常见典型心电图诊断DPPT课件.ppt

常常见典型心典型心电图诊断断1-内内 容容-心心电图基本知基本知识-正常心正常心电图-异常心异常心电图 -心房肥大心房肥大 -心室肥大心室肥大 -心肌缺血心肌缺血 -心肌梗塞心肌梗塞 -心律失常心律失常2-第一部分：心第一部分：心电图的基本知的基本知识-心心电图定定义-心心电图产生原理生原理-心心电图导联体系体系-心心电向量向量环与心与心电图的关系的关系3-一 心电图定义4-心心电图产生原理生原理-单个个细胞胞电活活动除极方向除极方向复极方向复极方向电源在前，源在前，电穴在后穴在后电穴在前，穴在前，电源在后源在后注，注，电偶：偶：电源（正源（正电荷一端）和荷一端）和电穴（穴（负电荷一端）。荷一端）。5-心心电图产生原理生原理-单个个细胞胞电活活动 单个心肌个心肌细胞胞电活活动波形方向分波形方向分别由由检测电极的方位极的方位与与除极、复极方向除极、复极方向的关系决定的关系决定6-心心电图产生原理生原理-心心电综合向量合向量-心心电向量：既具有向量：既具有强度，又具有方向性的度，又具有方向性的电位幅度。位幅度。-心心脏为立体器官，心立体器官，心脏除极在多方向同除极在多方向同时进行，其行，其形成的形成的心心电综合向量合向量的的电位大小与方向按位大小与方向按力矩的合成力矩的合成原理原理确定确定。-体表所采集到的心体表所采集到的心电变化，乃是全部参与心化，乃是全部参与心电活活动心肌心肌细胞的胞的电位位变化按上述原理化按上述原理综合的合的结果。果。7-三三 心心电图导联体系体系-在体表不同部位放置在体表不同部位放置电极并通极并通过导线与心与心电图电流流计的的阴阳极相阴阳极相连，放大，放大记录出心出心电图。这种种电路路连接方式称接方式称为心心电图导联。-国国际通用通用导联体系体系为EinthovenEinthoven常常规1212导联体系。体系。-肢体肢体导联 -标准准导联、-加加压单极肢体极肢体导联 AVRAVR、AVLAVL、AVFAVF -胸胸导联（V1V1V6V6）。）。8-心心电图导联体系体系9-心心电图导联体系体系-胸胸导联胸胸导联 将肢体将肢体导联3 3个个电极分极分别通通过50005000欧高欧高电阻与阻与负极极连接成中接成中心心电端（零端（零电位点），把正位点），把正电极放置在胸前的一定部位，可反极放置在胸前的一定部位，可反映胸壁某点的映胸壁某点的电位位变化。常用胸化。常用胸导联为V1V1V5V5导联。10-心心电向量向量环与心与心电图的关系的关系-ECG是相关平面的心是相关平面的心电向量向量环在相在相应导联轴上的投影。上的投影。-胸胸导联ECG是横面心是横面心电向量向量环在胸前在胸前导联轴上的投影；肢上的投影；肢导联心心电图是是额面心面心电向量向量环在肢在肢导联轴上的投影。上的投影。-向量向量环投影在投影在导联轴的正的正电端端为向上的正波；投影在向上的正波；投影在导联轴负电端端为向下的向下的负波。波。11-除复、复极及除复、复极及导联轴方向与方向与ECGECG关系关系12-小小 结v除极除极产生的心生的心电向量方向与除极方向相同向量方向与除极方向相同v复极复极产生的心生的心电向量方向与复极方向相反向量方向与复极方向相反v导联轴方向与心方向与心脏基本除极方向相同，相基本除极方向相同，相应导联ECGECG记录出正向波出正向波13-除复、复极及除复、复极及导联轴方向与方向与ECGECG关系关系v导联轴方向与心方向与心脏基本除极方向相反，相基本除极方向相反，相应导联ECGECG记录出出负向波向波v导联轴方向与心方向与心脏基本复极方向相同，相基本复极方向相同，相应导联ECGECG记录负向波向波v导联轴方向与心方向与心脏基本复极方向相反，相基本复极方向相反，相应导联ECGECG记录正向波正向波14-第二部分：正常心第二部分：正常心电图-心心电图纸-心心电图各波段的各波段的组成和命名成和命名-心心电图测量量-正常心正常心电图波形特点和正常波形特点和正常值15-心心电图纸心心电图记录纸横横纵线的意的意义-心心电图纸由由纵线和横和横线划分划分为1mm1mm2 2的小正方形，横的小正方形，横轴代表代表时间，纵轴代表心代表心电强度。度。-常常规走走纸速度速度为25mm/s25mm/s时，每个小正方形每个小正方形横横宽 1mm1mm，即，即代表代表 0.04s0.04s，每个大正方形，每个大正方形横横宽5mm5mm，即代表，即代表0.2s 0.2s。-电活活动强度度单位位为毫伏（毫伏（mVmV），），每个小正方形每个小正方形高高 1mm1mm，即代表，即代表0.1mV0.1mV，每个大正方形，每个大正方形竖宽5mm5mm，即代表，即代表0.5mV 0.5mV。16-心心电图各波段的各波段的组成和命名成和命名 正常心正常心电活活动始于始于窦房房结，兴奋心房的同心房的同时，沿，沿结间束束传至房室至房室结，经生理性延生理性延迟后，后，沿希氏束沿希氏束左、右束支左、右束支PurkinjePurkinje纤维网网顺序序传导，最后最后兴奋心室。心室。先后有序的先后有序的电激激动的的传导，引起一系列引起一系列电位位变化，形成心化，形成心电图上相上相应的波段。的波段。心心脏特殊特殊传导系系统17-心心电图各波段的各波段的组成和命名成和命名-P-P波波 心房除极心房除极-PR-PR段段 心房复极心房复极-PR-PR间期期 心房开始除极到心心房开始除极到心 室开始除极室开始除极-QRS-QRS波波 心室除极心室除极-ST-ST段段 心室心室缓慢复极慢复极-T-T波波 心室快速复极心室快速复极-QT-QT间期期 心室开始除极到心室心室开始除极到心室 复极完复极完毕18-心心电图测量量-心率的心率的测量量-心律整心律整齐、走、走纸速度速度为标准的准的 25mm/s25mm/s时，心心率率60/R-R60/R-R或或P-PP-P间期期 例：例：R-RR-R间期期为0.8s0.8s，则心率心率为60/0.860/0.87575次次-当心跳当心跳节律律明明显不不齐时，采用多个心，采用多个心动周期的周期的平平均均值来来测算。算。19-心心电图测量量定定标 一般一般应事先将心事先将心电图机上心机上心电放大器的增益放大器的增益调整好，使每整好，使每输入入1mV1mV的定的定标电压，正好能将心，正好能将心电记录器的描笔上下移器的描笔上下移动10mm 10mm，即，即每每1mm1mm振幅相当于振幅相当于0.1mV0.1mV的的电压差差。20-心心电图测量量各波段振幅、时间的检测v心心电图记录纸上的上的纵坐坐标，用以，用以检测各波段的振各波段的振幅（幅（mVmV）、横坐）、横坐标检测时间(S)(S)。vP P波振幅：波振幅：P P波起始前的水平波起始前的水平线为准。准。vQRSQRS波、波、J J点、点、STST段、段、T T波、波、U U波波测量振幅：以量振幅：以QRSQRS起起始部水平始部水平线作作为参考。参考。v各波段各波段时间的的测量：以量：以1212导联中最早起点到最晚中最早起点到最晚的的终点点。21-心心电图测量量22-v首先出现的正向波称R波vR波之前的负向波称Q波vR波之后的第一个负向波称S 波vR,波是继S 波之后的正向波vR,波后再出现负向波称S,波vQS波23-心心电图测量量平均心平均心电轴的的检测 每一次心每一次心动周期的心周期的心电活活动，可以概括地用一系列，可以概括地用一系列顺序出序出现的瞬的瞬时综合心合心电向向量来表达。左、右心室除极量来表达。左、右心室除极过程的程的总方向，正常方向，正常时大多大多与其最大向量相一致。把心与其最大向量相一致。把心室除极室除极过程中程中QRSQRS综合向量合向量在在额面面与与导联 正正电端端所所成的角度称成的角度称为“平均平均QRSQRS心心电轴”，简称称“(心心)电轴”。24-心心电图测量量平均心平均心电轴的的检测-正常心正常心电轴：-30-30 9090-电轴右偏：右偏：9090 180180，见于右室肥大、左后分支阻滞于右室肥大、左后分支阻滞 -电轴左偏：左偏：-30-30 -90-90，见于左室肥大、左前分支阻滞于左室肥大、左前分支阻滞-极度右偏：极度右偏：-90-90 -180-18025-心心电图测量量平均心平均心电轴的的检测方法方法v目目测法法:根据肢体根据肢体I I、IIIIII导联QRSQRS波群的主波方向，以波群的主波方向，以估估测心心电轴的大致方位。的大致方位。v作作图法法（略）（略）v查表法表法：按按I I、IIIIII导联正正负波幅波幅值代数和的二个数代数和的二个数值，从从专用的心用的心电轴表中直接表中直接查得相得相应的的额面心面心电轴。26-心心电图测量量心心电图的心的心脏转位位-正常正常V3V3大致在室大致在室间隔水平，隔水平，V3V3的的R/SR/S大致相等大致相等，是左右心室，是左右心室过渡渡区的波形。区的波形。-顺钟转：室：室间隔隔转到靠左到靠左侧即即V5 V5 或或V6V6的位置，的位置，V5V5或或V6V6导联R/SR/S大大致相等致相等，为左右心室左右心室过渡区的渡区的波形。可波形。可见于右室肥大。于右室肥大。-逆逆钟转：室：室间隔隔转到靠右到靠右侧即即V1 V1 或或V2V2的位置，的位置，V1V1或或V2V2导联R/SR/S大大致相等致相等，为左右心室左右心室过渡区的渡区的波形。可波形。可见于左室肥大。于左室肥大。27-正常心正常心电图P P波：波：-钝园形，偶有切迹。园形，偶有切迹。-方向在方向在、AVFAVF、V4V4V6V6导联直立，直立，AVRAVR导联倒置，其余呈双倒置，其余呈双向、倒置或低平。向、倒置或低平。-时限限0.12s0.12s。-振幅在肢体振幅在肢体导联 0.25 0.25 mVmV，胸，胸导联0.2 mV0.2 mV。28-正常心正常心电图PRPR间期：期：v正常心率正常心率时，PRPR间期期为0.120.120.20s0.20s。v幼儿或心幼儿或心动过速速时，PRPR间期相期相应缩短。短。v老年人或心老年人或心动过缓时，PRPR间期可略延期可略延长。29-QRS波波:-时限限0.12s0.12s，多在，多在0.060.060.10s0.10s。-、导联主波向上，主波向上，AVRAVR导联主波向下，主波向下，、AVLAVL、AVFAVF导联主波方向多主波方向多变。-肢体肢体导联R R波振幅波振幅2.0mV2.0mV，QRSQRS波群振幅（正波群振幅（正负波振幅波振幅绝对值相加）不相加）不应都小于都小于0.5mV0.5mV。-胸胸导联R R波振幅波振幅2.5mV2.5mV。-胸胸导联自自V1V1到到V5V5的的R R波逐波逐渐增增高，高，S S波逐波逐渐变小，小，V1V1的的R/S1R/S1R/S1。正常心正常心电图30-正常心正常心电图-Q-Q波：波：正常正常Q Q波波时限限应0.04s0.04s，振幅振幅应小于同小于同导联R R波的波的1/41/4。-J-J点：点：-QRS-QRS波群波群终末与末与STST段开段开始的交接点。始的交接点。-大多在等大多在等电线上，可上，可随随STST段偏移而段偏移而发生移位。生移位。31-正常心正常心电图 ST ST段：段：-多多为一等一等电位位线，有，有时可可发生生轻微偏移。微偏移。-任一任一导联下移均不超下移均不超过0.05mV0.05mV。-胸胸导联STST段可上抬，段可上抬，V1V1、V2V2导联一般不超一般不超过0.3mV0.3mV，V3V3导联不超不超过0.5mV0.5mV，V4V4V6V6导联不超不超过0.1mV0.1mV。-肢体肢体导联STST段上抬一般不超段上抬一般不超过0.1mV0.1mV。32-正常心正常心电图T T波：波：v方向大多与方向大多与QRSQRS主波方向一主波方向一致。致。v振幅一般不低于同振幅一般不低于同导联R R波波的的1/101/10，在胸，在胸导联有有时可可高达高达1.21.21.5mV1.5mV。U U波：波：vT T波之后出波之后出现的振幅低小的的振幅低小的波波 ，代表心室后，代表心室后继电位。位。v方向一般与方向一般与T T波一致，胸波一致，胸导联上上较易易见到，尤到，尤V3V3、V4V4导联明明显。33-正常心正常心电图QTQT间期：期：vQTQT间期期长短与心率快慢密切短与心率快慢密切相关，心率越快，相关，心率越快，QTQT间期期越短，反之越短，反之则越越长。v当心率在当心率在6060100100次次/分分时，QTQT间期的正常范期的正常范围为0.320.320.44s0.44s。女性。女性较男性略男性略长。v校正的校正的QTQT间期：期：QTc=QT/QTc=QT/R-RR-R v不同不同导联QTQT间期存在一定差期存在一定差异，以异，以V2V2、V3V3导联最最长。34-第三部分：异常心第三部分：异常心电图-心房肥大心房肥大 -心室肥大心室肥大-心肌缺血心肌缺血 -心肌梗塞心肌梗塞-心律失常心律失常35-心房肥大心房肥大ECG改变-右房肥大右房肥大-右房除极在前右房除极在前，心，心电图主主要表要表现为心房除极波振幅心房除极波振幅增高。增高。-P-P波尖而高波尖而高耸，以，以、AVFAVF导联最明最明显，振幅振幅0.25mV0.25mV。又称。又称“肺型肺型P P波波”。-常常见于慢性肺源性心于慢性肺源性心脏病病及某些先心病。及某些先心病。36-左房除极在后左房除极在后，心，心电图主要主要表表现为心房除极波增心房除极波增宽。-P-P波增波增宽，常呈，常呈双峰型双峰型，以，以、AVLAVL导联最明最明显，时限限0.12s0.12s，二峰，二峰间距距0.04s0.04s。又称。又称“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。-V1-V1导联呈先正而后出呈先正而后出现深深宽的的负向波向波。P P波波终末末电势PtfPtf值（负相相P P波的波的时间振幅）振幅）-0.04mm.s-0.04mm.s。-常常见风心病、某些先心病心病、某些先心病。心房肥大心房肥大ECG改变左房肥大左房肥大37-心房肥大心房肥大ECG改变38-心心电图P P波异常高大且增波异常高大且增宽呈双峰型。呈双峰型。-P-P波增波增宽0.12s,0.12s,高度高度 0.25mV0.25mV-常常见于于风湿性心湿性心脏病及某些先天性心病及某些先天性心脏病。病。心房肥大心房肥大ECG改变-双房肥大双房肥大39-第三部分：异常心第三部分：异常心电图-心房肥大心房肥大 -心室肥大心室肥大-心肌缺血心肌缺血 -心肌梗塞心肌梗塞-心律失常心律失常40-心室肥大：心室肥大：-心室心室扩大或（和）肥厚是由心室收大或（和）肥厚是由心室收缩期或（和）舒期或（和）舒张期期负荷荷过重重引起，常引起，常见于于器器质性心性心脏病病。-心肌心肌纤维增粗，截面增粗，截面积增大，使心室除极波增大，使心室除极波电压增高增高。-心室壁增厚、心腔心室壁增厚、心腔扩大及心肌大及心肌细胞胞变性致性致传导功能下降，使功能下降，使心室除极波心室除极波时限延限延长。-心室壁肥厚、心室壁肥厚、劳损及相及相对供血不足使心肌供血不足使心肌复极复极顺序改序改变。-心心电图改改变是是诊断心室肥大的重要依据，但有断心室肥大的重要依据，但有一定局限性一定局限性，需需结合合临床床资料和其它料和其它检查结果来确定。果来确定。心室肥大心室肥大ECG改变41-v左心室位于心左心室位于心脏的左后方，的左后方，比右心室明比右心室明显肥厚。因此，肥厚。因此，正常心室除极的正常心室除极的综合向量左合向量左心室占心室占优势。而左室肥大。而左室肥大时，其其优势更更为明明显。v左心室肥大左心室肥大时，面向左室的，面向左室的导联（I I、AVL AVL、V5V5、V6V6）R R波增高波增高；相反面向右室的；相反面向右室的导联（V1V1、V2V2）则S S波加深波加深。心室肥大心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大42-左室肥大左室肥大ECGECG43-左室肥大左室肥大ECGECG特点：特点：-QRSQRS波群高波群高电压。-R-RV5V5（或（或V6V6）2.5 mV2.5 mV；R RV5V5+S+SV1V14.0 mV4.0 mV（男）或（男）或3.5 mV3.5 mV（女）（女）-R-R1.5mV1.5mV；R RaVLaVL1.2mV1.2mV；R RaVFaVF2.0mV 2.0mV R R+S+S2.5mV 2.5mV -Cornell-Cornell标准：准：R RaVLaVL+S+SV3V32.8 mV2.8 mV（男）或（男）或 2.0mV2.0mV（女）（女）心室肥大心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大44-心心电轴左偏左偏-QRS-QRS波群波群时间延延长至至0.100.100.11s(0.12s)0.11s(0.05mV0.05mV，T T波低平波低平或倒置；或倒置；S S波波为主的主的导联，T T波直立。波直立。左室肥大伴左室肥大伴劳损：QRSQRS波群高波群高电压并并继发性性ST-TST-T 改改变。心室肥大心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大45-ECGECG特点：特点：-右室面右室面导联R R波增高，左室面波增高，左室面导联S S波加深。波加深。-V1-V1 导联呈呈 RsRs型或型或R R型，型，R/S1R/S1；V5 V5 导联S S波加深，波加深，R/SR/S1 1；R RV1V1+S+SV5V51.05mV1.05mV。-AVR-AVR导联以以R R波波为主，主，R/qR/q或或R/S 1;RR/S 1;RaVRaVR0.5mV0.5mV。-心心电轴右偏右偏+90+90-右胸右胸导联（V1V1、V2V2）继发性性ST-TST-T改改变（右室肥大伴（右室肥大伴劳损）。）。心室肥大心室肥大ECG改变-右室肥大右室肥大46-右室肥大右室肥大ECGECG47-双心室肥大：双心室肥大：v大致正常大致正常ECGECG：当左、右心室均：当左、右心室均发生肥大生肥大时，有可，有可能因两能因两侧心室的心室的综合心合心电向量互相抵消、以致向量互相抵消、以致难以以显示心室肥大。示心室肥大。v单室肥大室肥大ECGECG:仅表表现为左室肥大的左室肥大的图形而掩盖右形而掩盖右心室肥大的存在或只表心室肥大的存在或只表现右室肥大。右室肥大。v左右心室肥大左右心室肥大ECGECG均有表均有表现。心室肥大心室肥大ECG改变-双室肥大双室肥大48-双室肥大双室肥大ECGECG49-第三部分：异常心第三部分：异常心电图-心房肥大心房肥大 -心室肥大心室肥大-心肌缺血心肌缺血 -心肌梗塞心肌梗塞-心律失常心律失常50-v心肌缺血常心肌缺血常发生于冠状生于冠状动脉粥脉粥样硬化基硬化基础上。上。v当心室肌某一部分当心室肌某一部分发生缺血生缺血时，将影响，将影响心室复极心室复极的正常的正常进行，从而行，从而产生心生心电图ST-TST-T异常改异常改变。v心肌缺血可有两种心肌缺血可有两种类型型ECGECG改改变：缺血型缺血型T T波改波改变 损伤型型STST段改段改变。v心心电图改改变取决于缺血的取决于缺血的严重程度、持重程度、持续时间和和发生部位。生部位。心肌缺血心肌缺血-ECG-ECG改改变51-正常情况下，心室的复极正常情况下，心室的复极心外膜早于心内膜，心外膜早于心内膜，T T波与波与QRSQRS同向同向。-心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血：该部位心肌复极部位心肌复极时间更加延更加延迟，致，致T T波波向量增加，表向量增加，表现为高大的高大的T T波波。-心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血）：复极（包括透壁性心肌缺血）：复极顺序序发生生逆逆转，致出，致出现相反的相反的T T波向量，表波向量，表现为面向缺血区面向缺血区导联倒倒置置T T波波。缺血性缺血性T T波改波改变52-探探查电极极复极方向复极方向T T波向量方向波向量方向缺血性缺血性T T波改波改变53-心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血-高大的高大的T T波波前壁心内膜下心肌缺血（前壁心内膜下心肌缺血（V2V2V6V6）54-前壁心外膜下心肌缺血（前壁心外膜下心肌缺血（V2V2V6V6）心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血-倒置倒置T T波波55-v面向面向损伤心肌心肌导联STST段段压低或低或STST段抬高段抬高v损伤电流学流学说(复极不全复极不全)vsvs除极受阻学除极受阻学说?v瞬瞬时外向外向钾电流流(Ito)?(Ito)?损伤型型STST段改段改变56-vSTST段向量段向量方向从方向从正常心肌指向正常心肌指向损伤心肌心肌。v心外膜下心肌心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），（包括透壁性心肌缺血），STST段向量指向心外膜，段向量指向心外膜，ECGECG上上显示示STST段抬高段抬高。v心内膜下心肌心内膜下心肌损伤时，STST段向量指向心内膜，而探段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜极位于心外膜处，故，故ECGECG上上显示示STST段段压低低。损伤型型STST段改段改变57-损伤型型STST段改段改变58-心肌缺血心肌缺血ECGECG改改变的的临床意床意义v心肌缺血的心肌缺血的ECGECG可可仅仅表表现为STST段改段改变或或T T波改波改变，也可，也可同同时出出现ST-TST-T改改变。v冠心病病人在心冠心病病人在心绞痛痛发作作时有有ST-TST-T的的动态改改变。v典型心肌缺血典型心肌缺血发作作时，面向缺血区的，面向缺血区的导联显示示STST段呈水段呈水平或下斜形下移平或下斜形下移0.1mv0.1mv，和（或），和（或）T T波倒置波倒置。v变异性心异性心绞痛痛（冠脉（冠脉痉挛为主）主）发作作时，面向缺血区的，面向缺血区的导联可出可出现暂时性性STST段抬高段抬高并常伴有并常伴有高高耸的的T T波波。vECGECG上上ST-TST-T改改变只是只是非特异性心肌复极异常的共同表非特异性心肌复极异常的共同表现因因此在作出心肌缺血的此在作出心肌缺血的ECGECG诊断前，需断前，需结合合临床床鉴别。59-第三部分：异常心第三部分：异常心电图-心房肥大心房肥大 -心室肥大心室肥大-心肌缺血心肌缺血 -心肌梗塞心肌梗塞-心律失常心律失常60-心肌梗塞的ECG改变-病理基础v急性心肌梗塞是某一支冠急性心肌梗塞是某一支冠脉在冠状脉在冠状动脉粥脉粥样硬化基硬化基础上上发生急性完全性或不生急性完全性或不完全性完全性闭塞塞所致。所致。v冠脉冠脉闭塞后不同塞后不同阶断，可断，可先后或同先后或同时出出现相相应供血供血范范围心肌心肌缺血、缺血、损伤、坏、坏死，死，产生相生相应特征性特征性ECGECG改改变。v各部分心肌接受不同冠脉各部分心肌接受不同冠脉分支的血液供分支的血液供应，故某一，故某一支管脉支管脉闭塞所塞所产生的生的ECGECG改改变具有明具有明显的的定位特点定位特点。61-v“缺血型改缺血型改变”：缺血最早缺血最早发生于心内膜下，故面向缺生于心内膜下，故面向缺血区血区导联出出现高而直立的高而直立的T T波波。缺血。缺血发生在心外膜下肌生在心外膜下肌层，则出出现T T波倒置波倒置。v“损伤型改型改变”：随着缺血随着缺血时间延延长，可出，可出现“损伤型型”改改变，常表，常表现为心外膜下心外膜下损伤，面向，面向损伤心肌的心肌的导联出出现STST段抬高段抬高。v“坏死型改坏死型改变”：持持续缺血缺血导致心肌致心肌细胞胞变性、坏死。性、坏死。坏死心肌坏死心肌细胞胞丧失失电活活动，该部位心肌不再部位心肌不再产生心生心电向向量，量，ECGECG表表现为面向坏死区的面向坏死区的导联出出现“异常异常Q Q波波”即即Q Q波增波增宽0.04s0.04s、深度、深度1/4R1/4R波波。心肌梗塞的ECG改变-基本基本图形形62-心肌梗塞的ECG改变vA.A.正常心肌除极正常心肌除极顺序序：1 1、室、室间隔向量，隔向量，产生生q q波；波；2 2、左右心室、左右心室综合除极合除极向量，向量，产生生R R波。波。v B.B.心肌坏死后心肌坏死后：产生生QSQS波。波。63-心肌梗塞的ECG改变-基本基本图形形v置于坏死区的置于坏死区的电极可极可记录到到异常异常Q Q波或波或QSQS波波；v靠近坏死区心肌可靠近坏死区心肌可记录到到STST段抬高段抬高的的损伤性改性改变；v外外围受受损较轻心肌呈缺心肌呈缺血性改血性改变，记录到到T T波波倒置倒置。64-下壁下壁导联STST段抬高、段抬高、T T波高而直立，成波高而直立，成单向曲向曲线心肌梗塞的ECG改变65-心肌梗塞的ECG改变下壁下壁导联STST段抬高、段抬高、T T波倒置，波倒置，Q Q波形成波形成66-v心肌梗塞后不同心肌梗塞后不同时期出期出现不同心肌病理改不同心肌病理改变，故，故3 3种特种特征性心征性心电图改改变可可单独或同独或同时出出现，呈具有一定，呈具有一定规律的律的动态图形演形演变，因此随因此随访观察心察心电图演演变对诊断更有意断更有意义。v急性透壁性心肌梗塞急性透壁性心肌梗塞时，可以，可以见到早期（也称超急性期到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、或梗塞前期）、急性期、亚急性期和急性期和陈旧期（愈合期）旧期（愈合期）的典型演的典型演变过程。程。心肌梗塞的心肌梗塞的ECGECG改改变-图形演形演变及分期及分期67-数周数月数周数月心肌梗塞的ECG改变-图形演形演变及分期及分期68-心肌梗塞的定位心肌梗塞的定位诊断断前前间壁：壁：V V1 1-V-V3 3前壁：前壁：V V3 3-V-V5 5广泛前壁：广泛前壁：V V1 1-V-V5 5高高侧壁：壁：I I、avLavL侧壁：壁：I I、avLavL、V V5 5、V V6 6下壁：下壁：IIII、IIIIII、avFavF后壁：后壁：V V7 7-V-V9 9右室壁：右室壁：V V3R3R、V V4R4R、V V1 1心肌梗塞的ECG改变-定位定位诊断断69-下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞-急性期急性期心肌梗塞的ECG改变70-急性前壁和急性前壁和侧壁心肌梗塞壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变71-心肌梗塞的分心肌梗塞的分类：v非非Q Q波型心肌梗塞、波型心肌梗塞、Q Q波型心肌梗塞波型心肌梗塞vSTST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞 非非STST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞心肌梗塞的心肌梗塞的鉴别诊断：断：vSTST段抬高：段抬高：急性心包炎、急性心包炎、变异型心异型心绞痛、早期复极痛、早期复极综合征等。合征等。v异常异常Q Q波波:感染、横位心、心室肥大、感染、横位心、心室肥大、心肌病等。心肌病等。心肌梗塞的心肌梗塞的ECGECG改改变72-第三部分：异常心第三部分：异常心电图-心房肥大心房肥大 -心室肥大心室肥大-心肌缺血心肌缺血 -心肌梗塞心肌梗塞-心律失常心律失常73-心心脏传导系系统74-p心心脏的冲的冲动有固定的起源点和特殊的有固定的起源点和特殊的传导系系统。p心律失常：心心律失常：心脏冲冲动的起源、的起源、传导的异常的异常导致的冲致的冲动的的频率及率及节律的异常。律的异常。p几乎几乎见于所有人，有心于所有人，有心脏疾病者更易出疾病者更易出现。心律失常的定心律失常的定义75-心律失常心律失常发生机制生机制p激激动起源异常（部位、起源异常（部位、频率、率、节律）律）n窦性心律失常性心律失常n异位异位节律律p激激动传导异常异常n传导阻滞阻滞n附加附加传导束束p激激动起源及起源及传导异常异常76-心律失常分心律失常分类77-p窦性心律失常性心律失常p期前收期前收缩p异位心异位心动过速速p扑扑动及及颤动p传导异常异常n传导阻滞阻滞u窦房阻滞房阻滞u房内阻滞房内阻滞u房室房室传导阻滞阻滞u室内阻滞室内阻滞n预激激综合征合征OUTLINE78-1.窦性心律失常正常正常窦性心律的性心律的ECGECG特点：特点：p 起源：起源：P P波形波形态符合符合窦房房结起源（起源（IIII、IIIIII、aVFaVF直立，直立，aVRaVR倒置）倒置）p 频率：一般率：一般为6060100100次次/分分 p 节律：律：P P波波规律出律出现，同一，同一导联中中P-PP-P间期差期差值应小于小于0.12s0.12s79-窦性心律失常性心律失常-窦性心性心动过速速p频率率100bpm100bpm；PRPR间期及期及QTQT间期相期相应缩短；短；继发性性ST-TST-T改改变。p节律及起源正常律及起源正常p常常见于运于运动、紧张、发热、甲亢、甲亢、贫血等。血等。80-p 频率率60bpm60bpm；PRPR间期及期及QTQT间期相期相应延延长。p 节律及起源正常律及起源正常p 常常见于老年、运于老年、运动员、病、病窦综合症、甲低、某些合症、甲低、某些药物物过量量窦性心律失常性心律失常-窦性心性心动过缓81-p 窦性心律不性心律不齐的的ECGECG特点：特点：nP-PP-P间期（期（节律）不等，律）不等，P-PP-P间期差期差值0.12s0.12sn常与常与窦缓同同时存在。存在。nP P波形波形态无异常无异常p 常常见于青少年，与呼吸周期有关于青少年，与呼吸周期有关窦性心律失常性心律失常-窦性心律不性心律不齐82-窦性心律失常性心律失常-窦性停搏性停搏p 窦性停搏（性停搏（窦性静止）的性静止）的ECGECG特点：特点：n规则的的P-PP-P间期中突然没有期中突然没有P P波，形成波，形成长P-PP-P间距，距，n长P-PP-P间距与正常距与正常P-PP-P间隔不成倍数关系。隔不成倍数关系。n如果如果窦性静止性静止时间过长，其后常出，其后常出现逸搏。逸搏。p 常常见于迷走神于迷走神经张力增大或力增大或窦房房结功能障碍。功能障碍。83-窦性性P P波缺失，其波缺失，其间歇与基本歇与基本P-PP-P周期无关，可伴有交界性逸搏周期无关，可伴有交界性逸搏窦性心律失常性心律失常-窦性停搏性停搏84-病病窦综合症（合症（sick sick sinus syndrome,SSSsinus syndrome,SSS）多种病因累及多种病因累及窦房房结及其周及其周围组织导致的多致的多种种缓慢性心律失常，引慢性心律失常，引起心、起心、脑等重要等重要脏器供器供血不足的血不足的临床表床表现。心心电图表表现p持持续的的窦性心性心动过缓（心（心率率5050次次/分，且不易用阿分，且不易用阿托品等托品等药物物纠正）；正）；p窦性停搏或性停搏或窦房阻滞；房阻滞；p慢慢-快快综合症；合症；p双双结病病变。窦性心律失常性心律失常-病病窦综合症合症85-2.期前收缩-基本概念p指起源于指起源于窦房房结以外的异位起搏点提前以外的异位起搏点提前发出的激出的激动，又称，又称为“早搏早搏”。可分。可分为：房性、交界性、室性期前收：房性、交界性、室性期前收缩。p联律律间期（配期（配对间期）：异位搏期）：异位搏动与其前与其前窦性搏性搏动间的的时距。距。p代代偿间期：异位搏期：异位搏动与其后与其后窦性搏性搏动间的的时距。分距。分为完全完全代代偿及不完全代及不完全代偿。86-p单源性早搏：早搏来自于同一异位起搏点或有固定的折返源性早搏：早搏来自于同一异位起搏点或有固定的折返途径，故早搏形途径，故早搏形态和和联律律间期相同。期相同。p多源性早搏：早搏来自于不同异位起搏点或折返途径不同，多源性早搏：早搏来自于不同异位起搏点或折返途径不同，故早搏形故早搏形态和和联律律间期均不同。期均不同。p间位性（插入性）早搏：位性（插入性）早搏：夹在两个正常在两个正常窦性搏性搏动间的早搏，的早搏，其后无代其后无代偿间期。期。期前收缩-基本概念87-p偶偶发早搏早搏p频发早搏早搏n二二联律（律（1 1正常正常+1+1早搏）、早搏）、n三三联律（律（2 2正常正常+1+1早搏）早搏）期前收缩-基本概念88-室性早搏的室性早搏的ECGECG特点：特点：p提前出提前出现宽大畸形的大畸形的QRSQRS波，波，时限限0.12s0.12s，其前无其前无P P波或波或无相关的无相关的P P波波pT T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。p完全性代完全性代偿：配：配对间期期+代代偿间期期约等于等于2 2倍正常心倍正常心动周期。周期。室性早搏89-ECGECG特点：特点：p提前出提前出现异位异位PP波，波，QRSQRS波形波形态与正常与正常窦性基本一致。性基本一致。pP-RP-R间期期0.12s0.12s。p不完全性代不完全性代偿：配：配对间期期+代代偿间期期约小于小于2 2倍正常心倍正常心动周期。周期。房性早搏90-ECGECG特点：特点：p提前出提前出现正常的正常的QRSQRS波群，其前无波群，其前无窦性性P P波。波。p可可见与与窦性性P P波不同的逆行波不同的逆行PP波（波（IIII、IIIIII、aVFaVF的的PP倒倒置，置，aVRaVR的的PP直立），可出直立），可出现在在QRSQRS波之前（波之前（P-RP-R间期期0.120.12秒）、之后（秒）、之后（R-PR-P间期期0.200.20s0.20spP-RP-R间期固定期固定一度房室一度房室传导阻滞阻滞108-房室房室传导阻滞阻滞109-p 部分心房冲部分心房冲动不能下不能下传心室心室p 二度二度型（型（MorbizMorbiz型）房室型）房室传导阻滞：阻滞：n P P波波规律出律出现，PRPR间期逐期逐渐延延长，直至，直至1 1个个P P波后脱漏波后脱漏1 1个个QRSQRS波群波群,PR,PR间期又期又趋缩短，之后逐短，之后逐渐延延长-文氏文氏现象象n多多为功能性或病功能性或病变位于房室位于房室结或希氏束的近端，或希氏束的近端，预后后较好好p 二度二度型（型（MorbizMorbiz型）房室型）房室传导阻滞：阻滞：nP P波波规律出律出现，PRPR间期恒定（正常或延期恒定（正常或延长），部分），部分P P波后无波后无QRSQRS波。波。n多多为器器质性性损害。病害。病变位于希氏束位于希氏束远端或束支部分，端或束支部分，预后后较差。差。二度房室二度房室传导阻滞阻滞110-111-型房室型房室传导阻滞阻滞112-型房室型房室传导阻滞阻滞p P P波波规律出律出现，PRPR间期恒定期恒定p 部分部分P P波后无波后无QRSQRS波波113-114-ECGECG改改变：p房室分离：房室分离：P P波与波与QRSQRS波完全无关（波完全无关（P-RP-R间期期绝对不固定）不固定）pP P波波(房性房性)频率大于率大于QRSQRS波波(室性室性)频率率p交界性逸搏心律（交界性逸搏心律（QRSQRS形形态正常，正常，频率率404060bpm60bpm）或室性）或室性逸搏心律（逸搏心律（QRSQRS宽大畸形，大畸形，频率率202040bpm40bpm）房室房室传导阻滞阻滞115-116-117-右右 束束 支支 传 导 阻阻 滞滞p右束支右束支细长，由，由单侧冠状冠状动脉分支供血，其不脉分支供血，其不应期比左期比左束支束支长，故，故传导阻滞多阻滞多见。p可可发生于各种器生于各种器质性心性心脏病，也可病，也可见于正常健康人。于正常健康人。p右束支阻滞右束支阻滞时，室，室间隔中部自隔中部自左后向右前除极左后向右前除极 快速快速激激动左室左室（向左后除极）（向左后除极）缓慢激慢激动右室右室（右前方向）。（右前方向）。表表现为后半部后半部QRSQRS时间延延长，方向改，方向改变（与正常相反）。（与正常相反）。p根据根据QRSQRS波群波群时间是否是否0.12s,0.12s,分分为完全性和不完全性右完全性和不完全性右束支阻滞。束支阻滞。118-右束支右束支传导阻滞心阻滞心电图改改变pV1V1导联呈呈rsRrsR型或型或M M波形波形pI I、aVLaVL及及V5V5、V6V6等左胸等左胸导联表表现为宽而有切迹的而有切迹的S S 波波,S,S波其波其时限限0.04s0.04sp继发性性ST-TST-T改改变p电轴一般正常一般正常119-左左 束束 支支 传 导 阻阻 滞滞p左束支粗而短，由双左束支粗而短，由双侧冠状冠状动脉分支供血，故不易脉分支供血，故不易发生生传导阻滞。多阻滞。多见于器于器质性心性心脏病人。病人。p室室间隔隔变为自自右前向左后除极右前向左后除极，致左，致左侧导联（I