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病例分享内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区人民医院李文妍李文妍李文妍李文妍目录12345病史简介入院检查入院诊断病情进展转 归男男性，性，51岁，身高岁，身高175cm，体重，体重80kg；因因无明显诱因腹痛、腹胀、发热无明显诱因腹痛、腹胀、发热10天至当地医院检查，天至当地医院检查，CRP 47mg/L，白细胞白细胞18.69109/L；超声示；超声示肝脏实质弥肝脏实质弥漫性损伤、脾大、腹水；漫性损伤、脾大、腹水；16层层CT平扫示大网膜污垢状改变，平扫示大网膜污垢状改变，考虑腹膜炎。入我院消化内科治疗，予以考虑腹膜炎。入我院消化内科治疗，予以抗感染抗感染、保肝及对、保肝及对症治疗，置腹腔引流管引流腹水。症治疗，置腹腔引流管引流腹水。治疗治疗六天后六天后因发热、腹胀等无明显好转，转入因发热、腹胀等无明显好转，转入ICU行进一步行进一步治疗。患者较烦躁，鼻塞吸氧，仍发热（治疗。患者较烦躁，鼻塞吸氧，仍发热（38），血压偏低），血压偏低（76/56）。病史简介既既往往用用药药复方二氯醋酸二异丙胺针复方二氯醋酸二异丙胺针160mg qd ivgtt 还原型谷胱甘肽针还原型谷胱甘肽针2.4g qd ivgtt 兰索拉唑针兰索拉唑针 30mg qd ivgtt 美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦 2.5g q12h ivgtt 奥硝唑针奥硝唑针 0.5g qd ivgtt 左氧氟沙星针左氧氟沙星针 0.6g qd ivgtt 主要主要检查微生物培养微生物培养感染指标感染指标肝肾功能肝肾功能体温：体温：38.6WBC：21.8109/L；中性粒细胞中性粒细胞%：96.7%CRP：53.22mg/L PCT：31.37ng/ml 超敏超敏CRP：84.01mg/L血培养无细菌生长；腹血培养无细菌生长；腹腔引流液培养两次均为腔引流液培养两次均为大肠埃希菌阳性，大肠埃希菌阳性，ESBL阳性阳性；药敏结果示哌拉；药敏结果示哌拉西林他唑巴坦、头孢替西林他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培坦、厄他培南、亚胺培南敏感；南敏感；谷丙转氨酶谷丙转氨酶237U/L；谷草转氨酶谷草转氨酶308U/L；谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶216.3U/L；碱性磷酸酶碱性磷酸酶100.2U/L；肌酐：肌酐：128umol/L入科检查入院诊断 123休克：感染性休克：感染性休克：感染性休克：感染性弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎腹腔积液腹腔积液腹腔积液腹腔积液抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗休克治疗抗休克治疗抗休克治疗抗休克治疗保肝治疗保肝治疗保肝治疗保肝治疗其他辅助治疗其他辅助治疗其他辅助治疗其他辅助治疗比阿培南比阿培南 0.6g q6h ivgtt替考拉宁替考拉宁 0.3g q12h ivgtt依替米星依替米星 0.1g q12h ivgtt复方甘草酸苷复方甘草酸苷 160mg qd ivgtt还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 2.4g qd ivgtt乌司他丁乌司他丁 20iu q8h iv血血 必必 净净 100ml q12h ivgtt 氨溴索氨溴索 60mg q12h ivgtt 奥美拉唑奥美拉唑 40mg q12h iv 磷酸肌酸磷酸肌酸 2g qd ivgtt初始初始方案方案初始方案初始方案初始抗感染方案初始抗感染方案初始抗感染方案初始抗感染方案是否适宜呢？是否适宜呢？是否适宜呢？是否适宜呢？0202重症的腹腔感染推重症的腹腔感染推荐碳青霉烯类药物荐碳青霉烯类药物0101轻至中度腹腔感染，轻至中度腹腔感染，可使用哌拉西林可使用哌拉西林/他唑他唑巴坦或阿米卡星加甲巴坦或阿米卡星加甲硝唑联合治疗硝唑联合治疗0303在每日相同剂量在每日相同剂量情况下，增加给情况下，增加给药次数或延长静药次数或延长静脉滴注时间脉滴注时间0404注意抗生素的替注意抗生素的替换使用换使用指南推荐20132013年年年年ESBLsESBLs应对策略：中国专家共识应对策略：中国专家共识应对策略：中国专家共识应对策略：中国专家共识表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌金葡菌金葡菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌屎肠球菌屎肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌7.1%7.3%7.6%23%6.8%Mohnarin 2008Mohnarin 2008年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测 75%MRSA、MRCNS 金葡菌金葡菌表皮葡萄球菌等表皮葡萄球菌等入科第四天体温体温39.5，心率，心率130次次/分，血压分，血压129/68mmHg，血，血氧饱和度氧饱和度96%，呼，呼吸频率吸频率25次次/分，分，休克症状好转休克症状好转第一次第一次方案调整方案调整腹腔引流液培养腹腔引流液培养仍为大肠埃希菌，仍为大肠埃希菌，ESBLs阳性，药阳性，药敏结果对碳青霉敏结果对碳青霉烯类及哌拉西林烯类及哌拉西林他唑巴坦敏感他唑巴坦敏感ESR 4.2mm/h CRP 43.6mg/L依替米星依替米星依替米星依替米星 奥硝唑奥硝唑奥硝唑奥硝唑入科第六天体温体温38.3心率心率138次次/分，血压分，血压121/72mmHg，血，血氧饱和度氧饱和度94%，呼，呼吸频率吸频率43次次/分分，精精神烦躁神烦躁结明三项及结明三项及T-SPOT阴性，腹水染色未阴性，腹水染色未发现抗酸杆菌，抗发现抗酸杆菌，抗核抗体阴性核抗体阴性 空肠穿孔，切除坏空肠穿孔，切除坏死小肠死小肠4cm，术中，术中诊断：诊断：1、肠穿孔、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感弥漫性腹膜炎、感染性休克染性休克症状体征症状体征症状体征症状体征第二次方案第二次方案调整整加用伏立康加用伏立康唑0.2g q12h ivgtt经验性抗真菌治性抗真菌治疗检查结检查结果果果果剖腹探剖腹探剖腹探剖腹探查查指南推荐危险因素危险因素主要临床特征主要临床特征微生物检查微生物检查次要临床特征次要临床特征真菌真菌拟诊拟诊引流管、营养不良引流管、营养不良影像学指征不明显影像学指征不明显 G试验送检，等待结果试验送检，等待结果 腹腔弥散性感染，精神烦躁腹腔弥散性感染，精神烦躁重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 Course Of Disease入科第七天入科第七天入科第九天入科第九天患者体温回落明显，至患者体温回落明显，至37.3真菌葡聚糖真菌葡聚糖 145.5pg/ml心率较快、血压正常心率较快、血压正常呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸，氧饱和度，氧饱和度99%患者体温患者体温36.6心率、血压平稳心率、血压平稳生命体征平稳、症状好转生命体征平稳、症状好转症状体症状体征好转征好转检查结果检查结果第三次第三次方案调整方案调整症状体征症状体征体温体温37.3 心率心率71次次/分分 血压血压134/80mmHg血血氧饱和度氧饱和度100%呼吸频率呼吸频率17次次/分分 真菌葡聚糖真菌葡聚糖79.1pg/mlWBC：10.7109/L N%：97.5%痰培养两次检出痰培养两次检出鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，菌落数菌落数105cfu/ml药敏结果示米诺环药敏结果示米诺环素、多粘菌素素、多粘菌素B敏感敏感停用：替考拉宁停用：替考拉宁加用：米诺环素加用：米诺环素 0.1g qd ivgtt 入科第十天AB定植or感染危险危险因素因素症状症状体征体征培养培养结果结果使用抗生素使用抗生素机械通气机械通气体温升高体温升高WBC及及N%偏高偏高痰培养检出两次痰培养检出两次菌落数菌落数105cfu/ml感感 染染检出检出时间时间与临床症状改与临床症状改变时间吻合变时间吻合指南推荐头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 多粘菌素多粘菌素B 米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素（或多西环素）（或多西环素）多黏菌素多黏菌素E氨基糖苷类氨基糖苷类碳青霉烯类碳青霉烯类 含舒巴坦复合制剂含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）（或舒巴坦）碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 含舒巴坦的复合制含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）剂（或舒巴坦）碳青霉烯类碳青霉烯类多黏菌素多黏菌素E喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 XDRAB治疗两药联合方案治疗两药联合方案中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 米诺环素米诺环素含舒巴坦的复合制含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）剂（或舒巴坦）碳青霉烯类碳青霉烯类多黏菌素多黏菌素E喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 入科第十五天症状症状体征体征炎症炎症指标指标微生物微生物培养培养转转 归归入科入科当天当天腹痛、发热、腹痛、发热、腹胀、心率快、腹胀、心率快、血压低血压低WBC 21.8109/LN%：96.7%CRP：53.22mg/L PCT：31.37ng/ml HsCRP84.01mg/L腹腔引流液：腹腔引流液：大肠埃希菌大肠埃希菌休克体征休克体征病情危重病情危重入科入科第第15天天生命体征平稳生命体征平稳WBC 9.3109/LN%：72.7%G试验试验50pg/mlPCT：1.41ng/ml未再检出未再检出好转出院好转出院当地治疗当地治疗比阿培南比阿培南依替米星依替米星替考拉宁替考拉宁奥硝唑奥硝唑伏立康唑伏立康唑米诺环素米诺环素84.3%抗感染用药一览表抗感染用药一览表入科入科入科入科当天当天当天当天入科入科入科入科第四天第四天第四天第四天入科入科入科入科第六天第六天第六天第六天入科入科入科入科第七天第七天第七天第七天入科入科入科入科第十天第十天第十天第十天入科入科入科入科第第第第1515天天天天手术手术大肠大肠埃希菌埃希菌鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌呼吸机呼吸机38.638.639.539.538.338.337.337.336.536.536.536.5THANKS谢 谢观观看