中医内科学-3胁痛.ppt

胁 痛1.一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现的病证。2.理解定义1.1.部位：部位：胁胁痛痛为为自自觉觉症状，非客症状，非客观观体征，病人可能体征，病人可能与胃脘痛，胸痹等与胃脘痛，胸痹等证证混淆。医生更要注意混淆。医生更要注意鉴别鉴别。2.2.主述和伴随症：注意二者的关系，病人首先描述主述和伴随症：注意二者的关系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要症状。的并不一定是疾病的主要症状。3.3.胁胁痛往往痛往往为为某一疾病的某一疾病的临临床表床表现现之一，之一，单纯单纯以以胁胁痛而就痛而就诊诊的不多。的不多。3.内经灵枢五邪：邪在肝，则两胁中痛。素问脏气法时论篇：肝病者，两胁下痛引少腹。灵枢胀论：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。素问刺热论篇：肝热病者 胁满痛，手足燥，不得安卧。4.伤寒论“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕。”提出用小柴胡汤和解少阳治疗外感胁痛。5.金匮要略“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”“留饮者，胁下痛引缺盆。”提出水饮停留于胁肋部引起胁痛的 病因病机。6.医学入门 提出用小柴胡汤加芎、归、白芍、苍术、青皮、龙胆草治疗肝气实的胁痛。7.景岳全书 将将胁胁痛分痛分为为外感、内外感、内伤伤两大两大类类，提出以内，提出以内伤为伤为主。主。病因方面，病因方面，认为认为有郁有郁结伤结伤肝，肝火内郁，痰肝，肝火内郁，痰饮饮停停伏，外伏，外伤伤血瘀及肝血瘀及肝肾亏肾亏虚等。虚等。发发病病脏脏腑，腑，认为认为“胁胁痛之病，本属肝胆二痛之病，本属肝胆二经经，以二以二经经之脉皆循之脉皆循胁胁肋故也。肋故也。”8.证治汇补胁痛 “暴怒伤肝，悲哀气结。”提出七情内伤可以致病。9.临证指南医案对胁痛之属于久痛入络者，善用辛香通络，甘缓理虚，辛泄宣瘀等法，立方选药，对后世医家颇有影响。10.范 围11.肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫 病，肝内结石，肝脓肿，肝肿瘤。胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔 虫症。其他：肋间神经痛，不典型的慢性胰腺 炎。12.病因病机13.病因病因七情所伤：忧郁、暴怒。外伤闪挫：负重、跌扑、闪挫。外感湿热：饮食不节：肥甘、嗜酒、饥饱不节。久病劳伤：久病、久劳、房欲过度。14.病机病机七情损伤，肝气郁结外伤闪挫，气滞血瘀外感湿热，蕴结肝胆醇酒肥甘，肝胆湿热因因实致痛致痛15.病机病机湿热日久，耗伤肝阴 因虚致痛久病久劳，阴血亏损16.辨证论治17.一辨一辨证证要点要点一辨外感胁痛和内伤胁痛 外感 内伤起病急 起病慢多伴表证 多无表证有发热恶寒 无发热恶寒恶心呕吐等 无恶心呕吐湿热所致 气滞血瘀所致18.二辨胁痛性质气滞：时痛时止，走窜不定。湿热：重着疼痛，痛有定处，持续性痛，间歇加重。阴虚：隐痛绵绵，疲劳加重，按之反舒。血瘀：刺痛为主，痛有定处，入夜更甚。19.三辨脏腑虚实实证 虚证起病急，病程短 起病慢，病程长气滞、血瘀、湿热 阴血亏虚胀痛、刺痛 隐痛20.四辅助检查肝肝脏脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝内病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝内 结结石，肝石，肝脓肿脓肿，肝，肝肿肿瘤。瘤。胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。其他：其他：肋肋间间神神经经痛，不典型的慢性胰腺炎。痛，不典型的慢性胰腺炎。B超、CT、肝功能、肝炎病毒指标、血常规、C反应蛋白、肿瘤指标21.二二类证鉴别类证鉴别胃脘痛 胁痛 中中间间，心，心窝窝部部 两两侧侧，胁胁肋部肋部嗳嗳气、泛酸、嘈气、泛酸、嘈杂杂 口苦、胸口苦、胸闷闷、太息、太息22.腹痛 胁痛胃胃脘脘部部以以下下 一一侧侧或或两两侧侧胁胁肋肋部部耻耻骨骨毛毛际际以以上上范范围围广广而而分分散散 范范围围较较小小23.三治三治疗疗原原则则实证以祛邪流通为要酌情采用理气、活血、清热、利湿等。虚症以柔肝扶正为要滋阴、养血不忘疏肝理气24.四四分分型型论论治治25.肝气郁结主证：胸胁胀痛，走窜不定，与情志有关。伴随证：胸闷不舒，喜太息，脘腹胀满，纳少嗳气。苔脉：苔薄脉弦。治法：疏肝解郁。方药：柴胡疏肝散。加减：气郁化火，加金铃子散、左金丸。脾失健运，加四君子或痛泻要方。26.瘀血停着主证：胁痛如刺，固定不移，入夜尤甚，痛处拒按。伴随证：面色黧黑，胁下癥块。苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。治法：活血化瘀。方药：膈下逐瘀汤。加减：瘀血较重，用复元活血汤。胁下癥块，加三棱、莪术、地鳖虫。27.肝胆湿热主主证证：胁胁痛痛剧剧烈，烈，胀胀痛痛为为主，主，伴随伴随证证：口干口苦，：口干口苦，纳纳呆呕呆呕恶恶，胸，胸闷闷腹腹胀胀，或目黄身黄，小便黄，大便秘或目黄身黄，小便黄，大便秘结结或溏泄。或溏泄。苔脉：苔黄苔脉：苔黄腻腻，脉弦滑数。，脉弦滑数。治法：清治法：清热热利湿。利湿。方方药药：龙龙胆泻肝胆泻肝汤汤，蒿芩清胆，蒿芩清胆汤汤。加减：胆蛔加减：胆蛔证证，选乌选乌梅丸；梅丸；结结石，加三金三石；石，加三金三石；腑腑闭闭，加大承气，加大承气汤汤。28.肝阴不足主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦。苔脉：舌红苔少，脉细数。治法：养阴柔肝。方药：一贯煎。加减：29.病案徐徐，女，女，6565岁岁。1995.61995.6两两侧胁侧胁肋部疼痛肋部疼痛6 6月，加月，加剧剧2 2周。周。6 6月来，两月来，两侧胁侧胁肋部肋部隐隐隐隐作痛，作痛，时轻时时轻时重，部位不定，曾去重，部位不定，曾去伤伤科就医，科就医，诊为诊为骨骨质质疏松症，服疏松症，服药药後无明後无明显显改善。近改善。近2 2周来周来疼痛加疼痛加剧剧，痛甚，痛甚时难时难以入眠，痛以入眠，痛处处固定，日固定，日轻轻夜重。夜重。PE:PE:神清，体胖，神清，体胖，贫贫血貌，腹血貌，腹软软无无压压痛，两痛，两侧胁侧胁肋部之肋骨肋部之肋骨压压痛明痛明显显，翻身，翻身时时有痛苦表情，行走尚可。有痛苦表情，行走尚可。实验实验室室检查检查：血：血RBC2.9,Hb5.1,IgG64g/L,RBC2.9,Hb5.1,IgG64g/L,血血Cr350,Cr350,头颅头颅及及骨盆骨盆摄摄片示多片示多处处骨骨组织组织空洞缺空洞缺损损，骨穿，骨穿报报告示告示浆细浆细胞大量增胞大量增生，最生，最终诊为终诊为多多发发性骨髓瘤。性骨髓瘤。30.治疗注意1.1.遇有主述遇有主述为胁为胁痛之病人，痛之病人，须须仔仔细检查细检查，以明确，以明确诊诊断。断。2.2.胁胁痛之肝气郁痛之肝气郁结结型，注意排除情志因素，以期治病求型，注意排除情志因素，以期治病求本。本。3.3.瘀血型瘀血型胁胁痛如癥痛如癥块块明明显显，应应参参积积聚治聚治疗疗。如无癥。如无癥块块者，者，应应提高警惕，作必要的提高警惕，作必要的检查检查，以避免漏，以避免漏诊诊。4.4.湿湿热热型型胁胁痛如因痛如因结结石所引起，石所引起，须须根据根据结结石的情况，病石的情况，病人体人体质综质综合考合考虑虑，制定合理全面的治，制定合理全面的治疗疗方案。方案。5.5.阴虚型阴虚型胁胁痛，注意痛，注意检查检查肝功慢性指肝功慢性指标标。6.6.治治胁胁痛多伴用理气痛多伴用理气药药，但需避免辛燥之品。，但需避免辛燥之品。31.预预防防护护理理1.1.起居有节，生活规律。2.2.劳逸结合，避免过度劳累，工作、家务、锻炼皆应根据病情，量力而行，过度劳累紧张和过度闲逸皆不可取。3.3.情绪稳定，心态平和。不可操之过急、或漠然置之、或自暴自弃。遵循疾病的客观规律。32.33.