感染性心内膜炎心肌炎PPT课件.ppt

感染性心内膜炎感染性心内膜炎辽宁中医药大学辽宁中医药大学辽宁中医药大学辽宁中医药大学宫丽鸿主任宫丽鸿主任宫丽鸿主任宫丽鸿主任1 1l感染性心内膜炎为心脏内膜表面的感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜瓣膜为为最常受累部位，感染也可发生在间隔缺最常受累部位，感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。损部位、腱索或心壁内膜。l根据病程分为根据病程分为急性急性和和亚急性亚急性。又分。又分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。内膜炎。2 2 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病因病因l链球菌链球菌和和葡萄球菌葡萄球菌分别占自体瓣膜心分别占自体瓣膜心内膜炎的和。内膜炎的和。l急性者急性者主要由主要由金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌感染，感染，少数由肺炎球菌、淋球菌、少数由肺炎球菌、淋球菌、A A族链球菌族链球菌等所致。等所致。l亚急性者亚急性者以以草绿色链球菌草绿色链球菌最常见，其最常见，其次为次为DD族链球菌、表皮葡萄球菌等。族链球菌、表皮葡萄球菌等。l少见的有真菌、立克次体和衣原体。少见的有真菌、立克次体和衣原体。3 3发病机制发病机制l l一、亚急性至少病例，发病与一、亚急性至少病例，发病与下因素有关：下因素有关：（一）血流动力学因素（一）血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病者主要发生于器质性心脏病者赘生物赘生物常位于血流方向的下游常位于血流方向的下游，如二尖瓣返流，如二尖瓣返流的心房面，主动脉返流的心室面，室间的心房面，主动脉返流的心室面，室间隔缺损的右室面等。可能这些部位的压隔缺损的右室面等。可能这些部位的压力下降，有利于微生物沉积和生长。力下降，有利于微生物沉积和生长。先天性心血管病，先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、主动脉缩窄。导管未闭、法洛四联症、主动脉缩窄。4 4赘生物形成5 5（二）非细菌性血栓性心内膜病变当内膜（二）非细菌性血栓性心内膜病变当内膜的内皮受损，其下胶元暴露时，血小板聚的内皮受损，其下胶元暴露时，血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜病变。栓性心内膜病变。（三）短暂性菌血症各种感染、皮肤、黏（三）短暂性菌血症各种感染、皮肤、黏膜创伤（如手术、器械操作等）常导致短膜创伤（如手术、器械操作等）常导致短暂性菌血症。细菌定居在瓣膜或赘生物上，暂性菌血症。细菌定居在瓣膜或赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。即可发生感染性心内膜炎。6 6 细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大，聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为细菌生存繁殖提供良好的庇护细胞进入，为细菌生存繁殖提供良好的庇护所。所。二，急性二，急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。7 7病理病理病理病理一、心内感染和局部扩散一、心内感染和局部扩散一、心内感染和局部扩散一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞。二、赘生物碎片脱落致栓塞。二、赘生物碎片脱落致栓塞。二、赘生物碎片脱落致栓塞。三、血源性播散三、血源性播散三、血源性播散三、血源性播散菌血症持续存在，在心外的机体其菌血症持续存在，在心外的机体其菌血症持续存在，在心外的机体其菌血症持续存在，在心外的机体其它部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。它部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。它部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。它部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。四、免疫系统激活四、免疫系统激活四、免疫系统激活四、免疫系统激活持续性菌血症激活免疫系统，引起：持续性菌血症激活免疫系统，引起：持续性菌血症激活免疫系统，引起：持续性菌血症激活免疫系统，引起：脾肿大；脾肿大；脾肿大；脾肿大；肾小球肾炎；肾小球肾炎；肾小球肾炎；肾小球肾炎；关节炎、心包炎关节炎、心包炎关节炎、心包炎关节炎、心包炎和微血管炎。和微血管炎。和微血管炎。和微血管炎。8 8感染性心内膜炎的病理改变。9临床表现临床表现临床表现临床表现 从短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一，从短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一，从短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一，从短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一，多在周以内。但不少患者无明确菌血症可寻。多在周以内。但不少患者无明确菌血症可寻。多在周以内。但不少患者无明确菌血症可寻。多在周以内。但不少患者无明确菌血症可寻。一、一、一、一、全身表现全身表现全身表现全身表现发热是感染性心内膜炎最常见发热是感染性心内膜炎最常见发热是感染性心内膜炎最常见发热是感染性心内膜炎最常见的临床表现。的临床表现。的临床表现。的临床表现。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般性低热，一般性低热，一般性低热，一般CCCC，午后和晚上高。头痛、，午后和晚上高。头痛、，午后和晚上高。头痛、，午后和晚上高。头痛、背痛和肌肉关节痛常见。背痛和肌肉关节痛常见。背痛和肌肉关节痛常见。背痛和肌肉关节痛常见。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力竭常见。发心力竭常见。发心力竭常见。发心力竭常见。1010 二、二、心脏受累表现心脏受累表现可闻及心脏杂音。尤其可闻及心脏杂音。尤其是在原有心脏病基础上出现是在原有心脏病基础上出现杂音性质和强度杂音性质和强度的变化的变化，出现新杂音。随病情进展可出现心，出现新杂音。随病情进展可出现心功能不全、心房纤颤、早搏、传导阻滞等功能不全、心房纤颤、早搏、传导阻滞等。三、三、周围体征周围体征瘀点，可见于任何部位；瘀点，可见于任何部位；指和趾甲下线状出血；指和趾甲下线状出血；RothRoth斑，为视网斑，为视网膜的卵原形出血斑；膜的卵原形出血斑；OslerOsler结节，为指和趾结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；JanewayJaneway损害，为手掌和足底处直径损害，为手掌和足底处直径1-4mm1-4mm无痛性出血斑无痛性出血斑。这些周围体征的原因可能是。这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。微血管炎或微栓塞。1111心内膜炎的周围体征。眼心内膜炎的周围体征。眼 Roth斑；斑；趾趾 Osler结节；结节；脚脚 Jawney斑。斑。12瘀点瘀点指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血13Osler结节结节Jawney损害损害14 四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占 ，可发生于机体任何部位：，可发生于机体任何部位：脑、心、脾肾、肠系膜和四肢等。全身栓塞脑、心、脾肾、肠系膜和四肢等。全身栓塞是此病常见的临床表现是此病常见的临床表现 五、感染的非特异性症状五、感染的非特异性症状 （一）脾肿大（一）脾肿大 （二）贫血亚急性心内膜炎多见，有苍（二）贫血亚急性心内膜炎多见，有苍白、无力、多汗。由感染抑制骨髓所白、无力、多汗。由感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期有重度致。多为轻、中度贫血，晚期有重度贫血。贫血。1515实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查 常规检查常规检查常规检查常规检查 血液常规生化血液常规生化血液常规生化血液常规生化亚急性者常见正常色素正常细胞性亚急性者常见正常色素正常细胞性亚急性者常见正常色素正常细胞性亚急性者常见正常色素正常细胞性贫血。白细胞记数正常或轻度升高。急性者有白贫血。白细胞记数正常或轻度升高。急性者有白贫血。白细胞记数正常或轻度升高。急性者有白贫血。白细胞记数正常或轻度升高。急性者有白细胞增高和核左移。血沉升高。细胞增高和核左移。血沉升高。细胞增高和核左移。血沉升高。细胞增高和核左移。血沉升高。血培养血培养血培养血培养是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔一小时采血一次，共三次。如次日未见细菌生长一小时采血一次，共三次。如次日未见细菌生长一小时采血一次，共三次。如次日未见细菌生长一小时采血一次，共三次。如次日未见细菌生长，重复采血次，开始抗生素治疗。急性者应在，重复采血次，开始抗生素治疗。急性者应在，重复采血次，开始抗生素治疗。急性者应在，重复采血次，开始抗生素治疗。急性者应在入院后小时内，每小时采血一次，次后开始入院后小时内，每小时采血一次，次后开始入院后小时内，每小时采血一次，次后开始入院后小时内，每小时采血一次，次后开始抗生素治疗。已用过抗菌素者，应停药一周后取抗生素治疗。已用过抗菌素者，应停药一周后取抗生素治疗。已用过抗菌素者，应停药一周后取抗生素治疗。已用过抗菌素者，应停药一周后取三次血培养三次血培养三次血培养三次血培养 尿液尿液尿液尿液血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。1616l l心电图心电图无特异。偶可见急性心机梗死或房室、无特异。偶可见急性心机梗死或房室、无特异。偶可见急性心机梗死或房室、无特异。偶可见急性心机梗死或房室、室内传导阻滞或心肌炎心电表现。室内传导阻滞或心肌炎心电表现。室内传导阻滞或心肌炎心电表现。室内传导阻滞或心肌炎心电表现。l l超声心动图超声心动图超声心动图发现赘生物、瓣周并发超声心动图发现赘生物、瓣周并发超声心动图发现赘生物、瓣周并发超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。超声心动图还可诊断出基础心脏病。超声心动图还可诊断出基础心脏病。超声心动图还可诊断出基础心脏病。超声心动图还可诊断出基础心脏病。l l线检查线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现 人工瓣膜移位或异常活动。人工瓣膜移位或异常活动。人工瓣膜移位或异常活动。人工瓣膜移位或异常活动。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。1717感染性心内膜炎超声心动图表现感染性心内膜炎超声心动图表现 181920 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l l阳性血培养有重要诊断价值。阳性血培养有重要诊断价值。阳性血培养有重要诊断价值。阳性血培养有重要诊断价值。以下表现怀疑本病以下表现怀疑本病以下表现怀疑本病以下表现怀疑本病 器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上新出现心脏杂音或原有杂音发生改变新出现心脏杂音或原有杂音发生改变新出现心脏杂音或原有杂音发生改变新出现心脏杂音或原有杂音发生改变l l动脉栓塞无原因解释动脉栓塞无原因解释动脉栓塞无原因解释动脉栓塞无原因解释l l原因不明的心力衰竭原因不明的心力衰竭原因不明的心力衰竭原因不明的心力衰竭l l心脏手术伴持续性心脏手术伴持续性心脏手术伴持续性心脏手术伴持续性发热一周发热一周发热一周发热一周l l发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变，发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变，发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变，发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变，贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞时，可诊断本病。时，可诊断本病。时，可诊断本病。时，可诊断本病。l l亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基础上发生。发现周围体征提示本病。础上发生。发现周围体征提示本病。础上发生。发现周围体征提示本病。础上发生。发现周围体征提示本病。l l本病临床表现多样，又缺乏特异性，需鉴别的疾本病临床表现多样，又缺乏特异性，需鉴别的疾本病临床表现多样，又缺乏特异性，需鉴别的疾本病临床表现多样，又缺乏特异性，需鉴别的疾病较多如急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏病较多如急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏病较多如急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏病较多如急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤、结核病等。急性者应与败血症鉴液瘤、淋巴瘤、结核病等。急性者应与败血症鉴液瘤、淋巴瘤、结核病等。急性者应与败血症鉴液瘤、淋巴瘤、结核病等。急性者应与败血症鉴别。别。别。别。2121系统性红斑狼疮急性风湿热2222l l感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准；或五项次要诊断标准标准和三项次要诊断标准；或五项次要诊断标准标准和三项次要诊断标准；或五项次要诊断标准标准和三项次要诊断标准；或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。可确诊感染性心内膜炎。可确诊感染性心内膜炎。可确诊感染性心内膜炎。l l主要诊断标准主要诊断标准主要诊断标准主要诊断标准：两次血培养阳性，且为同一病两次血培养阳性，且为同一病两次血培养阳性，且为同一病两次血培养阳性，且为同一病原菌；原菌；原菌；原菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位。闭不全，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位。闭不全，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位。闭不全，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位。l l次要诊断标准次要诊断标准次要诊断标准次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史；基础心脏病或静脉滥用药物史；基础心脏病或静脉滥用药物史；基础心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温发热，体温发热，体温发热，体温CCCC；血管现象：栓塞、血管现象：栓塞、血管现象：栓塞、血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及JanewayJanewayJanewayJaneway损害；损害；损害；损害；免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OsleOsleOsleOsle结节、结节、结节、结节、RothRothRothRoth斑及类风湿因子阳性；斑及类风湿因子阳性；斑及类风湿因子阳性；斑及类风湿因子阳性；血培养阳性，血培养阳性，血培养阳性，血培养阳性，但不符合主要诊断标准；但不符合主要诊断标准；但不符合主要诊断标准；但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合超声心动图发现符合超声心动图发现符合超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 2323治疗治疗抗微生物治疗为最重要的治疗措施。用药原则抗微生物治疗为最重要的治疗措施。用药原则抗微生物治疗为最重要的治疗措施。用药原则抗微生物治疗为最重要的治疗措施。用药原则为：为：为：为：早期、足量、长疗程早期、足量、长疗程早期、足量、长疗程早期、足量、长疗程。抗菌素使用越早。抗菌素使用越早。抗菌素使用越早。抗菌素使用越早瓣膜损害越轻。瓣膜损害越轻。瓣膜损害越轻。瓣膜损害越轻。早。连续送检早。连续送检早。连续送检早。连续送检3-53-53-53-5次血培养后立即用药。次血培养后立即用药。次血培养后立即用药。次血培养后立即用药。大剂量、长疗程。充分用药，以达到完全大剂量、长疗程。充分用药，以达到完全大剂量、长疗程。充分用药，以达到完全大剂量、长疗程。充分用药，以达到完全消灭藏于赘生物内的致病菌。消灭藏于赘生物内的致病菌。消灭藏于赘生物内的致病菌。消灭藏于赘生物内的致病菌。静脉用药为主。静脉用药为主。静脉用药为主。静脉用药为主。病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗菌素。菌素。菌素。菌素。培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导应用抗菌素。应用抗菌素。应用抗菌素。应用抗菌素。2424抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗致病菌致病菌抗微生物药物抗微生物药物疗程疗程对青霉素敏感的细菌对青霉素敏感的细菌（草绿色链球菌、牛链（草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌）球菌、肺炎球菌）对青霉素不过敏者首选对青霉素不过敏者首选青青霉素霉素，对青霉素过敏者选，对青霉素过敏者选用用头孢曲松头孢曲松或或万古霉素万古霉素4 4周周对青霉素耐药的对青霉素耐药的链球菌链球菌青霉素青霉素+庆大霉庆大霉素；或万古霉素素；或万古霉素4 4周周肠球菌肠球菌青霉素青霉素+庆大霉素庆大霉素；氨苄西林氨苄西林+庆大霉素；庆大霉素；4646周周金黄葡萄球菌、金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感奈夫西林奈夫西林+庆庆大霉素大霉素甲氧西林耐药甲氧西林耐药万古霉素万古霉素4646周周真菌真菌两性霉素两性霉素B B数月数月2525 外科治疗外科治疗 有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应 及时手术治疗。及时手术治疗。2626（三）并发症三）并发症三）并发症三）并发症 1 1，心力衰竭，心力衰竭 最常见最常见 2 2，心肌脓肿，心肌脓肿 主动脉瓣环处常见主动脉瓣环处常见 3 3，心肌梗死，心肌梗死 主动脉感染时多见主动脉感染时多见 4 4，化脓性心包炎，化脓性心包炎 少见少见 5 5，细菌性动脉瘤，细菌性动脉瘤 6 6，迁移性脓肿，迁移性脓肿 7 7，神经系统，神经系统 脑栓塞最常见脑栓塞最常见 8 8，肾脏，肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死肾动脉栓塞和肾梗死2727预防预防 有易患因素者，包括心脏瓣膜病者、人工瓣有易患因素者，包括心脏瓣膜病者、人工瓣膜置换术后、先天性心脏病者，在口腔、上呼膜置换术后、先天性心脏病者，在口腔、上呼吸道、泌尿、生殖道和消化道手术或器械操作吸道、泌尿、生殖道和消化道手术或器械操作时需预防性应用抗菌素。时需预防性应用抗菌素。预后预后l l未经治疗的急性患者几乎均在四周内死亡。未经治疗的急性患者几乎均在四周内死亡。l l亚急性着的自然病史一般亚急性着的自然病史一般个月。个月。预后不良因预后不良因预后不良因预后不良因素中以心力衰竭最重，其他为主动脉瓣损害、肾功能素中以心力衰竭最重，其他为主动脉瓣损害、肾功能素中以心力衰竭最重，其他为主动脉瓣损害、肾功能素中以心力衰竭最重，其他为主动脉瓣损害、肾功能衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌感染、瓣环或心肌脓肿衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌感染、瓣环或心肌脓肿衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌感染、瓣环或心肌脓肿衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌感染、瓣环或心肌脓肿等。等。等。等。l l抗菌素治疗越早预后越好。抗菌素治疗越早预后越好。2828亚急性感染性心亚急性感染性心内膜炎内膜炎急性感染性心内膜急性感染性心内膜炎炎发病率发病率多见多见（占（占2/32/3）少见少见（占（占1/31/3）病原菌病原菌草绿色链球菌草绿色链球菌最最多见多见金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌最最多见多见病理病理1 1，基本病理改变为，基本病理改变为心内膜心内膜赘生物形成赘生物形成2 2，多发生在，多发生在器器质病变质病变的瓣膜的瓣膜3 3，主要累及，主要累及二尖瓣和主动脉瓣二尖瓣和主动脉瓣4 4，栓塞，栓塞发生发生晚晚1 1，基本病理改变为，基本病理改变为心内膜心内膜赘生物形赘生物形,2,2，主要发生在，主要发生在正正常瓣膜常瓣膜3 3，主要累及，主要累及主动脉主动脉瓣瓣4 4，赘生物大而脆，栓塞，赘生物大而脆，栓塞发生发生早早特征特征中毒症状轻，感染迁移中毒症状轻，感染迁移少少见见，病程数周至数月，病程数周至数月中毒症状明显，感染症状明中毒症状明显，感染症状明显，感染迁移多见，病程进显，感染迁移多见，病程进展迅速，数天至数周引起瓣展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏膜破坏发热发热几乎都有几乎都有（可有弛张性（可有弛张性低热，一般低热，一般39 39 CCCC几乎都有几乎都有（呈爆发性败血（呈爆发性败血症过程，有寒战高热）症过程，有寒战高热）2929亚急性感染性心亚急性感染性心内膜炎内膜炎急性感染性心内急性感染性心内膜炎膜炎心脏杂音心脏杂音80%85%80%85%患者有患者有80%85%80%85%患者有，且患者有，且杂音杂音更易变化，新杂更易变化，新杂音音杵状指杵状指多见多见少见少见OslerOsler结结几乎仅发生在亚急性者几乎仅发生在亚急性者无无RothRoth点点多见多见少见少见JanewaysJaneways结结罕见罕见多见多见瘀点瘀点多见多见少见少见脾大脾大多见多见少见少见贫血贫血多见多见少见少见3030人工瓣膜心内膜炎 早期发生于瓣膜置换术后60天内，表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌；病死率40%80%晚期发生于瓣膜置换术后60天以后，链球菌多见，其中以草绿色链球菌为主。病死率20%40%静脉药隐者心内膜炎 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者较少见。3131心心 肌肌 炎炎辽宁中医药大学宫丽鸿主任3232 心肌炎指心肌本身的炎性病变，分为感染性和非感染性两大类。感染性可由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫、等引起。非感染性包括过敏、变态反应（如风湿热）、理化因素、药物（如阿奇霉素）等。3333 病因：病因：病毒性心肌炎是最常见的病因（占50%）。多为柯萨奇A及B病毒、孤儿（ECHO）病毒、脊髓灰质炎病毒。此外，腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑心肌炎、肝炎（A、B、C型）病毒和HIV病毒等都能引起心肌炎。病毒性心肌炎多为病毒对心肌的直接损害所致，包括急性病毒性感染及持续病毒性感染对心肌的损害；病毒介导的免疫损伤主要是T细胞免疫，以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。3434病理特点：病理特点：病毒性心肌炎有以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间质性病变。典型改变是心肌间质增生、水肿和充血，内有多量炎性细胞浸润等。3535临床表现及诊断临床表现及诊断（1）病史 约半数于发病前13周有病毒感染等前驱症状，如发热、全身怠倦等“感冒”症状。（2）心肺症状 心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至Adams-Stokes综合征。（3）体检 有与发热程度不平行的心动过速。可有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大、各种心律失常。3636(4)(4)检查检查1 1，心电图，心电图 ：各种心律失常，特别是：各种心律失常，特别是室性室性心律失常心律失常和和房室传导阻滞房室传导阻滞等，严重心肌损害时可出现等，严重心肌损害时可出现病理病理性性Q Q波波。2 2，超声心动图：，超声心动图：可正常可正常，左室舒张功能减退、节，左室舒张功能减退、节段性或弥漫性室壁运动减弱、左室增大或附壁血段性或弥漫性室壁运动减弱、左室增大或附壁血栓。栓。3 3，血液检查：，血液检查：各种各种心肌酶学（心肌酶学（TnTTnT、TnITnI、CPKCPK、ASTAST、LDH)LDH)升高升高、血沉增快，、血沉增快，C C反应蛋白阳性。反应蛋白阳性。4 4，心内膜检查：有助于诊断、病情及预后的判断。，心内膜检查：有助于诊断、病情及预后的判断。确诊确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒的检有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒的检出。出。3737病毒性心肌炎与急性心肌梗死鉴别病毒性心肌炎与急性心肌梗死鉴别 两者均有心肺症状、心律失常、病理性两者均有心肺症状、心律失常、病理性Q波、波、血清肌钙蛋白增高、血清肌钙蛋白增高、CK-MB增高。但病毒增高。但病毒性心肌炎有性心肌炎有“上感上感”病史、病程长；急性心病史、病程长；急性心肌梗死无肌梗死无“上感上感”史，病程短。史，病程短。3838治治 疗疗 治疗主要针对心衰使用利尿剂、血管扩张剂、ACE抑制剂。目前不主张使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心衰、重症患者可慎用。3939习题习题1，下列哪些是易患感染性心内膜炎的高危病变？A，主动脉瓣狭窄B，单纯性房间隔缺损C，动脉导管未闭D，室间隔缺损40402，风湿性心脏瓣膜病患者出现下列哪些征象应首先考虑有感染性心内膜炎的可能？A，心律失常B，心力衰竭C，阵发性心前区疼痛D，发热持续一周以上E，尿频 尿急 尿痛41413，感染性心内膜炎不出现下列哪些体征？A,杵状指B,Osler结C,Roth点D,Janeways结E,Duroziez征42424，感染性心内膜炎侵犯下列哪个瓣膜最容易并发心力衰竭？A，二尖瓣B，三尖瓣C，肺动脉瓣D，主动脉瓣4343 患者，女，患者，女，3434岁。因岁。因1 1个月来发热、乏力、咳嗽，个月来发热、乏力、咳嗽，1 1天来左眼突然失明天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9 37.9 CCCC，脉率，脉率，脉率，脉率96969696次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压128/75mmHg128/75mmHg128/75mmHg128/75mmHg，左眼视力消失，双肺（，左眼视力消失，双肺（，左眼视力消失，双肺（，左眼视力消失，双肺（-），心界不大，心尖部），心界不大，心尖部），心界不大，心尖部），心界不大，心尖部3/63/63/63/6级收缩期杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：级收缩期杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：级收缩期杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：级收缩期杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb96g/L,WBC12.8Hb96g/L,WBC12.8Hb96g/L,WBC12.8Hb96g/L,WBC12.8109/L109/L，尿蛋白（，尿蛋白（），镜检），镜检RBC13RBC13个个/HP/HP。5 5，对该患者最可能的诊断是，对该患者最可能的诊断是 A A，肺结核，肺结核 B B，缺铁性贫血，缺铁性贫血 C C，急性肾小球肾炎，急性肾小球肾炎 D D，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎6 6，该患者不可能出现的体征，该患者不可能出现的体征A A，RothRoth点点 B B，杵状指，杵状指 C C，水冲脉，水冲脉 D D，Osler Osler结结7 7，为确诊，最重要的临床检查是，为确诊，最重要的临床检查是A A，胸部，胸部X X线片线片B B，血培养加药敏，血培养加药敏C C，超声心动图，超声心动图 D D，肾活检，肾活检44448，病毒性心肌炎的常见的病原体有A，柯萨奇病毒 B，埃可病毒C，流行性感冒病毒 D，EB病毒45451，CD2，D3，E4，D5，D6，C7，B8，ABC4646 谢谢 谢谢!4747