血痨护理查房-.ppt

血痨护理查房1病史简介姓名：李XX性别：女年龄：55岁诊断：中医诊断：血痨（气血亏虚）西医诊断：1、急性髓系白血病2、急性胃肠炎2病史简介患因“发现白血病4+月，腹泻10天”门诊以“急性白血病”收住入院。现症：腹泻，约5-6次/天，头晕，四肢乏力，活动后气紧，呼吸时牵扯左季肋区疼痛，精神差、饮食、睡欠佳，小便正常。舌质淡红，苔薄白，脉细3病史简介既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等病史；否认手术、外伤史，曾输血2次；否认食物、药物、过敏史；预防接种不详，系统回顾无特殊。4病史简介个人史：生于XX市，现居于XX。未到过疫区，无有害及放射物接触史，无吸烟饮酒史，无治游史。婚育史：适龄结婚，生育1女，配偶体健。家族史：无家族遗传倾向的疾病。5护理查体生命体征：T：37.4CP：102次/分R：21次/分BP：103/65mmHgSPO2：98%BG：8.0mmol/LVAS评分：1分6护理查体神清，精神差，形体消瘦，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。重度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染皮下结节及出血点，胸廓对称，叩诊过清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及哮鸣音及痰鸣音，叩诊心界不大，心率102次/分，律齐。双下肢轻度水肿，右手无名指溃烂处结痂，无分泌物。7辅助资料血常规示：白细胞0.53x109/L血红蛋白：70g/L红细胞:2.34x109/L8治疗内科一级护理心电监测、指脉氧监测吸氧1.5L/分穴位敷贴：肺腧（宣肺化痰行气）耳穴压丸：心、脾、肾区（镇静催眠）输入B型RH(+)洗涤红细胞4个单位空腹及三餐血糖监测（11.13）消肿活血散热敷左侧胸壁处（11.15）9治疗西药：头孢吡肟钠（抗感染）重组人粒细胞刺激因子（升白细）注射用胸腺五肽（增强抵抗力）中成药：生麦注射液（补肺益气）黄芪注射液（益气养元，扶正祛邪）口服药：贝飞达（调节肠道菌群）10护理诊断1、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧、白细胞代谢增高有关。2、体温过高：与细胞代谢亢进有关。3、有感染的危险：与机体免疫功能低下、腹泻有关。4、有损伤、出血的危险：与血小板减少、白血病细胞浸润有关。5、疼痛：与白血病浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关6、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢、发热增加有关。7、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。8、潜在并发症：与机体抵抗力低下有关。9、知识缺乏10、有跌倒的危险11护理措施1、活动无耐力：1）休息与适度活动：卧床休息减少耗氧量，床上活动肢体提高机体免疫力，留陪伴，防止跌倒。2）给氧：持续低流量吸氧改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）。3）据患者病情给予输血，增加携氧功能。4）定期复查血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。5）监测心率、呼吸、指脉氧等，了解缺氧程度。12护理措施2、体温过高：1）密切监测患者体温变化，指导患者卧床休息，补充水分和热量的消耗，遵医嘱予以温水擦浴和静脉补液等方法，禁止酒精擦浴，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）保持病房空气清新、温湿度适宜，及时更换汗出衣物，注意保暖。3）做好基础护理：口腔护理（金菊口腔护理液Bid），会阴护理（1:20黄连液Bid），肛周护理（紫草油外涂肛周）保持患者清洁舒适。13护理措施3、有感染的危险：1）保持室内空气新鲜，病房内每日通风两次，每次15-30分钟，每日进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。白细胞低于1.0 x109/L时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔离，限制探视人数及次数。2）做好消毒隔离：物品应专用，定期消毒；接触患者前后要洗手，被患者污染的物品应严格消毒。不接触传染病人，不吃生、冷、硬等食物。3）做好口腔护理，每日用生理盐水漱口至少6次，金菊口腔护理液口腔护理Bid，有肛周疾病患者每日用1：:5000高锰酸钾溶液坐浴。1）祛除病因：如饮食不当，则应停用；如感染，则用控制感染的药物。2）观察并记录大便的次数，性状，量，并及时送检。3）遵医嘱用药：蒙脱石散（思密达）等。4）做好消毒隔离：与其他小儿分室治疗，物品应专用，接触患儿前后要洗手，被其污染的物品应严格消毒。14护理措施4、有损伤、出血的危险：1）增加卧床休息的时间2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软3）排便时勿过于用力4）剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40C为宜及勿用力擦洗，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状15护理措施5、疼痛：1）遵医嘱使用消肿活血散热敷左侧胸壁处，及时评价止痛效果并观察药物出现的副作用，并及时与医生联系。2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。3）指导病人采用放松技术，如深呼吸、听音乐、全身肌肉放松等。4）密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。16护理措施6、营养失调：1）去除诱因，腹泻期间停止对胃有影响的药物和食物，鼓励多饮水（以糖盐水最佳）补充丢失的水分，不要饮含糖多的饮料，以免产酸加重腹胀。2）腹泻严重者，及时补液，遵医嘱服药，准确记录患者的出入量，保持患者水、电解质平衡。3）腹泻好转后给予高蛋白、高维生素、易消化、少渣软食，避免刺激性和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。合理安排饮食时间，少量多餐，加强营养，改善全身状况。4）观察并记录大便的次数，性状，量，并及时送检。5）遵医嘱予以输血，以减轻贫血，严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。17护理措施7、预感性悲哀：1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受，加强患者的心理护理2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理3）向患者介绍治愈的典型病例4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心5）安全护理：留陪伴一人，协助日常生活护理，嘱家属多关心与安慰病人18护理措施8、潜在并发症：1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药。3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物。19护理措施9、知识缺乏：1）向病人介绍有关血液疾病的医学术语和相关医学知识，介绍新的治疗方法，相信科学，避免胡投医乱用药。2）避免疾病的诱发原因，如不用氨基比林、去痛片等药物；不接触放射线、苯类制品等。3）讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防，给病人提供书面的健康宣教、让病人逐渐熟悉。20护理措施10、有跌倒的危险：1）告知病人及家属患者有跌倒坠床风险留陪伴一人，协助日常生活护理，避免跌倒发生。2）病人穿着大小合适的衣裤及平稳、防滑、厚底且大小适宜的鞋子；提醒家属需要24小时陪伴，若需离开与责任或值班护士联系。3）在病人床头卡处有“防跌倒、防坠床”床头警示标识；病人随身佩戴“小心跌倒”警示牌。21健康教育1、指导患者卧床休息，白血病患者免疫力低下，应注意保护隔离，病室空气清新，定期进行消毒。少到公共场所，避免剧烈活动。病人在化疗期间或化疗后应减少或避免探视，不到公共场所活动。按时服药，定时复查血常规。2、地面要清洁消毒，室内紫外线照射消毒，保持室内空气新鲜。3、每日用淡盐水、呋喃西林含嗽液漱口，加强口腔清洁，勤漱口，提倡用软毛刷刷牙，以防止口腔感染。保持大小便通畅，注意肛门周围的清洁，大便后可用高锰酸钾溶液坐浴。学会观察感染的早期表现：如牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛感、皮肤红肿、肛周脓肿的出现。22健康教育4、饮食搭配要合理、卫生，供给营养均衡，易消化饮食，饮食不宜太热，太硬，以免引起出血。注意饮食的色、香、味，鼓励多进食。可摄入蛋白质及维生素含量高的食物，多吃新鲜水果，忌烟酒。5、生活起居要规律，慎避寒暑，劳逸结合，调情志，忌郁怒，保持心情舒畅，使机体处于良好的状态。正气存内，邪不可干。另外在工作中接触电离辐射及有毒化学物质（苯类及其衍生物）的工作人员，应加强防护措施，定期进行身体检查。禁止服用对骨髓细胞有损害的药物如氯霉素等。23谢谢！24