艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨ppt课件.ppt

闵海燕，闵海燕，1994年毕业于昆明医学院。副主年毕业于昆明医学院。副主任医师。现任中国中西医结合专业委员会任医师。现任中国中西医结合专业委员会血液学分会全国青年委员、中华医学会云血液学分会全国青年委员、中华医学会云南省血液学分会委员、抗癌协会云南省血南省血液学分会委员、抗癌协会云南省血液肿瘤分会委员、云南省女医师协会血液液肿瘤分会委员、云南省女医师协会血液分会常委、云南省医院协会血液内科管理分会常委、云南省医院协会血液内科管理专业委员会委员。专业委员会委员。近年来关注艾滋病相关淋巴瘤的诊治，积近年来关注艾滋病相关淋巴瘤的诊治，积累了丰富的临床经验。累了丰富的临床经验。艾滋病合并恶性淋巴瘤的艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨诊疗探讨云南省传染病专科医院云南省传染病专科医院云南省艾滋病关爱中心云南省艾滋病关爱中心闵海燕闵海燕201608昆明典型病例典型病例l男性，61岁，因“咳嗽5月，胸痛1月，确诊淋巴瘤5天”于2016年5月31日入院。l2015年12月18日因咳嗽就诊时发现抗HIV+l当时CD4+100cells/uLl当地医院结合患者临床表现及当时影像学资料考虑“肺结核”，予HRZE方案抗结核治疗。一般资料一般资料l治疗5个月患者症状仍进行性加重，并出现胸痛，体重下降明显（发病后下降8公斤）。l2016年5月18日在外院进行右下肺组织穿刺活检报告：DLBCL，GCB型，CD20+。l因患者及家属治疗愿望强烈，经主管医生联系后2015年5月31日转入我院。入院时评估情况入院时评估情况l年龄：60岁（2）l分期：期（1）lECOG评分：3分（1）lLDH：1026U/L（2）l2016年6月1日PET-CT报告：右侧胸膜、右肺、纵膈、胃壁、右肾等多器官侵犯。（1）相关实验室检查资料l骨髓细胞学检查：发现1%分类不明细胞。l骨髓染色体核型分析正常。l乙、丙肝、梅毒检测无异常。lEB DNA5000copies/mLlHBV DNA100IU/mLl2微球蛋白7602.0ng/mL诊断诊断lAIDS相关DLBCL(CD20+，GCB型）期B组，IPI 7分，高危组。治疗治疗l2016年6月1日开始抗病毒治疗（CD4+50cells/uL）：TDF+3TC+EFV。l充分告知患者及家属病情及预后，2016年6月2日上化疗。l现已完成4周期治疗。目前CD4+已上升至79cells/uL。早期PET-CT效果评价l第三周期开始前复查PET-CT，右肺病灶范围已缩至2.33.3cm，SUV由27降至4.1。l非洲AIDS合并的肿瘤以卡波西肉瘤为第一位，而目前我们临床上观察到的AIDS合并肿瘤恶性淋巴瘤占首位。询问多家AIDS定点治疗机构大多情况如此。ARL的治疗现状l艾滋病相关肿瘤的诊治因疾病复杂，尤其是艾滋病相关淋巴瘤（Acquired immune deficiency syndrome-Related Lymphoma，ARL）与非HIV感染人群相比发病率高，此类人群存在免疫缺陷背景，再加上恶性淋巴瘤的高度异质性，导致治疗的结果不尽如人意。l恶性淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一。根据中国肿瘤登记年报公布的数据，年至 年，恶性淋巴瘤的发病率约为 万。lHIV感染者发病情况报道不一，与普通人群相比，HIV感染者恶性淋巴瘤的发病率明显升高，比非HIV感染者发生恶性淋巴瘤高20600倍。临床表现临床表现l与非HIV感染者相比较，无特异性。l如前所述，绝大部分患者先出现淋巴瘤症状，在进一步检查过程中发现HIV感染状况。多数患者感羞耻，且对该病治疗前景不乐观，不能积极就医，多种因素作用就医经历曲折，导致治疗延误。临床表现临床表现l淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。l全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。l局部症状取决于不同的原发和受侵部位。l最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。实验室检查实验室检查l血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、微球蛋白、血沉、乙丙肝、外周血 病毒 滴度检测病毒检测，以及骨髓细胞学和骨髓活检等。lCD4+计数必查。l合并乙丙肝感染的还需进行HBV DNA、HCV RNA以及相应的病毒基因分型。病理诊断病理诊断 淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。1、形态学：非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。l2、免疫组化：可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，进行不同病理亚型的鉴别诊断。病理诊断病理诊断l3、荧光原位杂交（）：可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如 淋巴瘤相关的（；）易位、滤泡性淋巴瘤相关的（；）易位以及套细胞淋巴瘤相关的（；）易位等。病理诊断病理诊断l 淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：IgH及TCR基因重排检测，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。l 原位杂交：检测。病理诊断病理诊断l首选切除病变或切取部分病变组织。l如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。病理诊断病理诊断l粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。注：对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。l病变在肝、肾、肺的进行超声或CT引导下粗针穿刺活检，尽可能取2段1厘米以上的组织。胃肠道病变进行内镜取材活检怀疑原发中枢神经系统淋巴瘤的应尽早进行立体怀疑原发中枢神经系统淋巴瘤的应尽早进行立体定位脑组织活检，活检前避免使用激素。定位脑组织活检，活检前避免使用激素。影像学检查影像学检查l、超声，进行淋巴瘤分期。l对经济条件较好的患者在治疗前进行检查，尽可能发现隐藏的病灶。PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用lPET-CT为全身的解剖与功能显像技术通过一次检查可同时发现全身脏器及多个部位的淋巴结及结外病变，甚至骨髓浸润，从而获得更为准确的临床分期。l可以指导临床进行有目的的穿刺活检，提高穿刺的准确性及活检的阳性率。PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用lPET-CT在治疗中的应用：可及时评估治疗效果，根据检查结果制定后续治疗方案，证实为临床缓解期的患者可避免不必要的治疗（过度治疗）。PET-CT在恶性淋巴瘤应用中的不足l一些低度恶性淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）以及一些周围性T细胞淋巴瘤（PTCL）可出现FDG假阴性的表现。需要慎重考虑！我们怎么处理他们的诊疗需求我们怎么处理他们的诊疗需求？l感染科或疾控部门医师：我们能为您提供抗病毒治疗，控制病毒复制，提升您的免疫功能，但无法治疗肿瘤。l血液肿瘤科医师：我们可以为您化疗或放疗，但您的免疫功能缺陷有可能在治疗过程中导致各种感染危及生命。l真的没有解决的办法吗？l患者没有治愈的希望吗？l迄今为止，我们治疗的艾滋病合并恶性淋巴瘤患者例数超过50例，总结临床资料，有如下特点。ARL诊疗特点之一l大多数患者诊治时状况差，81.0%ECOG评分2分，58.6%的患者CD4+计数200cells/uL，显示大部分患者感染HIV已经较长时间，免疫功能已受损，治疗过程中并发情况复杂。l接受化疗后感染发生率30.8%（12/39），13例胃肠道侵犯的1例发生小肠穿孔，3例发生肠梗阻。PCP结核结核ARL诊疗特点之二l94.8%的患者在确诊淋巴瘤同时发现HIV感染，精神上的打击巨大，放弃治疗的比例达32.8%，对两种疾病的治疗前景绝望。羞耻感让很多患者延误治疗。从出现临床症状到接受治疗时间较长，63.8%的患者超过6个月。ARL诊疗特点之三l多为男性青壮年，男女为6.251。l以非何杰金淋巴瘤为主（94.8%），非何杰金淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占四分之三。ARL诊疗特点之三l侵犯部位广，、期占75.9%。治疗治疗包括四方面：l化疗：根据病理分型、分期制定适宜的方案。lAIDS的抗病毒治疗l放疗l自体造血干细胞移植化疗方案的选择化疗方案的选择lDLBCL、B细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：RCHOP、EPOCH（靶向药物的应用很重要）（靶向药物的应用很重要）l伯基特淋巴瘤：伯基特淋巴瘤：RHyper-CAVD与与MA交替、交替、REPOCHlNK/T淋巴瘤：淋巴瘤：P-GND化疗前行中心静脉置管化疗前行中心静脉置管抗病毒治疗的时机抗病毒治疗的时机两种情况：一、化疗与ART同时开始l1、CD4+计数50cells/uL；l2、合并乙肝感染（有效控制乙肝再激活）。二、化疗1-2周期后视情况启动ART。抗病毒治疗的方案抗病毒治疗的方案TDF+3TC+EFV/Lpv/r治疗治疗l原发头颈部病灶、大包块（直径10）、分期、期的患者化疗过程中常规进行4次腰穿三联鞘内注射。l6-8周期化疗结束后对于鼻型NK/T淋巴瘤、大包块、肾脏累及的5位病患进行了局部放疗。目前已随访326个月不等，没有复发情况。治疗治疗l对于初治高危、无骨髓受侵的患者有条件应尽早启动程序，在缓解后巩固2-4周期尽快进行，争取得到长期生存的机会。同时避免多次化疗对骨髓造血及肝肾功能造成损伤，以保证的顺利进行。解救治疗解救治疗l一线治疗失败或难治复发的患者进行解救治疗，可采用 方案、方案、方案、Mo 方案、方案、方案和 方案进行解救治疗。解救治疗解救治疗l解救方案的选择需考虑患者是否适合进行。l对适合 的患者，先用解救方案 利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行l不适合的患者，可进行常规化疗 利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。l合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。治疗过程中的监测治疗过程中的监测l除化疗病人常规监测血常规、肝肾功、心脏功能外，患者抗病毒治疗的疗效监测也必须同时进行。抗病毒治疗疗效的监测抗病毒治疗疗效的监测 l包括三方面：l1、临床表现：既往乏力、腹泻等症状缓解，体重上升。l2、免疫学指标的监测：每周期化疗前检测CD4+细胞计数，避免在化疗后骨髓抑制期检测CD4+，此时的CD4+水平不能准确反映患者的免疫功能状况。抗病毒治疗疗效的监测抗病毒治疗疗效的监测l3、病毒学指标：HIV病毒载量即HIV RNA，HIV RNA在抗病毒治疗启动后每6个月检测一次，综合评价抗病毒治疗效果。l在整个治疗过程中需要反复强调抗病毒治疗服药的依从性。AIDS相关伯基特淋巴瘤治疗前后（相关伯基特淋巴瘤治疗前后（4周期化疗）周期化疗）治疗结束后的随访治疗结束后的随访l一、淋巴瘤的随访：治疗结束3个月、6个月、1年、2年均进行检查监测肿瘤残存及复发的情况。经济情况不佳的患者选择CT或MRI。l二、AIDS的随访：按CDC要求，每三个月检测血常规、肝肾功、血脂，每六个月进行 CD4+计数、HIV RNA检测。（这些为国家免费检测项目）。疗效结果疗效结果我们目前治疗50余例艾滋病合并的恶性淋巴瘤患者，通过积极规范的治疗，治疗的总有效率达到74.4%。治疗依从性好的完成6-8周期的患者（部分按实际情况进行了局部放疗），目前随访的结果持续缓解率达到了85%以上。感谢各位的聆听！感谢各位的聆听！