王耀献辨机论治痛风性肾病经验.pdf

第42 卷第9 期2023年9 月山东中医杂志SHANDONG JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.42,No.9Sep.2023王耀献辨机论治痛风性肾病经验姜伟民，魏蜀吴，张佳乐，薛哲哲，王文娜,孙卫卫（北京中医药大学东直门医院，北京10 0 7 0 0）摘要王耀献教授将痛风性肾病病机归纳为初始病机、体质病机、衍生病机、杂合病机、共通病机、对证病机、局部病机。王教授认为痛风性肾病初始病机为肝肾湿热，共通病机为微型癜瘢，常夹杂风、火、湿、痰、痧等杂合病机，病情迁延，日久体虚,形成虚实夹杂之衍生病机。临证时将辨机论治与辨证论治相结合，针对患者多重病机，杂合以治，治疗多以清热利湿、消癫散结为法，临床疗效佳。附验案1则。关键词痛风性肾病;高尿酸血症肾病;王耀献；辨机论治;辨证论治中图分类号R256.5D01:10.16295/ki.0257-358x.2023.09.015WANG Yaoxians Experience in the Treatment of Gouty Nephropathy from the Theoryof Pathogenesis DifferentiationJIANG Weimin,WEI Shuwu,ZHANG Jiale,XUE Zhezhe,WANG Wenna,SUN Weiwei(Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China)Abstract Professor WANG Yaoxian summarizes the pathogenesis of gouty nephropathy into initial patho-genesis,constitutional pathogenesis,derivative pathogenesis,heterozygous pathogenesis,common pathogenesis,symptomatic pathogenesis and local pathogenesis.Professor WANG believes that the initial pathogenesis ofgout nephropathy is dampness-heat of liver and kidney,and the common pathogenesis is micro-conglomeration,which is often mixed with wind,fire,dampness,phlegm,blood stasis,etc.If the disease is prolonged,and thebody is deficient over time,forming a derivative pathogenesis of deficiency and accumulation.In clinicaldiagnosis,the combination of pathogenesis differentiation and dialectical treatment can be adopted to treatpatients with multiple pathogenesis,which is mostly based on clearing heat and expelling dampness,eliminatingmass and dispersing stangation,which achieves a good curative effect.One test case is attached.Keywords gouty nephropathy;hyperuricemic nephropathy;WANG Yaoxian;pathogenesis diferentiation andtreatment;syndrome differentiation and treatment痛风性肾病也称为高尿酸血症肾病,是指由于血收稿日期】2 0 2 2-0 8-2 5【基金项目】国家自然科学基金青年科学基金项目（编号：8 19 0 4137)【作者简介姜伟民（19 9 7 一），男，黑龙江牡丹江人，2 0 2 0 年级硕士研究生，研究方向：中医药防治慢性肾脏病。邮箱：158 9 49 8 9 7 。【通信作者】孙卫卫（19 8 2 一）,女，河南郑州人，医学博士，主任医师，博士研究生导师，主要从事中西医防治慢性肾脏病。邮箱：。文献标志码A尿酸产生过多，和(或)排泄减少，导致尿酸晶体沉积于远端小管或集合管管腔，通过诱导氧化应激、炎症反应、内皮损伤及激活肾素-血管紧张素系统等机制诱发肾小管间质纤维化，最终导致肾脏损害的慢性疾病 。临床主要表现为血尿、蛋白尿、肾功能减退，病情严重者可出现肾功能衰竭，甚至进展为终末期肾病 2 。调查显示,我国成年人高尿酸血症患病率为8.4%13.3%，其中近半数患者伴有显著肾损987.文章编号】0 2 57-358 X(2023)09-0987-042023年9 月害 3。中医药治疗痛风性肾病具有不良反应小、作用持久、保护肾功能、延缓疾病进展等诸多优势。王耀献教授为中华中医药学会肾病分会名誉主任委员，荣获首届歧黄学者、首都名中医等荣誉称号，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事肾脏病中西医临床、科研和教学工作，治疗肾脏疾病临床经验丰富，在多年的临床实践与理论研究基础上,将辨机论治与现代临床相结合，从病机入手治疗痛风性肾病,临床取得了满意的疗效。王教授结合多年临床经验，提出辨机论治理论，将疾病的病机归纳为12 种类型,即初始病机、衍生病机、对证病机、共通病机、体质病机、时空病机、环境病机、兼夹病机、药毒病机、杂合病机、对症病机、局部病机 5,涵盖疾病全部过程。由于不同疾病各个阶段病机的类型和权重不同,因此各病具体病机也不尽相同,临床上应根据疾病发生发展的内在规律及不同阶段的临床病机综合分析，辨明病机，灵活运用。王教授临床将痛风性肾病病机归纳为初始病机、体质病机、衍生病机、杂合病机、共通病机、对证病机、局部病机，现将王教授辨机论治痛风性肾病经验整理如下。1初始病机初始病机定位于疾病的初起阶段,其内涵是疾病的病因以及疾病的诱因或加重因素。临床上许多疾病起病隐匿、病情隐伏,往往没有典型的临床症状，究其原因，多为早期感触外邪或内生邪气伏藏体内，初起其势尚微，或人之正气尚足以与邪抗衡，此时虽不发病，但实际上已经发生了微观病理或代谢方面的改变，一经外邪诱发或正气衰虚,则发为疾病，即黄帝内经所谓“因加而发”。所以初始病机对疾病的发展趋势、预后及治疗的难易程度有重要影响。王教授认为痛风性肾病的初始病机为肝肾湿热 6 ,其病初起多因先天赋不足，后天失养，平素嗜食肥甘、海鲜、酒肉，酿生湿热，湿热痹阻经络形成痛风。痛风日久，气血运行不畅,血行失度为瘀,津液停聚为痰,痰浊瘀血与湿热互结,或化热生毒,损伤脉络；或雍遏气血,痹阻脉络,缠绵不愈,病久人深,则肾络微型癜形成。素问至真要大论云：“伏其所主，而先其所因”，王教授针对初始病机多以清肝利湿为法，方用四妙散加蒲公英、车前草、白花蛇舌草、木通等。2体质病机体质是人体在先天遗传和后天获得的基础上形成的功能和形态上相对稳定的固有属性，既决定着988山东中医杂志发病与否,又决定着某些病邪的易感性与疾病的倾向性,还可决定某些疾病的证候类型 7 。因此,王教授临证时强调因人制宜,重视体质病机对临床治疗的指导。王教授认为痛风性肾病患者常见体质为痰湿体质、湿热体质、气虚体质，流行病学研究也印证了这一观点 8 。痰湿体质即黄帝内经中所提之“肥人”“脂人”，素体痰湿较盛之人往往形体肥胖，颜面皮肤油脂较多,胸闷多痰，大便黏腻，小便浑浊。痰湿之人多嗜食肥甘厚味醇酒，脾胃功能失常，日久痰湿积聚，阻遏气机，水液失运，尿酸无法排除，沉积肢体关节而致痛风发作，累及肾络，可致肾病形成，治宜健脾益肾、化痰通络，方用丹溪治痰湿方合五子衍宗丸加减。湿热体质患者，或长期饮酒，嗜食肥甘，或久处湿地，气候失宜，湿热内蕴为其主要特征，其人多色苍而瘦,或形体偏胖，肌肉坚实，面垢油光，易生疮，舌质偏红，舌苔黄腻，常口苦口干，身重困倦，大便黏滞，脉多滑数。湿热日久，循经人络，阻滞肾络，可致痛风性肾病。治以清热利湿、通利关节为法，方用当归括痛汤合草藓渗湿汤加减。气虚体质是指由于元气不足，以气息低弱，机体、脏腑功能状态低下为主要特征的一种体质状态 9 。患者平素常语声低弱，气短懒言，倦怠乏力，精神不振，自汗，舌淡红，舌体胖大、边有齿痕。脾肾气虚，气化失司，聚生痰湿、瘀血、浊毒之邪，正虚无力祛邪，日久胶结阻络，可致痛风性肾病发生。治宜扶正固本、通络泄浊,方用参苓白术散合金匮肾气丸加土茯苓、泽泻、丹参、地龙、鸡血藤、土鳖虫等泄浊化瘀、通络消之药。3衍生病机衍生病机定位于疾病的发展阶段，相对于初始病机而言,指疾病从急性转为慢性迁延性疾病所产生的病机,或为慢性疾病发展过程中所产生的病机。王教授认为痛风性肾病进展至慢性期常见的衍生病机为虚实两端，虚为肝脾肾三脏亏虚，实为湿热痰瘀痹阻脉络。痛风性肾病患者多先天赋不足，或嗜食酒肉、海鲜，脾失健运，酿生湿热；或因情志不舒,肝气不畅，以致肝肾湿热,形成痛风。五脏之道，皆出于经隧，以行气血，痛风久病，湿热阻滞气机,则气滞血瘀；脾气亏虚，运化失司，气机不通，精微难以输布,则湿浊内生。临证指南医案积聚日：“初为气结在经,久则入血伤络”10 ,久病湿热、痰湿、瘀血胶结不化,可致瘦形成。至虚之处便是容邪之所，第42 卷第9 期2023年9 月肾为脉络聚集之处，肾气亏虚，有形之邪痹阻脉络，则肾络微型辙瘦形成。痰瘀互结,阻滞气血，损骨伤筋，可见关节畸形、骨节疼痛。湿热乃太阴、阳明同病，湿热久留，升降失司，气机阻滞，可见痞满；损伤脾胃,可致脾胃气虚,恶心呕吐；湿热下注肝肾,肝肾亏虚，少阴不藏，木火内，筋脉拘急失于养则见肢体痿软酸痛；日久痰湿浊毒内生，蕴发结晶，可见结石；肾元衰虚，封藏失司，水谷精微随渡排泄，可见蛋白尿；痰瘀浊毒损伤气血,破坏脏腑,肾用失司,可成关格危候。4杂合病机杂合病机指疾病合并症，即多种疾病病机共存。合并症可能是多种病因引起,也可能是多种病理因素杂合而生。周仲瑛教授提出病机要素中的病因、病位、病势、病性等可以相互兼杂、相互转化、复合为患 1。王教授认为痛风性肾病常合并痛风性关节炎和高血压，可见痰痧阻络、肝阳上亢等杂合病机。痛风性肾病日久，肾用失司，气化不利,痰湿浊毒留滞血脉不得泄利，与血相结,闭阻经络,深人骨骸，可见关节疼痛、僵硬，甚则畸形，久之肉腐化脓，可见皮肤破溃、脂浊渗溢。痰瘀互结阻于肢体及耳廓可见痛风石形成。治疗以化痰通络、扶正培本为法。方用身痛逐瘀汤合肾气丸加减。针对其初始的肝肾湿热病机，可加用大剂土茯苓、虎杖等以清热解毒、利湿化浊。叶天士认为“久病入络”“络则痛”，久治乏效，一般药物难以深入病所，需用蜈、全蝎、地龙、僵蚕等虫类药物深人经络,搜剔骨骸痰瘀。高血压为痛风性肾病常见并发症 12 。肝肾共居下焦，乙癸同源，痛风日久，湿热耗伤肾阴，水不涵木，可致肝阳上亢。素问至真要大论日：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝阳上亢，扰于头目，可见头晕、头胀；阴不制阳，内风萌动，脉络细急，则见头痛、耳鸣、手足颤抖。正如类证治裁眩晕所云：“肝胆乃风木之脏，相火内寄,其性主升主动高年肾液已衰，水不涵木以致目昏耳鸣,震眩不定。”13 治疗以平肝潜阳、滋阴益肾为法，方用天麻钩藤饮加减。同时要注意痰、瘀、虚等病理因素亦可导致高血压,因此临床应佐以化痰、活血、补虚之品。5共通病机共通病机指不同疾病或不同症状的相同或相似病机，反映的是疾病自身发展变化的规律和疾病的本质,异病同治为共通病机的治疗原则。姜伟民等：王耀献辨机论治痛风性肾病经验6对证病机对证病机定位于疾病的当前阶段,是对疾病当前阶段病位、病因、病性、病势以及机体抗病能力强弱程度的分析,即审证求因,是临床上最常用的辨证方法。王教授认为应分期论治痛风性肾病。急性期多为湿热久留，血行不畅，血液瘀滞，脉络受阻，气机不通，化火化毒，表现为关节肿痛、红肿、蛋白尿和镜下血尿等,以湿热痹阻、痰瘀痹阻等实证为主。缓解期为脾气亏虚，运化不利，精微不能输布，湿浊内生。素问水热穴论言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾气亏虚，气化失司，不能化气行水，水湿泛溢故见水肿；湿浊内停，清气不生，精微下泄,故见蛋白尿，临床多以脾肾两虚、肝肾亏虚等虚证为主。急则治其标,缓则治其本。急性期应以祛邪治标、分消湿热为重点，缓解期则当扶正祛邪、标本同治，晚期应以补虚为主。同时各期针对共通病机均应加用软坚散结消辙之品，如海藻、牡蛎、鳖甲等。临证时不可拘泥，应结合其他病机灵活运用。7局部病机局部病机指以局部症状为主要表现的疾病病机。局部症状包含全身疾病的某些局部表现,如慢性肾病可以出现皮肤症状,系统性红斑狼疮可以有黏膜病变等。局部病机的辨证,相对独立于整体的病机,但是亦不能脱离整体。王教授认为痛风性肾病的患者往往伴发痛风性关节炎，对于急性发作的关节痛，可以从局部病机入手,以中药的外用为主，可选用黄柏、黄连、黄芩、子、冰片、芒硝等外用，对于减轻局部关节疼痛肿胀效果显著。8病案举例赵某，男，35岁。2 0 15年6 月2 5日初诊。主诉：发现尿中泡沫增多伴血肌酐升高2 年余。患者自诉989.第42 卷第9 期王教授认为肾络瘦是共通病机的代表理论，所有慢性肾脏病的共通病机都是肾络癜瘦 14-16 。痛风日久,迁延不愈，湿热与痰、瘀之邪相互胶结,瘀滞络脉。络脉失养,实邪伤络,形成微型癣癜。痛风性肾病的肾小管间质纤维化、肾间质炎症等病理改变均属于肾络癣癜范畴。治疗以扶正固本、化瘀通络、消辙散结为法，方用和解聚散方加减。王教授认为络虚留邪为辙瘦发生的重要原因，肾气不足始终贯穿疾病始终，故补肾为治疗根本大法，同时应重视祛瘀消，做到祛瘀不伤正。2023年9 月2013年3月无明显诱因出现尿中泡沫增多，食后腹胀，就诊于当地中医院，查2 4h尿蛋白定量2.6 8 g/24h。肾功能检查：尿素氮(BUN)6.84mmol/L,肌酐(Scr)142mol/L,尿酸(UA)534 mol/L,甘油三酯（TG)4.04mol/L。泌尿系B超示：右肾弥漫性改变；右肾菱缩(3.9 cm2.9cm2.2cm）,左肾大小12.8 cm5.9cm5.2cm。考虑为慢性肾功能不全,给予改善肾血流、增强免疫、中药汤剂等对症治疗。2 0 13年3月28日复查血生化:BUN4.92mmol/L,Scr 129mol/L,UA390mol/L,丙氨酸转氨酶（ALT)126U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)51U/L,出院后未规律服药。定期监测肾功能:Scr 9817 0 mol/L。既往病史:痛风、腰椎间盘突出病史。刻下：右侧腰痛,无浮肿，小便泡沫多,量可,无夜尿增多,口干,大便调,舌暗红,苔白腻,舌根部黄,脉弦细。西医诊断：痛风性肾病;中医诊断：痛风（脾肾两虚、痰瘀阻络、湿热内生）。治以健脾益气、散结消，兼清湿热。处方：生黄芪50 g，太子参30 g，杜仲30 g，柴胡10 g，黄芩10 g，穿山龙30g，青风藤30 g，海藻30 g，鳖甲（先煎)10 g,葛根30g,红花10 g，牡蛎（先煎）30 g，鱼腥草2 0 g，土茯苓2 0 g，炙甘草10 g。30 剂,每日1剂，水煎服,早晚服用。嘱食饮有节，勿妄作劳。2015年8 月13日复诊，腰痛较前好转，尿中泡沫减少,舌暗，苔白腻。复查血生化：BUN7.3mmol/L,Scr 158.4 mol/L,UA 410.6 mol/L,TG 4.03 mol/L,24h尿蛋白定量1.0 1g/24h。守方去鱼腥草,加白芍30 g、茯苓30 g、炒薏苡仁30 g、苑丝子15g、女贞子15g。9 0 剂,用法同前。2015年11月19 日三诊，患者症状基本缓解。复查血生化示：Scr89.1mol/L,UA365.5mol/L,TG3.5mol/L,24h尿蛋白定量0.2 g/24h。守方去黄芩,加车前子（包煎)10 g。6 0 剂,用法同前。随访半年,病情向愈。按：王教授认为，患者初始病机为肝肾湿热，体质病机为素体脾虚，衍生病机为痰瘀湿热互结，对证病机为脾肾两虚、痰瘀阻络、湿热内生，应治以健脾益气、散结消瘤，兼清湿热。方中黄芪、太子参、杜仲健脾益肾共为君药；柴胡、黄芩疏达少阳，葛根清热生津,穿山龙、红花活血化瘀，鳖甲、牡蛎、海藻散结消癜,共为臣药；佐以青风藤祛风通络,鱼腥草、土茯苓清热解毒，炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏补肾清热、散结消瘤之功。二诊患者症状好转，990.山东中医杂志首诊方去鱼腥草防清热苦寒之品过重，以顾护胃气。加白芍、茯苓、炒薏苡仁、菀丝子、女贞子补益肝肾、精血同调。三诊患者症状基本缓解，去黄芩减少汤剂苦寒之性，加用车前子利湿泄浊。总之,王教授将辨机论治与辨证论治相结合治疗痛风性肾病，临证时把握病机,杂合以治,终获良效。参考文献1】中华医学会风湿病学分会原发性痛风诊断和治疗指南 J.中华风湿病学杂志，2 0 11,15(6)：410-413.2 KIM I Y,LEE D W,LEE S B,et al.The role of uricacid in kidney fibrosis:experimental evidences for thecausal relationship J.Biomed Res Int,2014,2014:638732.3林嫂,陈艳萍高尿酸血症的患病率及相关因素分析 J.中国中西医结合肾病杂志，2 0 2 0,2 1（4）：349-350.4王耀献.辨机论治慢性肾脏病 J中国中西医结合肾病杂志,2 0 16,17(10)：8 47-8 49.5王耀献，孙卫卫,刘伟敬，等辨机论治诊疗模式及其临床应用意义 J中医杂志,2 0 2 16 2(2 3）：2 0 2 5-2 0 31.6】王耀献,孙卫卫,刘忠杰从“肝为五脏之贼”论治肾脏病 J.中华中医药杂志，2 0 15,30（11)：38 30-38 32.7王琦9 种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据 J.北京中医药大学学报，2 0 0 5,2 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