腹膜透析病人营养不良的诊治.ppt

1 腹膜透析病人营养不良的诊治武汉协和医院武汉协和医院营养不良的发生率营养不良的发生率 营养指标及评估营养指标及评估 营养不良的发生机制营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则内容概要内容概要营养不良的发生率18-56%时间时间国家国家/地区地区腹透病人数腹透病人数营养不良营养不良%1991年年美国美国22440.6%1995年年意大利意大利22442.3%1999年年韩国韩国9846.9%2000年年日本日本23929%2001年年中国北京中国北京9048%董捷等。中华医学杂志。2002；82（1）：61-65 营养不良的发生率营养不良的发生率 营养指标及评估营养指标及评估 营养不良的发生机制营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则内容概要内容概要营养营养DARG指标指标饮食蛋白质和能量的摄入饮食蛋白质和能量的摄入Dietaryproteinandenergyintake人体测量指标人体测量指标Anthropometric内脏和躯体蛋白质的储存内脏和躯体蛋白质的储存VisceralProteinRestoration主观综合性营养评估主观综合性营养评估SGAD饮食蛋白质和能量摄入饮食蛋白质和能量摄入饮食蛋饮食蛋白质和能量的摄入饮食蛋饮食蛋白质和能量的摄入白质和能量的摄入白质和能量的摄入 直接饮食记录法：直接饮食记录法：DEI:35Kcal/kg/d(=60y)DPI:1.2-1.3g/kg/d,50%优质蛋白优质蛋白 24小时回顾法，小时回顾法，3-7天日记法天日记法 间接反映摄食的间接反映摄食的nPNA（氮出现率相当蛋白质氮出现率相当蛋白质）分解代谢旺盛，分解代谢旺盛，PNA高估高估DPI 合成代谢旺盛，合成代谢旺盛，PNA低估低估DPI 评估评估“D”直接法优于间接法直接法优于间接法3天饮食记录法可行天饮食记录法可行客观、耐心、熟练客观、耐心、熟练A人体测量指标人体测量指标直接测量直接测量体重指数、三头肌皮褶厚度体重指数、三头肌皮褶厚度脂肪脂肪上臂肌围上臂肌围/肌面积、肌面积、瘦体重瘦体重肌肉肌肉间接测量间接测量细胞内外液、总体水、脂肪、细胞内外液、总体水、脂肪、瘦体重瘦体重生物电阻抗、生物电阻抗、双能双能X线吸收仪线吸收仪 易于测量，但主观性强易于测量，但主观性强较准确，但仪器昂贵，非常规法较准确，但仪器昂贵，非常规法研究结果研究结果（4.44%）（6.67%）（13.33%）体重指数体重指数 18.5 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 男男6mm,女女12mm 上臂肌围上臂肌围 男男22cm，女女18cm腹透病人人体测量指标异常率腹透病人人体测量指标异常率董捷等。营养学报，2002；24（2）：176-180评估“A”脂肪量无减少脂肪量无减少测测量量主主观观性性强强无无东东方方人人标标准准同一个体同一个体动态观察动态观察Nelson EE.AJKD,1990;16:32-37R 内在和躯体蛋白质的储存白蛋白：最为广泛，受感染、水负荷、蛋白丢失影白蛋白：最为广泛，受感染、水负荷、蛋白丢失影响。响。(4g/dl异常异常)前白蛋白：半衰期前白蛋白：半衰期2至至3天，受肾功能及同上因素影天，受肾功能及同上因素影响。响。(30mg/dl异常）异常）转铁蛋白：半衰期转铁蛋白：半衰期8天，受感染，铁状态天，受感染，铁状态（失血、促失血、促红素及铁红素及铁 剂）影响。剂）影响。血肌酐和肌酐指数：对稳定透析者，反映饮食蛋白血肌酐和肌酐指数：对稳定透析者，反映饮食蛋白质量和肌肉重量。质量和肌肉重量。估算估算瘦体重瘦体重(LBM)（男男70%,女女60%体重为异常）体重为异常）评评价价项项目目：既既往往体体重重变变化化、饮饮食食变变化化、胃肠道症状，皮下脂肪和肌肉消耗程度。胃肠道症状，皮下脂肪和肌肉消耗程度。营营养养正正常常、轻轻中中度度营营养养不不良良、重重度度营营养养不良不良分为四项七级法、四项三级法等分为四项七级法、四项三级法等 优优点点：简简单单、经经济济、易易于于开开展展，与与多多项项营养指标相关性好。营养指标相关性好。G 主观综合性营养评估SGA腹透病人SGA各组间营养指标比较 营养指标营养指标营养良好营养良好N=47轻中营轻中营养不良养不良N=31重度营重度营养不良养不良N=12DEI(kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)Alb(g/L)PA(mg/dL)nPNA(g/kg/d)LBM(kg)9.846.56 0.870.2435.466.24 0.258.64 1.040.22 0.6312.64 26.046.57 0.630.20 34.344.01 34.6610.62 1.010.18 38.057.78 20.746.21*0.470.12*27.805.46*32.8415.63*0.80 0.27*29.095.67*三组间均数比较三组间均数比较*P0.05*P0.01*P0.7823例DPI0.7865.2%65.2%43.5%43.5%23.8%23.8%57.1%57.1%韩庆烽等。2003年，待发表。中国腹透病人合适的蛋白质摄入量？n绝大多数正常人DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态n理论上，腹透病人的DPI水平在0.76g/kg/day时可保持良好的氮平衡Kopple JD.AJKD,2001;38(4sl):68-73n实际上，本组腹透病人DPI在0.78g/kg/day以下并未严重影响营养状况。DOQI推荐标准是否过高？中国腹透病人的合适摄入量？营养不良的发生机制营养物质摄入不足营养物质摄入不足营养物质的丢失增多营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加蛋白质分解代谢增加蛋白质蛋白质5-15g/d氨基酸氨基酸2-3g/d分子量大小分子量大小腹膜炎腹膜炎腹膜转运方式腹膜转运方式 营养不良的发生机制营养物质摄入不足营养物质摄入不足营养物质的丢失增多营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加蛋白质分解代谢增加透析不充分残余肾功能内分泌激素失衡代谢性酸中毒急慢性炎症合并症：糖尿病心血管疾病、透析不充分、残余肾功能和营养的关系透析不充分、残余肾功能和营养的关系透析不充分透析不充分残余肾功能下降残余肾功能下降营养状况差营养状况差增加透析剂量增加透析剂量Mak SK,et al.AJKD,2001;36(1):105-114透析充分透析充分？随访2年后营养状况和残余肾功能变化GFR 0.040.14-0.060.33 0.871.63-0.741.15总Kt/V 1.520.49-0.300.422.090.82-0.060.64总CCr 49.613.4-8.313.7 66.230.5 -7.024.9高容量状态发生率10.0%66.7%(P=0.027*)心血管病发生率 30.0%75.0%(P=0.035*)A组(营养状况好转组 B组(营养状况恶化组)项目 测定 差值 测定值差值韩庆烽等。2003年，待发表。透析不充分和残余肾功能的关系透析不充分和残余肾功能的关系残余肾功能下降残余肾功能下降营养状况差营养状况差增加透析剂量增加透析剂量透析充分透析充分容量负荷增加容量负荷增加？内分泌激素分内分泌激素分泌紊乱泌紊乱？炎症、心血管疾病和营养不良的关系（MIA）腹透病人炎症的来源？腹透病人炎症的来源？狭义上：各种病原微生物在身体各部位的狭义上：各种病原微生物在身体各部位的感染；就腹透而言，尤以腹膜炎和导管相关感染；就腹透而言，尤以腹膜炎和导管相关感染多见。感染多见。广义上：广义上：尿毒症、腹透过程本身尿毒症、腹透过程本身；手术、；手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、肝病等。创伤、肿瘤、结缔组织病、肝病等。炎症最敏感而特异的指标是炎症最敏感而特异的指标是CRP炎症与心血管病炎症与心血管病炎症反应IL-6CRP激活补体斑块形成M 进入硬化斑块 动脉硬化 慢性心衰低氧血症组织淤血胆固醇 晶体炎症与营养不良 炎症 细胞因子释放 加重厌食减少活动 分解代 谢增强 营养不良机体机体抵御抵御机能机能下降下降营养不良与心血管病 营养不良心肌和肌原纤维量下降Apo-B加速动脉硬化加重高凝 高粘程度慢性心衰动脉硬化营养不良与心血管病 慢性心衰 营养不良肠道水肿，吸收下降活动少，瘦体重下降低钠饮食，食欲下降交感兴奋，分解增强炎症 营养不良炎症：尤指慢性的炎症状态 营养不良：以公认的SGA为评估标准心血管疾病：慢性心衰和心脑血管疾病动脉硬化心血管疾病MIA90例腹透病人MIA研究纳入对象：CAPD病人90例q稳定CAPD3个月以上q1月内无腹膜炎及其他部位感染，未接受营养治疗q无手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、活动性肝病及各种急症董捷等。中华肾脏病杂志，2002；18（5）：317-2190例腹透病人例腹透病人MIA研究研究判断标准q炎症：血CRP升高者为慢性炎症qSGA2-3分为营养不良q心血管疾病：心绞痛、陈旧心梗和脑梗、慢性心衰q同时存在营养不良、炎症和心血管疾病者为MIA综合征慢性炎症和营养不良血血CRPCRP超过正常值的占超过正常值的占27%27%分组标准分组标准CRP(mg/L)Alb35g/L 35g/LPA 30mg/dl 30mg/dlTF 200mg/dl 200mg/dlLBM%60or70%60or70%SGA 营养良好营养良好 营养不良营养不良 3.996.99*15.5627.977.2015.38*25.3139.564.7112.32*13.9126.8410.6021.728.6819.824.019.39*16.0227.19慢性炎症和营养不良慢性炎症和营养不良分组标准分组标准CRP8mg/L (n=64)CRP8mg/L (n=24)DEI(Kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)20.297.460.770.28 16.945.76*0.630.19*P0.05，有统计学意义有统计学意义 炎症和心血管病炎症和心血管病P0.0527例13例6例30例心绞痛和陈旧心梗慢性心衰陈旧脑梗无CRP(mg/L)营养不良和心血管病营养不良和心血管病分组标准分组标准有心血管病有心血管病 (n=60)无心血管病无心血管病 (n=30)DEI(Kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)SGA2-3 25.576.720.69 0.2435(58.33%)30.826.83*0.830.28*8(26.67%)*P0.05，有统计学意义有统计学意义营养不良47%慢性炎症慢性炎症27%心血管病心血管病67%19%MIA营养不良营养不良-炎症炎症-心血管病综合征心血管病综合征董捷等。中华内科杂志，2002；41（12）：11MIA的预后3025201510501.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1单因素单因素双因素双因素三因素三因素P0.01*生生存存率率时间时间(月月)董捷等。北京大学学报医学版。2003年两种类型营养不良两种类型营养不良Type 1Type 1S-albuminCo-morbidityPresence of inflammtionFood intakeResting energy expenditureOxidative stressProtein catabolismReversed by dialysis and nutritional support Normal/LowUncommonNOLowNormalIncreasedDecreasedYesLowCommonYesLow/normalElevatedMarkedly increasedIncreasedNo Stenvinkel P.NDT,2000;15:953-960营养不良的发生率营养不良的发生率 营养指标及评估营养指标及评估 营养不良的发生机制营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则内容概要内容概要 营养不良的治疗原则早期诊治早期诊治个体化治疗个体化治疗密切随访营养状况密切随访营养状况营养不良的治疗内容营养不良的治疗内容提高营养物质的摄入量提高营养物质的摄入量消除诱因消除诱因饮食指导饮食指导补充营养物质补充营养物质抗炎症治疗抗炎症治疗其他其他营养和饮食指导消除认识误区消除认识误区植物蛋白和动物蛋白？植物蛋白和动物蛋白？干果类食物？干果类食物？什么是水？什么是水？针对特殊个体，由营养师制定食谱针对特殊个体，由营养师制定食谱定期计算蛋白质和能量摄入量，随时调整定期计算蛋白质和能量摄入量，随时调整腹透病人不喜动物蛋白食物的原因分析腹透病人不喜动物蛋白食物的原因分析原因分析原因分析营养不良组营养不良组（n=26）营养良好组营养良好组（n=24）总总（n=24）可可能能加加重重胃胃肠道症状肠道症状10010长期饮食长期饮食习惯习惯415不清楚不清楚415共计共计 18（69.23%）*2（8.33%）20（40%）(P0.05)董捷等。营养学报。2003年5050例腹透病人饮食蛋白质的来源例腹透病人饮食蛋白质的来源Sources of protein Malnutrtion group（n=26）Well nutrition group（n=24）Animal proteinPlant proteinTotalPlant/Total 20.9510.7118.5623.439.5215.610.350.12 31.9312.19*16.675.9048.3410.69*0.410.21 董捷等。营养学报。2003年补充营养物质口服营养制剂：口服营养制剂：安素、纽纤素等安素、纽纤素等 缺点：病人不愿服用和价格昂贵缺点：病人不愿服用和价格昂贵 全胃肠外营养：完全从静脉提供每天全胃肠外营养：完全从静脉提供每天所需的营养物质所需的营养物质 缺点：昂贵、并发症多，仅适用于严缺点：昂贵、并发症多，仅适用于严重胃肠功能紊乱且其他方法无效的住重胃肠功能紊乱且其他方法无效的住院病人院病人 补充营养物质肠内管饲：向长期厌食或摄入食物不肠内管饲：向长期厌食或摄入食物不充分的病人提供营养物充分的病人提供营养物途径：经皮放置胃造瘘管和经鼻胃管途径：经皮放置胃造瘘管和经鼻胃管优点：按病人的需求安排时间优点：按病人的需求安排时间缺点：水负荷过重，误吸、食道炎缺点：水负荷过重，误吸、食道炎 补充营养物质氨基酸透析液氨基酸透析液 优点：经腹腔补充必需氨基酸，改善优点：经腹腔补充必需氨基酸，改善营养状态（营养状态（1.1%溶液的溶液的1次交换可吸次交换可吸收收1320g氨基酸）；氨基酸）；pH值值6.2，生物相，生物相容性更佳。容性更佳。缺点：血清尿素氮水平升高；代谢性缺点：血清尿素氮水平升高；代谢性 酸中毒酸中毒 注意：补充碱性药物；餐后进行注意：补充碱性药物；餐后进行 抗炎症治疗抗炎症治疗积极治疗全身各部位的急慢性感染（广积极治疗全身各部位的急慢性感染（广义）义）常见：导管相关感染，肺部、泌尿道和常见：导管相关感染，肺部、泌尿道和肠道感染肠道感染 不少见：咽炎、牙龈炎、妇科炎症、创不少见：咽炎、牙龈炎、妇科炎症、创伤、肿瘤伤、肿瘤抗炎症治疗抗炎症治疗提高腹膜腹膜透析液的生物相容性提高腹膜腹膜透析液的生物相容性葡聚糖透析液、氨基酸透析液葡聚糖透析液、氨基酸透析液抗氧化剂抗氧化剂：维生素：维生素E和和C抗细胞因子治疗：抗细胞因子治疗：IL-1受体拮抗剂、受体拮抗剂、TNF受体抗体、受体抗体、thalidomide抗炎症治疗抗炎症治疗心脑血管疾病的治疗心脑血管疾病的治疗 治疗慢性心衰、冠心病和脑血管病治疗慢性心衰、冠心病和脑血管病 血管紧张素转换酶抑制剂、阿斯匹血管紧张素转换酶抑制剂、阿斯匹林、林、HMG-CoA还原酶抑制剂具有还原酶抑制剂具有抗炎症作用抗炎症作用其他保护残余肾功能，保证透析充分保护残余肾功能，保证透析充分性性 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 重组生长激素和胰岛素样生长因重组生长激素和胰岛素样生长因子子-1 病例分析蒋蒋，女，女，63岁，高血压病岁，高血压病20年，确诊年，确诊CRF5年，年，腹膜透析腹膜透析2年年 身高身高153cm，体重体重40kg，体表面积体表面积1.5m2透析处方：透析处方：1.5%腹透液腹透液2000ml 4次，超率约次，超率约1000ml,尿量尿量200ml，入量入量1500-1800ml主述：乏力，纳差，基本半卧位，夜间憋醒主述：乏力，纳差，基本半卧位，夜间憋醒查体：血压查体：血压150/90mmHg，贫血貌，双肺底闻及贫血貌，双肺底闻及小水泡音，心率小水泡音，心率90次次/分，律齐，肝脾未及，双分，律齐，肝脾未及，双下肢水肿。下肢水肿。病例分析2001年营养评估结果年营养评估结果：DEI20kcal/kg/d,DPI0.45g/kg/d ALB26g/L,Scr453umol/L LBM18kg,LBM%为为45%SGA3级级诊断：高血压肾损害，诊断：高血压肾损害，CRF 冠心病，心功能不全冠心病，心功能不全3级级 严重营养不良严重营养不良营养不良原因分析营养不良原因分析摄入不足摄入不足腹透液蛋白质腹透液蛋白质残肾功能残肾功能腹透充分性腹透充分性血血CRP血血CO2CP可能胃肠水肿腹透液吸收能量较多（360kcal）未找到感染灶有冠心病慢性心衰3.5g/d1.05ml/minTccr48,Kt/V1.9518mg/L25mmol/L治疗方案治疗方案 限制水盐摄入量限制水盐摄入量减少透析量，减少透析量，1.5%1500ml4次次ACEI,Beta受体阻滞剂纠正心衰，受体阻滞剂纠正心衰，巴米尔抗凝，德脉宁扩冠巴米尔抗凝，德脉宁扩冠增加口服营养制剂：安素增加口服营养制剂：安素200g/d1年后.夜间平卧入睡，可作简单家务，血压夜间平卧入睡，可作简单家务，血压130/80mmHg，基基本无水肿，体重本无水肿，体重40kg入量入量1000-1500ml,尿量尿量50ml，腹透超率腹透超率1000ml2003年营养评估结果年营养评估结果：DEI25kcal/kg/d,DPI0.78g/kg/d ALB33g/L,Scr466umol/L LBM20kg,LBM%为为50%SGA2级级诊断：轻中度重营养不良诊断：轻中度重营养不良食谱记录范例食谱记录范例9月月3日：日：早餐：大米粥，含大米早餐：大米粥，含大米100g午餐：大米饭午餐：大米饭100g土豆炖牛肉，含土豆土豆炖牛肉，含土豆100g，牛肉牛肉50g炒绿豆芽，含绿豆芽炒绿豆芽，含绿豆芽50g晚餐：炒饼，含饼晚餐：炒饼，含饼100g，扁豆扁豆50g，洋葱洋葱25g总摄入油量：菜籽油总摄入油量：菜籽油50ml食物成分表食物成分表名称名称100g水水(g)蛋白质蛋白质(g)脂肪脂肪(g)碳水化合碳水化合物物(g)热量热量(kcal)扁豆扁豆901.90.35.332菜花菜花91.92.10.43.827绿豆芽绿豆芽 94.61.40.13.219食物模具食物模具