤、复合、复合伤的存在的存在 多多发伤、复合、复合伤多病情多病情险恶、休克、休克严重、或伴有意重、或伴有意识障碍，掩盖了腹内症状体征，障碍，掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方的注重力；移了医患双方的注重力；缺乏缺乏经验的大夫的大夫检查诊断断时有可能有可能满足已明确的足已明确的诊断。断。在腹部探在腹部探查性性诊断和治断和治疗时，满足某些已足某些已发现的的脏器器损伤，忽略其它，忽略其它脏器的具体探器的具体探查。3、医源性因素、医源性因素医医护人人员的主的主观因素因素对伤情情严密密细微微观察不足，察不足，过分分依靠依靠检查结果，或在果，或在观察病情察病情变化化过程中程中存在存在侥幸心理幸心理未未根据需要作再次根据需要作再次检查，均可均可导致延致延误诊断，断，丧失最佳手失最佳手术时机。机。腹部闭合性损伤的急救 其中建立和保持通其中建立和保持通畅的的气道气道是复是复苏和和抢救中最重要的救中最重要的环节。伤情情严重重时应留置留置尿管尿管。既可排泄代。既可排泄代谢产物；又能物；又能监测肾血管灌注、血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。功能，了解抗休克的效果。而建立而建立静脉通道静脉通道是是补液液扩容抗休克的必容抗休克的必备。是液体、。是液体、血液、各种血液、各种药物和物和营养制品的供养制品的供给线。外周静脉穿刺方便。外周静脉穿刺方便快捷，但不能快捷，但不能长期保留，易脱出，易并期保留，易脱出，易并发静脉炎。深静脉炎。深V置置管：可保管：可保证液体快速注入和液体快速注入和长时间留置，留置，输入高入高浓度有刺度有刺激激药液，不会液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清、清洁。首先要建立和保首先要建立和保证三个通道的三个通道的畅通，通，实施有效的复施有效的复苏。影响急救成功的因素 1）腹部受）腹部受伤的的脏器越重要、器越重要、伤情越情越严重，成功率越低，重，成功率越低，特特别是是还伴有伴有颅脑、胸腔、胸腔脏器器严重重损伤者；者；2）抢救措施救措施实施越早、越完善其施越早、越完善其抢救成功率越大，若救成功率越大，若远离离急救中心或急救中心或长途途转运的运的伤员因得不到及因得不到及时有效的治有效的治疗，常，常影响影响预后和后和疗效。效。3）伤后出后出现心跳停止后再复心跳停止后再复苏者成功率低，且心者成功率低，且心脏停跳的停跳的时间越越长，效果越差。，效果越差。多发伤的处理策略（1）一个中心就是一个中心就是紧紧围绕以以解除和以以解除和处理好危及生命的理好危及生命的原原发伤为中心，中心，这在多在多发伤综合治合治疗中具中具举足足轻重的地位，重的地位，是治是治“本本”之之举、治、治“源源”之策之策；只要病灶已构成；只要病灶已构成严重重威威胁，且手，且手术指征明确，就指征明确，就应果断手果断手术。有条件。有条件应立即立即进行，没有条件，行，没有条件，积极极创造条件尽快造条件尽快进行，必要行，必要时可可边抗休抗休克克边手手术。有。有时只有手只有手术，才能扭，才能扭转休克的休克的恶性循性循环，最，最根本解决根本解决问题。“坚持一个中心（关键）、坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）落实三个环节（条件）”。多发伤的处理策略（2）确保两个重点就是要确保微循确保两个重点就是要确保微循环的改善和休克的的改善和休克的纠正；确保合理的氧供正；确保合理的氧供应。休休克克是是严重重腹腹部部伤早早期期致致死死的的主主要要原原因因之之一一。可可因因其其损伤脏器器多多、脏器器破破坏坏严重重、大大血血管管损伤等等情情况况，休休克克发生率居高不下。伴有肝脾破裂的生率居高不下。伴有肝脾破裂的严重腹部重腹部伤休克率达休克率达80%。补液液扩容容抗抗休休克克是是一一种种重重要要方方法法，对无无手手术指指征征的的伤员来来说，起起到到扭扭转逆逆境境的的积极极治治疗作作用用；对有有强烈烈手手术指指征征、需需要要手手术治治疗的的伤员来来说，起起到到改改善善内内环境境、打打好好基基础、为手手术创造造良良好好条条件件的的辅助助作作用用，虽非非治治“本本”之之举但是必不可少。但是必不可少。严重的腹部外重的腹部外伤，常因，常因为有休克和有休克和贫血，直接影响到血，直接影响到氧的氧的输送和利用，特送和利用，特别是合并有是合并有严重胸部外重胸部外伤时，低氧血，低氧血症在所症在所难免。免。缺氧将缺氧将细胞的代胞的代谢，导致心致心脑肾等重要等重要脏器器的缺氧性改的缺氧性改变，释放多种炎性介放多种炎性介质，引起内，引起内环境的境的严重紊重紊乱和乱和MODS的的发生。生。一定要保持呼吸道的通一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保，充分供氧，确保SaO290%以上，如果以上，如果单纯面罩面罩给氧不能改善氧不能改善组织缺氧，缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。果断行气管插管或气管切开。多发伤的处理策略（3）要要落落实好各好各脏器功能的全面器功能的全面监测和支持，和支持，营养支持和感养支持和感染的染的预防三个防三个环节。大量的大量的资料表明，料表明，严重多重多发伤的的产生的生的损伤效效应不是不是1+1=2的算的算术效效应，而是成倍增加的几何效，而是成倍增加的几何效应。它涉及多。它涉及多个个脏器功能、引起全身的器功能、引起全身的应激反激反应、神、神经内分泌代内分泌代谢障碍障碍等，因此等，因此应利用利用ICU对各重要各重要脏器器实行全方位行全方位监控和治控和治疗。集中了先集中了先进的的监测设备和和训练有素的有素的专业人人员，可，可对病人病人实施施24小小时的的监护和和处置。在置。在维护、协调循循环呼吸、呼吸、内内环境境稳定、水定、水电解解质纠正、正、严重感染的控制和重感染的控制和营养支持养支持等方面，可在最短等方面，可在最短时间内高内高质量高效率完成任量高效率完成任务。营养支持养支持这是多是多发伤中后期治中后期治疗的重点。的重点。有有研研究究表表明明，胃胃肠血血供供非非常常脆脆弱弱，休休克克时，其其低低灌灌注注状状态和和缺缺血血缺缺氧氧在在胃胃肠道道的的损害害发生生最最早早最最严重重。复复苏后后，即即使使生生命命体体征征恢恢复复正正常常，其其胃胃肠道道灌灌注注可可能能仍仍显不不足足，容容易易造造成成缺缺血血缺缺氧氧和和胃胃肠粘粘膜膜屏屏障障功功能能的的损害害，导致致细菌菌易易位位及及肠源源性性感感染染。同同时，创伤的的破破坏坏、能能量量的的消消耗耗、再再度度修修复复的的需需要要，对胃胃肠道道功功能能的的恢恢复复和和使使用用提提出出更更高高的的要要求求。所所以以，损伤的的胃胃肠道道一一旦旦功功能能恢恢复复，就就应迅迅速速将将TPN转为PN+EN，并并根根据据情情况况逐逐步步过渡渡到到EN。胃胃肠道道对营养养的的吸吸收和利用是最合理的。收和利用是最合理的。创伤造造成成的的肠破破裂裂污染染、受受损组织变性性坏坏死死、液液化化、血血肿等等易易成成为体体内内感感染染灶灶，伤后后抵抵抗抗力力减减弱弱、全全身身免免疫疫功功能能的的低低下下，各各种种管管道道（气气管管插插管管、引引流流管管、导尿尿管管等等）的的置入，病菌乘虚而入，使置入，病菌乘虚而入，使预防感染成防感染成为必必须重重视的的问题。应积极极利利用用现代代检查手手段段（B超超、CT、X光光片片等等）及及时寻找病灶，找病灶，实行病灶清除和充分引流。行病灶清除和充分引流。在在抗抗菌菌素素的的应用用中中，注注意意细菌菌学学的的追追踪踪，选用用针对性性强的的抗抗生生素素，切切忌忌长期期盲盲目目滥用用广广谱抗抗生生素素。对严重重脓毒毒血血症症病病人人加加用用血血液液滤过，可可清清除除血血中中的的细菌菌毒毒素素和和某某些些有有害物害物质。腹部闭合性损伤的救治原则严重腹部重腹部闭合性合性损伤危及生命的主要原因是休克大出危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在血，患者往往在伤后数小后数小时死亡。因此抓住死亡。因此抓住这一一时间是是抢救成功的关救成功的关键。其。其抢救措施主要是救措施主要是:（1）针对休克大出血，休克大出血，应快速快速扩容，立即建立容，立即建立2条静脉通路。（条静脉通路。（2）抓住手）抓住手术时机，机，及及时剖腹探剖腹探查，这是救治成功的关是救治成功的关键环节。（。（3）及）及时处理危及生命的腹外合并理危及生命的腹外合并伤（如胸腔（如胸腔闭式引流、骨折固定等）式引流、骨折固定等）。（。（4）统一指一指挥抢救，一个救，一个严重重创伤往往需要多人往往需要多人进行行救治，必需有一个救治，必需有一个权威人士指威人士指导，抢救工作才能有条不紊救工作才能有条不紊的的进行，取得最佳的行，取得最佳的疗效效。腹部闭合性损伤的救治程序 救治中救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况合具体情况进行行处置。置。（1）首）首诊医生在了解受医生在了解受伤部位与部位与经过的同的同时对患者的患者的伤情情要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。（2）腹部）腹部损伤休克的主要原因是休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破器破裂和血管的破裂裂导致大出血，一旦致大出血，一旦经腹腔腹腔诊断性穿刺断性穿刺获得早期得早期诊断即断即应在抗休克的同在抗休克的同时紧急手急手术。不要待血。不要待血压回升后再手回升后再手术，更，更不要不要频繁搬繁搬动患者去做患者去做辅助助检查，这样不但不但对诊断无断无补，反而会加重病情，延反而会加重病情，延误最佳最佳抢救救时机。机。（3）手）手术进腹后腹后应遵循全面探遵循全面探查先止血、再修先止血、再修补、后清理、后清理腹腔的原腹腔的原则进行。行。腹部闭合性损伤的探查指征 腹穿有腹穿有积血，置管引流血，置管引流250ml/h，且持，且持续数小数小时不减；不减；有空腔有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混内容物、混浊液体；膈下有游离气体；液体；膈下有游离气体；腹腔腹腔损伤后后HCT、Hb进行性下降，且行性下降，且输血仍不能延血仍不能延缓其其下降的速度；下降的速度；排除其它部位排除其它部位损伤后，仍存在靠升后，仍存在靠升压药维持的持的难以以纠正的正的休克；休克；短期内腹腔移短期内腹腔移动性性浊音明音明显增多，且可排除肝硬化腹水和增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；渗液的可能；出出现弥漫性腹膜炎表弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；或者已有的腹膜刺激征不断加重；B超或超或CT显示有肝脾示有肝脾实质性破裂。性破裂。腹部闭合性损伤手术注意事项 （1）应尽量尽量选择对循循环、呼吸影响、呼吸影响较小的麻醉，且有利于小的麻醉，且有利于心肺复心肺复苏（如气管插管全麻）。（如气管插管全麻）。（2）切口要大，除非）切口要大，除非术前已明确前已明确诊断，我断，我们常常规选用右用右侧探探查切口。切口。（3）处理果断。由于患者病情危重，手理果断。由于患者病情危重，手术方法宁方法宁简勿繁，勿繁，尽量尽量缩短手短手术时间;力求做到力求做到简单、迅速、安全，抓住出、迅速、安全，抓住出血血这一主要矛盾一主要矛盾。（4）严重腹部重腹部损伤直接危及生命主要是直接危及生命主要是实质脏器和血管破器和血管破裂出血，因此决不能裂出血，因此决不能见损伤就就处理，以免影响更理，以免影响更严重的重的损伤的的处理，理，应遵循先止血，后修遵循先止血，后修补的原的原则。（5）放置有效引流。根据）放置有效引流。根据损伤脏器器实行手行手术方式及腹腔方式及腹腔污染程度，染程度，选择放置部位、数量，有利于腹腔残留液及炎性放置部位、数量，有利于腹腔残留液及炎性渗出液的清除，渗出液的清除，为控制腹膜炎，防止腹腔控制腹膜炎，防止腹腔脓肿形成的重要形成的重要手段。手段。腹内脏器损伤的处理要点（1）1、脾脾脏：在腹部在腹部闭合性合性损伤中脾中脾脏损伤最多最多见。脾破。脾破裂属急裂属急诊抢救手救手术、病情危重、成、病情危重、成败的的术式决策式决策倾刻之中，刻之中，其治其治疗最重要原最重要原则应是是“抢救生命第一、保留脾救生命第一、保留脾脏第二第二”。近年近年强调脾脾脏的免疫功能提出手的免疫功能提出手术难度度较切脾切脾术大的保脾大的保脾术，所需，所需时间较长。因此，不能。因此，不能过分分强调保脾手保脾手术。若病若病情不情不稳定，破裂定，破裂严重或合并其他重或合并其他严重重损伤，应果断地行脾果断地行脾切除切除术。一味追求保脾而拖延了手。一味追求保脾而拖延了手术时间，必然增加，必然增加创伤、导致致严重后果，甚至危及生命。重后果，甚至危及生命。建建议对儿童和青年在切脾后可根据当儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾情况作自体脾组织移植，以防移植，以防术后免疫功能低下。后免疫功能低下。腹内脏器损伤的处理要点（2）2、肝、肝脏：严重肝破裂均重肝破裂均须在在积极抗休克极抗休克处理的同理的同时进行手行手术治治疗，术中中应尽快尽快查明明损伤程度，以最快速度采取确程度，以最快速度采取确实有效的措施。有效的措施。(1)缝合修合修补：对于于规则的裂的裂伤，单纯缝合修合修补即可。需要注意的是，即可。需要注意的是，伤口口边缘有挫有挫伤失活失活组织，应先先予以清除，予以清除，缝针要要贯穿裂口底部，免留死腔，否穿裂口底部，免留死腔，否则术后引后引起肝内血起肝内血肿，影响恢复，影响恢复,严重者血重者血肿感染化感染化脓，或再次大出，或再次大出血。血。(2)不不规则肝切除：肝破裂肝切除：肝破裂严重无法修重无法修补，出血不止，出血不止，作不作不规则肝切除是肝切除是较好的好的抢救措施，能救措施，能节省省时间且止血效且止血效果确切。果确切。(3)堵塞止血法堵塞止血法:适用于肝后下腔静脉、肝静脉破适用于肝后下腔静脉、肝静脉破裂出血及肝碎裂裂出血及肝碎裂严重的肝破裂，其目的是既控制原重的肝破裂，其目的是既控制原发伤造造成的成的严重后果，又控制重后果，又控制长时间手手术及麻醉本身及麻醉本身带来的来的损伤，争分争分夺秒，秒，为救治救治赢得得时间。腹内脏器损伤的处理要点（3）3、小、小肠：小小肠占据着中、下腹的大部分空占据着中、下腹的大部分空间，故受，故受伤的机的机会比会比较多。多。处理方式根据理方式根据损伤部位、部位、损伤范范围决定。决定。严重重腹部腹部伤时，对肠壁缺壁缺损过大、撕裂程度超大、撕裂程度超过肠管直径管直径50%或或纵形裂形裂伤较长；多；多处破破损集中在一段集中在一段肠管上；破裂口周管上；破裂口周围有有严重的炎症反重的炎症反应修修补后不易愈合；后不易愈合；肠系膜内或系膜内或肠壁内壁内有有较大的血大的血肿，或，或肠系膜已撕裂系膜已撕裂导致致肠血运不良者常需行血运不良者常需行部分小部分小肠切除吻合。注意既要保切除吻合。注意既要保证存留小存留小肠的血运，又要的血运，又要避免避免过度切除造成度切除造成术后短后短肠。腹内脏器损伤的处理要点（4）4、结肠：结肠的的损伤在在临床上并不少床上并不少见，探，探查时应注意：注意：肝曲及脾曲的探肝曲及脾曲的探查。术中如中如发现升降升降结肠的前壁有的前壁有损伤或或侧腹膜后有血腹膜后有血肿时应予切开并游离探予切开并游离探查其后壁。其后壁。横横结肠的的彻底探底探查需切开胃需切开胃结肠系系韧带探探查其被大网其被大网膜所掩盖的部分。膜所掩盖的部分。多多发损伤的存在。的存在。处理理时根据根据损伤部位、部位、污染程度、合并染程度、合并伤及全身情况，尽可能在及全身情况，尽可能在术中直接中直接作作肠道准道准备后一期吻合，后一期吻合，随着全胃随着全胃肠外外营养及高效抗菌素养及高效抗菌素在在临床的床的应用、吻合技用、吻合技术的提高、及的提高、及对腹腔腹腔污染的染的处理等理等方面的方面的进步，使有些以往需要二期手步，使有些以往需要二期手术的病例也可行一期的病例也可行一期手手术。结肠造口造口术并并发症症较高高应尽量少用，除乙状尽量少用，除乙状结肠以以下者外、所有的下者外、所有的结肠损伤均可作外置修均可作外置修补。腹内脏器损伤的处理要点（5）5、十二指、十二指肠损伤：十二指十二指肠损伤是一种是一种严重的腹内重的腹内伤，因，因其与肝、胆、胰及大血管毗其与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，常同，因此，常同时合并一个或合并一个或多个多个脏器器损伤。若破口小、。若破口小、边缘整整齐且在且在伤后后10小小时以内以内可施行可施行缝合；若四周挫合；若四周挫伤明明显或就或就诊时间较晚宜造瘘；晚宜造瘘；损伤严重者重者应行十二指行十二指肠憩室化手憩室化手术，即：在修，即：在修补十二指十二指肠破口后，切除胃破口后，切除胃窦，切断迷走神，切断迷走神经，作胃空，作胃空肠吻合和十二吻合和十二指指肠造口减造口减压，使十二指，使十二指肠旷置，以利愈合。置，以利愈合。无无论选用何种手用何种手术，有效的十二指，有效的十二指肠减减压，对伤口的口的愈合极愈合极为重要。重要。腹内脏器损伤的处理要点（6）6、胰腺：、胰腺：术中探中探查有胰腺包膜下血种有胰腺包膜下血种时常提示胰常提示胰组织损伤，且常与十二指且常与十二指肠损伤并存，胰并存，胰单纯性性伤予以有效引流即可，予以有效引流即可，胰断裂胰断裂伤应根据根据损伤部位行切除部位行切除术或或远端胰腺空端胰腺空肠ROUX-Y吻合。胰吻合。胰头损伤合并十二指合并十二指肠破裂者，破裂者，伤情最重。若情最重。若胰胰头部胆部胆总管断裂而胰管完好，可管断裂而胰管完好，可缝合胆合胆总管断裂的两端，管断裂的两端，修修补十二指十二指肠及胰腺裂口，另作胆及胰腺裂口，另作胆总管空管空肠Roux-en-Y吻吻合。若胆合。若胆总管和胰管同管和胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合；只有裂口吻合；只有在胰在胰头严重重毁损确确实无法修复无法修复时才施行胰才施行胰头十二指十二指肠切除。切除。各各类胰腺手胰腺手术之后，腹内均之后，腹内均应留置引流物，因留置引流物，因为胰腺胰腺手手术后有并后有并发胰瘘的可能。胰瘘的可能。腹内脏器损伤的处理要点（7）7、腹部大血管、腹部大血管损伤：腹部腹部创伤中腹腔大血管中腹腔大血管损伤在在临床床上尽管上尽管发生率很低，但其一旦生率很低，但其一旦发生后果十分生后果十分严重。有重。有50%以上的病人在送至医院之前即死亡，死因主要以上的病人在送至医院之前即死亡，死因主要为大出血或大出血或伴有内伴有内脏损伤。其治。其治疗效果取决于失血量的多少、受效果取决于失血量的多少、受伤至至救治救治时间的早晚以及合并的早晚以及合并伤的的严重程度。重程度。探探查发现大血管大血管损伤时切忌恐慌，切忌恐慌，应立即予以立即予以暂时性性压迫或填塞止血，迫或填塞止血，暂时有效地控制出血、判明有效地控制出血、判明伤情，是最情，是最终处理好血管理好血管损伤、保、保证救治成功的关健。切忌忙乱救治成功的关健。切忌忙乱钳夹或大或大块填塞，最常用的是手指直接填塞，最常用的是手指直接压迫止血，吸迫止血，吸净积血后血后用无用无创血管血管钳或心耳或心耳钳夹住血管破裂住血管破裂处，然后行血管修复，然后行血管修复术。腹内脏器损伤的处理要点（8）8、腹膜后血、腹膜后血肿：严重的下胸部、腹盆部外重的下胸部、腹盆部外伤易出易出现腹膜后腹膜后血血肿，多合并有腹腔，多合并有腹腔脏器、腹膜后器、腹膜后脏器及器官的器及器官的损伤。剖腹探剖腹探查发现有腹膜后血有腹膜后血肿时，切开，切开时机的机的选择应注注意，有腹腔内意，有腹腔内脏器器损伤而后腹膜完整而后腹膜完整,生命体征又生命体征又稳定者定者应尽量避免切开后腹膜尽量避免切开后腹膜进行探行探查。但上腹部的腹膜后血。但上腹部的腹膜后血肿常常是腹膜后十二指是腹膜后十二指肠或胰腺或胰腺损伤的特征，的特征，应作作Kocher切口，切口，探探查十二指十二指肠第第1、2段，切断段，切断Treitz韧带，进一步探一步探查十十二指二指肠第第3、4段及全胰腺。如段及全胰腺。如骨盆区的腹膜后血骨盆区的腹膜后血肿，血血肿局限不再局限不再扩大大则毋需切开，以免引起毋需切开，以免引起严重而重而难以控制的出以控制的出血，但系血，但系扩张性血性血肿则应切开止血，切开止血，难以找到出血源以找到出血源时结扎扎髂内内动、静脉、静脉,有有时可以奏效。可以奏效。严重腹部闭合性伤救治的进展严重重创伤救治策略救治策略-损伤控制性手控制性手术创伤性失血性休克的限制性液体复性失血性休克的限制性液体复苏 创伤性失血性休克的限制性液体复苏（1）严重腹部重腹部创伤合并休克的合并休克的发生率生率较高高,传统的的观点和点和临床措施是：努力尽早、尽快地充分液体复床措施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效，恢复有效血容量和使血血容量和使血压恢复至正常水平，以保恢复至正常水平，以保证脏器和器和组织的灌的灌注，阻止休克的注，阻止休克的进一步一步发展，展，这被称被称为充分性液体复充分性液体复苏（Aggressive Resuscitation）。）。但是近年的研究表明，但是近年的研究表明，对于有活于有活动性出血休克病人性出血休克病人彻底手底手术止血以前，效果有止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。并不理想，常因大出血而死亡。给患者大量快速液体复患者大量快速液体复苏可增加血液可增加血液丢失，引起稀失，引起稀释性凝性凝血功能障碍和减少血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代氧供，从而引起代谢性酸中毒，同性酸中毒，同时大量快速大量快速输液可影响血管的收液可影响血管的收缩反反应，造成血栓移位，造成血栓移位，会增加出血量，使并会增加出血量，使并发症和病死率增高。相反，限制性液症和病死率增高。相反，限制性液体复体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。因此，提出的方法却取得令人瞩目的成果。因此，提出限制性限制性液体复液体复苏（Limited Resuscitation）的概念。的概念。创伤性失血性休克的限制性液体复苏（2）限制性液体复限制性液体复苏的理由是：的理由是：开放的血管口出血量与主开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的脉根部和此部位的压力差明力差明显相关；相关；在血在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；止的出血再次出血；随着血随着血压的回升，保的回升，保护性血管性血管痉挛解除，使血管解除，使血管扩张；输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；出血出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管血管代代偿性收性收缩，能，能够维持重要持重要脏器的器的临界灌注界灌注压。创伤性失血性休克的限制性液体复苏（3）限制液体复限制液体复苏要点是把要点是把创伤失血性休克病程分失血性休克病程分为三个三个阶段：段：第一第一阶段：段：为活活动性出血期，从受性出血期，从受伤到手到手术止血止血约8小小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原原则主主要用平衡液和要用平衡液和浓缩红细胞复胞复苏，比例，比例2.5：1；因；因为高渗溶高渗溶液增加有效血容量、升高血液增加有效血容量、升高血压是以是以组织间液和液和细胞内液降胞内液降低低为代价的，代价的，对组织细胞不利，不主胞不利，不主张用高渗溶液、全血用高渗溶液、全血及及过多的胶体溶液复多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，。如病人大量出血，血色素很低，可增加可增加浓缩红细胞的胞的输注量。另外，此期交感神注量。另外，此期交感神经系系统兴奋，血糖水平高，可不，血糖水平高，可不给葡萄糖液。葡萄糖液。第二第二阶段：段：为强制性血管外液体扣押期，制性血管外液体扣押期，历时大大约13天。此期的主要病理生理特点是全身毛天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管血管通透性增加，大量血管内液体通透性增加，大量血管内液体进入入组织间，出，出现全身水全身水肿、体重增加。治体重增加。治疗原原则是在心、肺功能耐受的情况下是在心、肺功能耐受的情况下积极复极复苏，维持机体足持机体足够的有效循的有效循环血量。同血量。同时，此期也不主，此期也不主张输过多的胶体溶液，特多的胶体溶液，特别是白蛋白。是白蛋白。值得注意的是，此期得注意的是，此期由于大量血管内液体由于大量血管内液体进入入组织间隙，有效循隙，有效循环血量不足，血量不足，可能会出可能会出现少尿甚至无尿，少尿甚至无尿，这时不主不主张大量用利尿大量用利尿剂，关，关键是是补充有效循充有效循环血量。血量。第三第三阶段：段：为血管再充盈期。此期功能逐血管再充盈期。此期功能逐渐恢恢复，大量复，大量组织间液回流入血管内。治液回流入血管内。治疗原原则是减慢是减慢输液速液速度，减少度，减少输液量，同液量，同时在心、肺功能在心、肺功能监护下可使用利尿下可使用利尿剂。创伤性失血性休克的限制性液体复苏（4）综上所述，上所述，限制性液体复限制性液体复苏的目的是希望的目的是希望对有活有活动性出血的失血性休克病人，性出血的失血性休克病人，找一个复找一个复苏的平衡点。的平衡点。因此，因此，不主不主张快速快速给予大量的液体予大量的液体进行复行复苏，而主，而主张在到在到达手达手术室室彻底止血前，底止血前，给予少量的平衡予少量的平衡盐溶液溶液适当地恢复适当地恢复组织器官的血流灌注器官的血流灌注维持机体基本需要，持机体基本需要，不至于不至于过多地多地扰乱机体的代乱机体的代偿机制和内机制和内环境，境，在手在手术彻底底处理后再理后再进行大行大量复量复苏。过早的大量早的大量输液，并不能提高患者的存活率，液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并反而增加死亡率和并发症的症的发生。生。要注意的是，伴有休克病人在体液复要注意的是，伴有休克病人在体液复苏过程中，外科程中，外科医医师既不能等待血既不能等待血压纠正至正常后方才手正至正常后方才手术；亦不能等待；亦不能等待备血完成后方才手血完成后方才手术。必。必须立即手立即手术止血方有挽救生命的止血方有挽救生命的希望。希望。在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术（1）损伤控制性手控制性手术(damage control surgery,DCS)是近年是近年来倍受关注的外科治来倍受关注的外科治疗原原则，是指，是指创伤发生后，生后，为避免避免伤势恶化，采用化，采用简便、有效而便、有效而损伤小的手小的手术减减轻手手术创伤和和应激，使病人激，使病人获得复得复苏时间，利于后期的确定性治，利于后期的确定性治疗。在腹部在腹部严重重创伤救治中包括救治中包括3 个不同的个不同的阶段段:(1)采用快采用快速速临时的措施控制出血与的措施控制出血与污染染,随后快速关随后快速关闭腹腔腹腔;(2)进行行致死性三致死性三联征征(低体温、酸中毒、凝血障碍低体温、酸中毒、凝血障碍)的的进一步一步纠正正;(3)最后最后进行有行有计划的再次手划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。器以确定性修复。DCS的合理的合理应用可以有效降低复用可以有效降低复杂创伤病人的病死率病人的病死率 在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术（2）大多数大多数创伤病人可按常病人可按常规手手术方式方式处理理,并不并不须采取采取DCS模式模式处理。只有少数病人生理机能理。只有少数病人生理机能临近或己达极限近或己达极限,虽然技然技术上能达到上能达到期修复和重建期修复和重建,但生理机能但生理机能临近耗竭近耗竭,行大而复行大而复杂的外科手的外科手术则超超过病人生理机能极限病人生理机能极限,必必须采取采取DCS模式模式处理理适适应证：对于腹部于腹部严重重创伤的患者，若的患者，若术中探中探查发现腹部重要血管腹部重要血管损伤、多、多发内内脏损伤(如如严重肝及肝周血管重肝及肝周血管伤、复、复杂胰十二指胰十二指肠伤等等)、多灶或多腔隙出血并内、多灶或多腔隙出血并内脏损伤，或并存，或并存须优先先处理的多区域理的多区域损伤，都是，都是损伤控制性手控制性手术的考的考虑范畴。当患者范畴。当患者处于于濒死状死状态，低体温，低体温（T35）,低低pH值（pH7.2）,低血低血压（持（持续，难以以纠正的正的BP7.3、乳酸水、乳酸水平平 -4 mmol/L、中心体温、中心体温 35、凝血、凝血酶原原时间国国际标准化比准化比值1.25 作作为复复苏的的终点。点。过早的二次手早的二次手术或不恰当的延或不恰当的延长复复苏时间，只会只会给病人病人带来来ARDS和和MODS，甚至死亡。，甚至死亡。在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术（5）DCO第三第三阶段段确定性手确定性手术。当病人血流。当病人血流动力学力学稳定，内定，内环境紊乱得以改善的情况下，境紊乱得以改善的情况下，进行确定性手行确定性手术。一。一般是般是72h内，目的是取出填塞，重建胃内，目的是取出填塞，重建胃肠道，探道，探查忽略的忽略的较次要次要损伤，正式关腹。，正式关腹。DCO是是严重重创伤救治思路的一大救治思路的一大进步，与步，与传统创伤救救治有明治有明显不同，它不同，它认为严重重创伤的的预后是由患者的生理极后是由患者的生理极限决定，而不是靠外科医生限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复行解剖关系的恢复这种努力种努力换来的。而且来的。而且损伤控制性手控制性手术第一、二第一、二阶段更适合于段更适合于县级以下基以下基层医院开展，医院开展，简单有效的救命手有效的救命手术往往往往为患者及患者及时转送上送上级医院医院实施确定性手施确定性手术争取了争取了时间。