施工单位对监理单位资料报验封面.doc

A类表 承包单位用表
目 录
1. A1 工程开工报审表
2. A2 施工组织设计（方案）报审表
3. A3 分包单位资格报审表
4. A4 工程报验申请表
5. A5 工程款支付申请表
6. A6 监理工程师通知回复单
7. A7 工程临时延期申请表
8. A8 费用索赔申请表
9. A9 工程材料报审表
10. A10 工程竣工初验申请单
11. A11 工程复工报审表
12. A12 施工测量成果报验申请表
13. A13 工程构配件报审表
14. A14 工程设备报审表
15. A15 工程联系单
16. A16 工程变更单

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A-1
工程开工报审表
工程名称：宿州海螺水泥有限公司一期熟料水泥生产线工程 编号：
致： 宿州海螺水泥有限公司
马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方承担的 宿州海螺水泥有限公司一期熟料水泥生产线工程 -总图工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：1、开工报告

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审查意见：

建设单位（章）：
负 责 人：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A1表填写说明
1. 本表用于工程项目开工。如整个项目一次开工，只填报一次，如工程项目中涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程都应填报一次。
2. 开工报告应作为附件单独提交，可以是表格形式也可以是其它型式。其内容应符合有关要求（如：建设、设计、监理单位名称；建筑面积；结构及层数；供料办法；投资来源；合同价；计划开、竣工日期；建筑执照；施工许可证）。
3. 表中证明文件，是指证明已具备开工条件的相关资料。
4. 如建设单位不需签署，可在第三栏中划“/”。
5. 本表必须由项目总监签认。

A-2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：宿州海螺一期4500t/d熟料水泥生产线工程B标区 编号：
致： 宿州海螺水泥有限公司：
马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了宿州海螺一期4500t/d熟料水泥生产线工程B标区-水泥粉磨及输送子项 施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审核意见：
建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A2表填写说明
1. 本表用于承包单位报审施工组织设计（方案）。施工过程中，如经批准的施工组织设计（方案）发生改变，项目监理部要求将变更的方案报送时，也采用此表。
2. 承包单位报审重点部位、关键工序的施工工艺和确保工程质量的措施，以及在采用新材料、新工艺、新技术、新设备时报审相应的施工工艺措施和证明材料，也采用此表。
3. 施工组织设计（方案）应作为附本一起报审，并且必须符合相关要求。
4. 审查结论可有同意，修改后再报或不同意等选择。
5. 如建设单位不需签署，可在相应第四栏中划“/”。
6. 本表必须由项目总监签认。

A-3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致：
马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）
具有承担下列工程的的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审核意见：
建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A3表填写说明
1. 本表用于承包单位报审分包单位资格，分包单位的资质、业绩等等材料以附件形式必须一起报审。
2. 不同的分包单位应分别填本表报审。
3. 审查结论可有建议分包、批准分包或不同意分包等选择。
4. 如建设单位不需签署，应有建设单位的相关书面认可，并在相应的第四栏中划“/”。
5. 本表必须由项目总监签认。

A-4
工程报验申请表
工程名称： 编号：
致：马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工作工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、隐、预检自检记录；
2、分项、分部工程质量评定表；
3、相关质量保证资料。

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理审查意见：

项目监理部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A4表填写说明
1. 本表用于承包单位的工程质量检查、验收申请。
2. 用于隐蔽工程的检查和验收时，当承包单位完成自检后，应填报此表，提请监理人员确认，并附有相关的工序和部位的质量检查资料。
3. 用于检验批、分项、分部工程质量检验评定报审时，应附有符合质量检验评定标准要求的资料以及有关规范规定用表。
4. 表头应填写报验的工作名称。
5. 表中所列附件项目，仅作参考，可根据实际情况进行增、删。
6. 对检验批和分项工程以及隐蔽工程报验，由专业监理工程师签认即可，对分部工程报验，必须由总监理工程师签认。此时应相应用“/”划除掉“总”或“专业”。

A-5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致：
马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方已完成了

工作。
按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
（小写： 元），
现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量清单；
2、价款计算方法。

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
本表至少建设、监理、承包单位各一份。

A5表填写说明
1. 本表用于承包单位工程款申请。
2. 表中附件是指和付款申请有关的资料，如已完合格工程的工程量清单、价款计算、其它有关证明资料，附件项目应根据实际填写，对表中所列二项可增、删。
3. 所有附件应随本表一起申报。
4. 项目监理部审核后，须另签发“工程款支付证书”，与本表相对应。

A-6
监理工程师通知回复单
工程名称 编号：
致：马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理复查意见：

项目监理部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
抄送：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A6表填写说明：
1. 本表用于承包单位对监理工程师通知所作指令的执行情况的复查申请。
2. 表中所编号应与所执行的监理工程师通知的编号相对应。
3. 表中详细内容所说明的情况，应与监理工程师通知所指令的内容相对应。
4. 监理复查意见，应针对所作指令及承包单位执行情况予以具体说明，如对承包单位的执行结果有不同意见，必须明确指示，承包单位在复执行以后，须再次报监理工程师通知回复单，直至监理同意为止。
5. 一般事项，可由专业监理工程师签认，对于重大事项（如涉及到工程延期、费用索赔、重大质量隐患及质量事故等）须由总监理工程师签认，此时，应相应用“/”划除掉“总”或“专业”。

A-7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致：
马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
1、工程延期的依据及工期计算：

合同竣工日期： 年 月 日；
申请延长竣工日期： 年 月 日
2、证明材料：

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A7表填写说明
1. 本表用于承包单位的工程延期申请。
2. 证明材料须以附件形式一起申报。
3. 本表须与B4表相对应，监理审批另行签发“工程临时延期审批表”。最终决定另见B5表“工程最终延期审批表”。

A-8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致：
马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
根据施工合同条款 条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写）
，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
本表至少建设、监理、承包单位各一份。

A8表填写说明
1. 本表用于承包单位的费用索赔申请。
2. 相关证明材料须与此表一起申报。
3. 本表与B6表须相互对应，监理审批另行签发“费用索赔审批表”。

A-9
工程材料报审表
工程名称：宿州海螺水泥有限公司一期熟料水泥生产线工程 编号：
致：马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方于 2012 年4月28日进场的工程材料如下（见附件）。现将有关质量证明文件及自检结果报上，这些材料拟用于下述部位：
现场钢结构加工、制作

请予以审核。
附件：1、材料清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理审查意见：
经检查，上述工程材料符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A9表填写说明
1. 本表用于承包单位的工程材料报验。
2. 材料清单中，应详细列明材料名称、产地、规格、型号、数量等内容。
3. 质量证明文件包括材料出厂合格证、出厂检测报告等等。
4. 自检结果须包含材料复试、复测报告，如是见证取样和送检的应予以说明。
5. 在监理审查意见栏中，应保留“符合/不符合”“准许/不准许”“同意/不同意”中的结论部分，划去非结论部分，且前后须保持一致性。
6. 应对承包单位标明的见证取样和送检情况，表明监理意见。
7. 如曾采取平行检验方式抽检，须在监理审查意见栏中予以说明，并表述平行检验结果，有关检验报告须附录在后。
8. 如验收不合格，除了在本表中签认相应的监理意见外，须另签发“监理工程师通知单”，书面通知承包单位限期将不合格的工程材料撤出现场。

A-10
工程竣工初验申请单
工程名称： 编号：
致：马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理审查意见：
经初步验收，该工程
1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2. 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3. 符合/不符合设计文件要求；
4. 符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A10表填写说明
1. 本表用于承包单位在工程完工并自评合格后的工程竣工预验收报验。工程竣工预验收由项目总监组织。
2. 表中附件是指所有可用于证明工程已按合同约定完成并符合竣工验收要求的资料，须随本表同时提交。
3. 监理审查意见栏中，对“符合/不符合”“合格/不合格”“可以/不可以”等选择性字眼，应保留结论部分，划去非结论部分，且前后须保持一致。
4. 本表必须由项目总监签认。
5. 工程竣工预验收合格，并对本表签认肯定性结论意见后，承包单位应另行申报《工程竣工报告》交监理单位签认，项目监理部同时提出《工程质量评估报告》，最后一起统一由承包单位提交建设单位申请进行工程竣工验收。

A-11
工程复工报审表
工程名称： 编号：
致：
马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方承担的因故暂停施工的 工程，其停工因素已经消除，具备了复工条件，特此申请恢复施工，请核查并签发复工指令。
附：1、有关证明文件；
2、已消除的停工因素；
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理审查意见：

结论：□具备复工条件，同意于 年 月 日 时起恢复施工。
□不具备复工条件。
□满足上述意见中所提出的条件后再报。
项目监理部（章）：
总监理工程师
日 期：
建设单位审查意见：
建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A11表填写说明
1. 本表用于因名种原因工程暂停后，承包单位准备恢复施工时的工程复工申请。
2. 表中证明文件，是指证明已具备复工条件的相关资料。
3. 在监理审查意见栏中，对结论部分，应只保留一个结论意见条目，同时划去另外两个非结论意见。
4. 本报必须由总监签认。
5. 如建设单位不需签署，可在第三栏中划“/”。
6. 本表必须与B2表《工程暂停令》相对应。

A-12
施工测量成果报验申请表
工程名称：宿州海螺一期4500t/d熟料水泥生产线工程 编号：
致：马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我单位已完成了 熟料散装及输送工程19.000m平面施工测量放线工作，现报上该工作的报验申请表，请予以审查和验收。
附件：测量及放样成果等资料
工程或部位名称
放样内容
简要说明
熟料散装23.6m平面
轴线放样

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理审查意见：

项目监理部（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A12表填写说明
1. 本表用于承包单位的施工测量放样报验申请，也可用于施工准备阶段的施工测量成果报验申请。
2. 测量放样成果资料应随本表一同上报。

A-13
工程构配件报审表
工程名称： 编号：
致：马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方于 年 月 日进场的有关工程构配件如下（见附件）。现将相关质量证明文件及自检结果报上，这些构配件拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1、构配件清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理审查意见：
经检查，上述构配件符合/不符合设计文件、施工合同和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A13表填写说明
1. 本表用于承包单位的工程构配件报验。
2. 构配件清单中，应详细列明构配件名称、产地、规格、型号、数量等内容。

3. 质量证明文件包括构配件出厂合格证、检验报告等。
4. 自检结果须包含构配件复检报告，如是见证取样和送检的，应予以说明。
5. 在监理审查意见栏中，应保留“符合/不符合”、“准许/不准许”、“同意/不同意”中的结论部分，划去非结论部分，且前后须保持一致性。
6. 应对承包单位标明的见证取样和送检情况，表明监理意见。
7. 如曾采取平行检验方式抽检，须在监理审查意见栏中予以说明，并表述平行检验结果，有关检验报告须附录在后。
8. 如验收不合格，除了在本表中签认相应的监理意见外，须另签发“监理工程师通知单”，书面通知承包单位限期将不合格的工程构配件撤出现场。

A-14
工程设备报审表
工程名称： 编号：
致：马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
我方于 年 月 日进场的工程设备如下（见附件）。现将设备的质量证明文件及自检结果报上，这些设备将用于下述部位。

请予以查验。
附件：1、工程设备清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理审查意见：
经检查，上述设备符合/不符合设计文件、施工合同和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式叁份，建设、监理、承包单位各一份。

A14表填写说明
1. 本表用于承包单位的工程设备报验。
2. 其余有关要求，参见A13表填写说明。

A-15
工程联系单
工程名称： 编号：
致：
事由：
内容：

项目监理部机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
有关单位意见：

抄送：
本表至少各相关单位各一份。
A15表填写说明
1. 本表由承包单位填写。对没有专用表格而根据合同规定，必须向有关单位提出的有关工程方向的建议、请示、报批等等需联系的施工事项，均可采用本表。
2. 有关附件须与本表一起提交。
3. 本表一般先提交监理审核。

A-16
工程变更单
工程名称： 编号：
致：

马鞍山迈世纪工程咨询有限公司
由于 原因，兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
项目监理部意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
设计单位意见：

设计单位（章）：
设计单位代表：
日 期：
建设单位意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式肆份，建设、设计、监理、承包单位各一份。

A16表填写说明
1. 本表由承包单位填写，由承包单位提出的涉及工程变更的事项，均采用此表请示。
2. 由项目监理部提出的工程变更，可采用B7表《工作联系单》。
3. 由建设单位提出的工程变更，可采用B7表《工作联系单》提出，也可间接采用本表。
4. 由设计单位提出的工程变更，须另由设计单位提交《设计变更单》。
5. 表中附件须随本表同时提交，其内容应包括：工程变更的详细内容，变更的依据，对工程造价及工期的影响程度，对工程项目功能、安全的影响分析及必要的图示。